Терапія ожиріння Лише перешкоди замість допомоги людям з ожирінням
Ленцен-Шульте, Мартіна
Консервативна терапія повинна бути вичерпана перед баріатричною операцією. Хороші програми для цього, проте, не є широко доступними або за них не отримують належної оплати. Це створює замкнене коло, яке дедалі більше клінік розриває: вони працюють без обіцяних витрат - із шаленим успіхом.
Нова настанова S3 щодо баріатричної хірургії була опублікована на початку лютого (1). Він визначає, коли показана баріатрична метаболічна процедура. Медична служба Національної асоціації фондів медичного страхування (MDS) попередньо переглянула свої рекомендації щодо оцінки заявок на хірургію ожиріння (2). Він регулює, коли витрати оплачуються за рахунок обов'язкового медичного страхування. У баріатричній хірургії стало усталеною практикою, що пацієнти попередньо отримують зобов'язання щодо витрат.
Відповідно до керівних принципів MDS, медичні страховики повинні затверджувати операцію лише в крайньому випадку та зобов’язувати зобов’язання підпорядковуватись широким умовам. Якщо вони не виконуються, припущення витрат не буде затверджено - і без цього жодна операція. Такий підхід дедалі частіше трактується не лише в Німеччині, а й на міжнародному рівні як тактика зволікання та відмови - практика, юридичний сенс якої також ставиться під сумнів і дедалі більше втрачає позиції (3, 4).
Хто виконує те, чого не існує?
Оскільки керівні принципи MDS ставлять умову, якої не існує в багатьох місцях. Перспективна консервативна терапія ожиріння часто не повністю або частково оплачується для постраждалих і не завжди доступна на розумній відстані.
Але саме це вимагає, щоб пацієнт спочатку спробував усе, щоб схуднути за допомогою нехірургічної терапії. Керівні принципи MDS також бажають, щоб мультимодальна, консервативна програма для схуднення, яка складається з компонентів харчування, фізичних вправ та психотерапії, була б оптимальною. Для цього Федеральна асоціація німецьких дієтологів (BDEM) розробила програму Doc Weight разом із Асоціацією дієтологів VDD, спортивними вченими та психологами (www.docweight.de).
На даний момент це єдина визнана мультимодальна програма для амбулаторних обставин із сильним ожирінням. Doc Weight спеціально розроблений для міждисциплінарних команд у практиці дієтології, оскільки фахівець з дієтології працює поряд із лікарем у оточенні мережі психологів та терапевтів руху.
Однак мультимодальна програма Doc Weight не пропонується ні в масштабах країни, ні за неї не скрізь платять. Він поширюється на 1 рік, коштує 1705 євро і визнаний у країні Techniker Krankenkasse, але Barmer лише відшкодовує частину суми (685 євро), AOK у Баварії та Баден-Вюртемберзі нічого. Однак AOK вирішують це абсолютно по-різному залежно від країни. Наприклад, AOK Hessen та AOK Nordwest беруть на себе 80% витрат.
Тому відшкодування залежить просто від місця проживання, а не від діагнозу. "Кілька медичних страхових компаній вже попереджали про те, що пропозицій поставки для пацієнтів з важкою жировою недостатністю є недостатньо", - визнає МДС на запитання. Дедалі більше страховиків прагнуть "забезпечити доступ до мультимодальних методів лікування", повідомляє MDS. Він оцінив вагу документації та схвалив зміст, але це не призвело до рекомендації нести витрати.
Залишається питання: що можуть запропонувати медичні страховки тим, для кого Doc Weight є занадто дорогим або не пропонується поблизу? "3 години дієтичних рекомендацій розподіляються на 5 призначень на півтори години", резюмує дип. Оек. трофей. Кармен Брелер, член науково-консультативної ради Німецького товариства кваліфікованих дієтологів та радників з питань харчування (QUETHEB). Це смішно короткий час, вважає фахівець і наголошує: "Ми не починаємо з 8 зустрічей, тому що метою в кінцевому підсумку має бути уникнення операції".
