Терапія порушень ліпідного обміну

Пархофер К.Г .: Лікування порушень ліпідного обміну

Пархофер, Клаус Г.

Передумови: Порушення жирового обміну дуже поширені. Вони відіграють важливу роль у процесі атеросклерозу, і їх можна ефективно лікувати. Окрім зміни способу життя, на перший план виступають втручання в наркотики.

Метод: Здійснено вибірковий пошук літератури.

Результати: Порушення ліпідного обміну класифікуються як гіперхолестеринемія ЛПНЩ, гіпертригліцеридемія, змішана гіперліпопротеїнемія або депресія холестерину ЛПВЩ. Крім того, ліпопротеїн (а) може бути підвищений у поєднанні з іншими порушеннями обміну ліпідів або окремо. Відповідно до європейських рекомендацій, цільове значення ЛПНЩ-холестерину слід визначати залежно від загального серцево-судинного ризику. У випадку дуже високого ризику, наприклад при підтвердженому атеросклерозі, слід знизити значення холестерину ЛПНЩ на 50%, але дослідження кінцевих точок ще очікують. Наразі використання має бути обмежене лише у вибраних випадках. Хоча фібрати та омега-3 жирні кислоти змогли запобігти серцево-судинним подіям у дослідженнях монотерапії, додаткової користі в поєднанні зі статинами не було. Однак ці дослідження показали неадекватну структуру дослідження, так що остаточна оцінка комбінацій у пацієнтів із змішаними порушеннями обміну ліпідів або гіпертригліцеридемією все ще очікується.

Висновок: Існує причинно-наслідковий зв’язок між гіперхолестеринемією та ризиком розвитку судинних та серцево-судинних подій. Зниження рівня холестерину ЛПНЩ знижує частоту серцево-судинних подій.

Тісний зв’язок між гіперхолестеринемією та атеросклерозом був відомий ще з досліджень Анічкова в 1913 р. (1). Але саме розвиток останніх 20 років показав терапевтичний потенціал цих знань (2). Незважаючи на те, що перші успішні дослідження зниження рівня ліпідів були проведені 50 років тому, прорив був здійснений у 1994 році з дослідженням 4S, першим великим дослідженням статинів (3). Зниження рівня холестерину ЛПНЩ із використанням статинів є дуже потужним підходом до первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (4). Зараз терапія статинами є стандартним препаратом для всіх форм атеросклерозу, і, якщо є відповідні фактори ризику, вона також використовується для первинної профілактики (5). Незважаючи на те, що загальна ситуація з даними є дуже переконливою, завжди потрібно вирішувати заново, чи отримає користь людина від зниження ліпідів та які терапевтичні підходи слід використовувати. Ця стаття покликана надати допомогу у відповіді на ці запитання та, таким чином, сприяти уникненню недостатнього, надмірного та неправильного постачання в області зниження рівня ліпідів.

Сімейна гіперхолестеринемія як модель захворювання

На сьогоднішній день сімейна гіперхолестеринемія, яка характеризується виникненням вираженої передчасної ішемічної хвороби серця (ІХС) та дуже високими показниками холестерину ЛПНЩ, є найбільш вагомим і переконливим свідченням тісного причинно-наслідкового зв’язку між підвищенням рівня ЛПНЩ Атеросклероз (6). Однак багато досліджень останніх років показали, що сімейна гіперхолестеринемія є лише крайньою формою і що зв'язок між холестерином ЛПНЩ та атеросклерозом поширюється по всьому спектру від генетично обумовлених дуже низьких до надзвичайно високих значень (7).

Від генетики до втручання

Однак дослідження IMPROVE-IT також ставить нові запитання: незрозуміло, чому ні на серцево-судинну смертність, ні на загальну смертність навіть не залежали. Також помітно, що користь була практично виразною у діабетиків.

Підводячи підсумок, виходячи з наявних сьогодні даних, можна припустити, що зниження рівня холестерину ЛПНЩ призводить до зниження частоти серцево-судинних подій. Питання про те, чи стосується це загалом усіх заходів щодо зниження рівня холестерину ЛПНЩ, залишається відкритим, але цілком ймовірно (принаймні для підходів, що призводять до прискореного виведення холестерину ЛПНЩ із плазми).

Зміни концентрації інших ліпідів

Хоча дані про холестерин ЛПНЩ чіткі, атерогенну ефективність інших ліпідних змін важче оцінити. Оскільки гіпертригліцеридемія майже завжди пов’язана із зниженням рівня холестерину ЛПВЩ, вже давно незрозуміло, чи гіпертригліцеридемія чи нижчий рівень ЛПВЩ відповідають за підвищений ризик серцево-судинної системи. Зараз відомо, що багаті тригліцеридами ліпопротеїни спричиняють серцево-судинний ризик (11–14). Рівень холестерину ЛПВЩ є хорошими маркерами ризику, але не є ціллю для лікування (15). Іншим ліпідологічним фактором, який причинно пов’язаний з атеросклерозом, є ліпопротеїн (а) (16). Це частка ЛПНЩ, яка містить апопротеїн (а) як додатковий білок. Функція та метаболізм цього ліпопротеїну досі невідомі (16, 17).

Обговорення орієнтирних цільових значень

В даний час відбувається інтенсивне обговорення питання про те, як знайдені докази можна перетворити на конкретні рекомендації щодо дій. Національне та міжнародне суспільства погоджуються з цим

слід орієнтувати на пацієнтів високого ризику з доведеним атеросклерозом або множинними факторами ризику
Заходи щодо модифікації способу життя мають велике значення
У контексті медикаментозної терапії зниження рівня холестерину ЛПНЩ на основі статинів відіграє ключову роль.

чи слід досягти певних цільових значень, чи рекомендувати певну дозу статину
яку роль відіграють інші засоби для зниження рівня ліпідів (нестатини) у зниженні рівня холестерину ЛПНЩ, а також у лікуванні інших порушень ліпідного обміну
як і чи слід лікувати гіпертригліцеридемію ліками.