Однак додаткова плата за пацієнта тоді становить кілька 100 євро. Проблема, на думку Брелера, полягає в неадекватному визначенні вказівок з питань харчування. "Тут визначений лише піврічний період, але не кількість і тривалість необхідних консультацій", - скаржиться вона. Таким чином, протягом призначеного періоду проводиться 5 зустрічей із замовленням загалом 3 години.
Не дивно, що тоді сказали б: «Поради щодо харчування нічого не приносять до операційної». Поради будуть субсидуватися виключно на підставі § 43 SGB V в якості додаткової вигоди для реабілітації, але це лише мізерно і повністю відрізняється від фонду до фонду: TK і BEK платили максимум 165 євро, DAK і KKH 127 євро, BKK кожен знову різні.
Якщо пацієнт із ожирінням закінчив дієтичну частину, він також повинен надати докази будь-якого виду ЛФК та психотерапії або психологічний звіт. «Також бракує професійних пропозицій щодо ЛФК. Просто відвідування спортзалу недостатньо. Наприклад, пацієнти з ожирінням не можуть користуватися багатьма приладами », - говорить Біргіт Блюменшайн, дієтолог та медичний педагог у Мюнстері, щодо скарг своїх клієнтів. Програми, пропоновані страховиками, до яких часто звертаються хворі, є також неадекватними. Це в основному групові курси для первинної профілактики, придатні для пацієнтів із зайвою вагою, але ніяк не для пацієнтів з надзвичайною ожирінням.
Отримати психотерапевтичну допомогу також важко. На запитання, MDS посилається на "пропозиції щодо запобігання або тренінгу" медичних страховиків, які також включають "когнітивно-поведінкові терапевтичні методи". Ожиріння саме по собі не виправдовує орієнтирів психотерапії, настанови також наголошують. Для цього потрібен додатковий діагноз, такий як депресія або розлад харчової поведінки. Це, в свою чергу, ускладнює операцію або перешкоджає участі у програмі Doc Weight.
В умовах цих труднощів багато пацієнтів зазнають невдач. Лікар. мед. Клаус Вінклер, віце-президент BDEM, звертає увагу на подальший дефіцит. Також бракує структурованої підготовки до операцій з ожирінням. Так зване коло ІМТ (баріатрична, мультимодальна інформаційна та навчальна програма) пропонує саме таке. Однак він пропонується лише в 10 місцях по всій країні.
Подальший догляд недофінансований
Франкфуртський лікар скаржиться на те, що існує така ж слабкість у долікарській допомозі, яку важко застосувати у сфері державного медичного страхування. І останнє, але не менш важливе, це включало важливі, але часто дорогі лабораторні обстеження після операції, щоб мати можливість діагностувати недостатній запас пацієнта. Мешканці неохоче робили це, оскільки тоді вони могли втратити "лабораторний" бонус прибутковості в рамках бюджету лабораторії.
Крім того, харчові добавки, які пацієнтам вкрай необхідні після певних баріатричних операцій, регулярно не оплачуються медичним страхуванням. "Однак для довгострокового успіху операції вирішальне значення має догляд", - підкреслює Вінкллер. На думку експерта, збільшення кількості операційних залів посилить проблему в майбутньому. Якщо довічний догляд не застосовується, ускладнень неминуче зростає.
Для Вінклера "пацієнти з ожирінням у Німеччині багато в чому абсолютно неадекватно опікуються". Спроба реформувати терапію ожиріння з поштовхом з боку інноваційного фонду просто не вдалася. Програма «SAVe» (Безпека ожиріння), яка була розроблена спільно з BDEM, хотіла поєднати між собою консервативну та хірургічну терапію і була створена у співпраці з численними партнерами проекту на основі досвіду в спеціалізованих практиках харчової медицини. Що станеться з амбіційним починанням, незрозуміло.
Очевидно, що багато пропозицій не подобаються, не в останню чергу тому, що вони коштують грошей. "Покажіть нам, що ми можемо заощадити гроші" - це критерій для представників медичних страхових компаній при презентації їм концепцій, говорить Вінкллер.
Але це означало б зниження попереднього мінімуму: у 2015 році, за даними DAK, лише 0,025% застрахованих із задокументованим діагнозом ожиріння отримали відшкодування за витрати на мультимодальну програму, і лише 1% з них отримали відшкодування за поради щодо харчування (5).
Тому медичні страховики вкрай критично ставляться до зростання витрат на баріатричні втручання (6). Але: "Зрештою, все дорожче того, що нічого не коштує", - говорить проф. мед. Дітер Бірк, однак, директор клініки загальної та вісцеральної хірургії лікарні в Біттіггеймі та голова робочої групи з баріатричної хірургії (CAADIP). Німеччина навіть - і не лише в європейському порівнянні - внизу за кількістю баріатричних втручань щодо населення (рис. 2). Це не дивно. Оскільки консервативна терапія не може бути адекватно вичерпана відповідно до "Звіту про догляд за ожирінням", не може й хірургічна терапія, оскільки керівництво робить одне необхідною умовою для іншого (7).
Це майже залишає багатьох пацієнтів у відчаї. "Ви теж не хочете лікувати мене?" Ніколь Гленн з Монреальського університету вражаюче описує, як принижені почуваються пацієнти (8). Приємна поведінка перед операцією відчувається як свого роду поблажлива торгівля. У Канаді також багатьом пацієнтам важко задовольнити вимоги. На баріатричну операцію вони чекають в середньому 5 років, що в 5 разів довше, ніж найдовший час очікування на інші операції.
Тому Німецьке товариство ожиріння та CAADIP критикують керівні принципи оцінки MDS для повторного вигадування образу пацієнта як "злого" провалу терапії. На жаль, вказівки кричать суперечності між консервативною та хірургічною терапією ожиріння, і вона змушує пацієнтів охоплювати модулі консервативної терапії IGeL (9).
Багато збентежених пацієнтів шукають підтримки в Інтернеті та отримують поради, включаючи допомогу з формулюванням заяви до медичної страхової компанії (10). Групи самодопомоги дають поради щодо того, що робити після відмови: "Що робити, якщо медична страхова компанія каже" ні "?" (11). Деякі вважають, що необхідна 12-тижнева психотерапія, інші отримують відповідний звіт через 90 хвилин, треті, мабуть, взагалі не потребують «психосертифікату», але попереджають: «Однак це не гарантія. для кожного різний »(12). Події часто здаються незліченними для постраждалих. Це свавілля відображається не в останню чергу в абсолютно різних рівнях баріатричних втручань в окремих федеральних штатах (рисунок 1).
Лікарня Бад Каннштатт Штутгартської клініки - одна з клінік, яка більше не хоче брати участь. Обіцянка витрат від медичної страхової компанії вже два роки не є обов'язковою умовою проведення баріатричної операції. Замість того, щоб чекати такого попереднього схвалення, лікар повинен вирішити питання про показання до операції відповідно до рекомендацій. Клініка консультує пацієнтів, рекомендує, що їм робити заздалегідь, і вирішує, чи будуть вони оперовані і коли.
Брітта Дітріх-Лоренц з відділу медичного контролю штутгартської клініки зараз досить спокійно ставиться до цієї практики: "Є медичні страхові компанії, які відмовляються відшкодовувати витрати після виставлення рахунків", - зізнається вона. Але зараз це, швидше за все, ті, хто з цим не дуже обізнаний.
«Більшість з них знають, що навряд чи мають шанси у випадку юридичного спору». Досі досвід підтверджує це, оскільки до цього часу без винятку кожна процедура закінчувалася на користь клініки.
Допомога адвоката з ожиріння
У 2016 році клініка здійснила 330 баріатричних втручань без попереднього узгодження зі страховиками, у 2017 році - близько 500, і більшість з них без проблем оплатили. Тим, хто відмовився, в деяких випадках було достатньо першого попередження або телефонного дзвінка. "Але після отримання скарги найпізніше, медичні страхові каси, які спочатку не хочуть платити, поступаються і домовляється про процес", - повідомляє Дітріх-Лоренц.
Оскільки клініка ще не зазнала поразки, медичним страховим компаніям також доводилося регулярно сплачувати понесені судові витрати. У Штутгарті очікується подальше розуміння: "Ми підозрюємо, що про це повідомляється, і поступово все більше і більше коштів відмовляються від опору". 39-а палата Мюнхенського соціального суду дала новаторський вердикт. При цьому судді чітко заявляють, що медична страхова компанія зобов’язана платити після лікування, якщо це було необхідно відповідно до розділу 39 (1) речення 2 Книги V Соціального кодексу - відповідно до медичних критеріїв. "Попереднє схвалення лікування не є важливим", - сказано буквально у рішенні.
Коли справа стосується того, що зазначено з медичної точки зору, керівництво S3 є вирішальним мірилом, говорить адвокат Тім К. Вернер. Те, що MDS сформулював у своєму керівництві, є "абсолютно неактуальним" у цьому контексті, і він завжди рекомендує ігнорувати це. Юрист-спеціаліст із соціального права вже давно благає у своїх есеях більше не робити повноваження платників обов'язковою умовою операції (13).
«Медична служба може перевірити пізніше, але вони не можуть скласти рецепти заздалегідь. Юридичні відносини існують лише між медичною страховою компанією та пацієнтом, MDK повністю виходить за межі рівняння ", - сказав Вернер, який першим назвав себе" адвокатом від ожиріння "і є членом Німецького товариства ожиріння.
Вернер бачить чіткий перелом тенденції: "За винятком Баварії, суди в більшості федеральних земель майже постійно погоджуються з пацієнтами". Крім того, видно, що все більше клінік наважуються лікувати пацієнтів відповідно до рекомендацій, не приймаючи попередньої обіцянки витрат існують: "Це справжня хвиля", - зазначає він. Приблизно два роки він консультує все більше лікарень з таких суперечок. "Я вважаю це єдино правильним способом, оскільки пацієнту не потрібно боротися за лікування за допомогою правової допомоги", - резюме.
Нарешті, але не менш важливим є те, що бракує наукових доказів на користь таких керівних принципів, як ті, що зроблені MDS. В нещодавно опублікованому огляді Dr. Джулі Дж. Кім з Гарвардської медичної школи в Бостоні робить висновок, що обов’язкова передопераційна програма схуднення не приносить користі постраждалим.
Це не сприяє подальшому зниженню ваги, ані довгостроковому успіху. Максимум - але тут дані суперечать - післяопераційні ускладнення можна зменшити таким чином (14). Примус до схуднення також несе ризик того, що до 50% пацієнтів зазнають невдачі та не отримають операцію (15). Це може бути фатальним для постраждалих. У групі з 463 пацієнтів, яким було призначено оперативне втручання, 363 обіцяли, іншим ні (16). З 363 прооперованих осіб 7 (1,8%) померли під час спостереження 113 місяців, тоді як 6 із 100 неоперованих (6%).
Німеччина також знайома з такими випадками. У Мюнхені чоловік у віці 27 років (ІМТ 54) помер до того, як суд вирішив справу (17). Лікарі терміново рекомендували баріатричну операцію. Багато років АОК Баварія відмовлялася оплачувати витрати і направляла пацієнта на консервативне лікування.
Лікар. мед. Мартіна Ленцен-Шульте
Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit1118
або за допомогою QR-коду.
Сучасний дискурс про ожиріння в Німеччині характеризується своєрідною занедбаністю. Хоча всім відомо, що існує нагальна потреба в діях, нічого не відбувається. Дві третини чоловіків (67%) і половина жінок (53%) мають надмірну вагу. Чверть усіх дорослих (23% чоловіків та 24% жінок) вже страждають ожирінням з ІМТ> 30 кг/м 2 (18). В даний час лише 1,6 мільйона німців мають ІМТ> 40 кг/м 2. Вчені з Гамбургського університету підрахували, наскільки це буде дорого для системи охорони здоров'я зрозумілим і дуже точним способом, виходячи із встановлених законодавством цифр медичного страхування: отже, щорічні витрати повинні становити 63 мільярди євро (19). Це включає прямі витрати майже 30 мільярдів на медичну терапію, а також добрі 33 мільярди непрямих витрат, наприклад, на втрату роботи або дострокову пенсію. Це означає, що прямі витрати приблизно порівнянні з тими, що викликані курінням, і значно вищі, ніж ті, що спричинені зловживанням алкоголем. Ніколи раніше витрати не були розраховані так широко. Вони набагато перевищують усі попередні припущення.