Терапія раку нирок ДКГ

Після встановлення діагнозу раку нирок та визначення типу пухлини та ступеня поширення раку лікар погоджується з пацієнтом, які етапи лікування необхідні.

нирок

Методи лікування, які підходять для лікування раку нирок:

  • хірургія
  • Активне спостереження
  • Цільова терапія ліками ("цілеспрямована терапія")
  • Імунотерапія
  • Променева терапія (для лікування дочірніх пухлин)
  • Лікування рецидиву
  • Управління болем

Яка терапія проводиться в конкретному випадку, зокрема залежить від того, наскільки далеко прогресувала хвороба на момент діагностики. Але при виборі методу лікування враховується також вік та загальний стан здоров’я пацієнта.

Найважливішою і найважливішою процедурою лікування раку нирок є хірургічне втручання. Мета операції - повністю видалити пухлину і тим самим вилікувати хворобу. Однак хірургічне втручання з лікувальною метою, як правило, можливе лише за умови, що пухлина обмежена ниркою. Якщо пухлина вже заразила навколишні тканини та лімфатичні вузли або навіть утворила дочірні пухлини (метастази) в інших органах, операція, як правило, корисна лише в поєднанні з іншими лікувальними заходами. У цих випадках в основному застосовуються "цілеспрямовані методи лікування". Чи справді рак нирок можна назавжди вилікувати за допомогою цих препаратів, залишається сумнівним і сьогодні; проте, як правило, його зростання сповільнюється або запобігається.

хірургія

Вибір методу лікування нирково-клітинної карциноми - хірургічне втручання. З їх допомогою слід повністю видалити пухлинні тканини і вилікувати захворювання. Рішення на користь операції по суті залежить від того, чи пухлина все ще обмежена ниркою на момент діагностики, чи вже є метастази в інших органах. Обсяг операції залежить від стадії раку. У наш час, залежно від розміру та локалізації пухлини, завжди робляться спроби зберегти уражену нирку.

Якщо хірургічне втручання може повністю видалити пухлину, а функція нирок неушкоджена, подальшого лікування не потрібно.

Видалення пухлини, що несе нирку
У разі більших або несприятливо розташованих пухлин видалення ураженої нирки, включаючи навколишню жирову капсулу (радикальна нефректомія), буде необхідним і сьогодні. У цих випадках доступ до нирки може бути здійснений через розріз живота або розріз на фланзі. Лапароскопічне повне видалення нирки з пухлиною оперативно стандартизоване і вже регулярно проводиться у багатьох клініках.

При радикальній хірургії видаляють також лімфатичні вузли, що знаходяться в безпосередній близькості від нирки (калатна або регіонарна лімфаденектомія). Це робиться для точного фіксування поширення пухлини. Широке, тобто систематичне видалення лімфовузлів не має сенсу. Якщо виявляється, що пухлинна тканина може бути повністю видалена під час операції, подальше лікування, як правило, не потрібне.

Якщо пухлина була виявлена ​​на ранній стадії пухлини (пухлина менше 7 см, без ураження лімфатичних вузлів або метастазів), шанси на загоєння після операції відносно хороші. Більшість пацієнтів виживають довго і можуть вважатися вилікуваними. Залишок нирки, як правило, повністю бере на себе функцію елімінації.

Лікування метастатичної ниркової карциноми
Близько десяти відсотків пацієнтів вже мають метастази в лімфатичні вузли та/або органи на момент постановки діагнозу. У цих випадках видалення нирки, що несе пухлину, вже не може призвести до лікування. Тим не менше, в більшості випадків ця операція призначена для пацієнтів із хорошим загальним станом, щоб подальші заходи лікування могли бути успішнішими. Крім того, скарги та ускладнення, пов’язані з пухлиною, такі як кровотеча та біль, можна полегшити або запобігти з самого початку, видаливши нирку.

Операція також може бути корисною, якщо метастазами уражена лише одна інша система органів, наприклад легені. Після видалення хворої нирки лікуючі лікарі спробують видалити дочірні пухлини під час другої операції. В принципі, метастатичну пухлину нирки можна вилікувати таким чином. Якщо уролог радить такий підхід, пацієнта слід лікувати в рамках дослідження.

Цільова лікарська терапія

Введення так званих цілеспрямованих препаратів, які втручаються в різні сигнальні шляхи в метаболізмі пухлини і, отже, діють конкретно проти злоякісної тканини, вважається значним прогресом у лікуванні місцево запущеного або метастатичного раку нирок. Такі фактори росту, як VEGF (судинний ендотеліальний фактор росту) та PDGF (тромбоцитарний фактор росту), відіграють вирішальну роль у розвитку нирково-клітинного раку. Вони сприяють зростанню кровоносних та лімфатичних судин, які забезпечують пухлину киснем та поживними речовинами, і таким чином забезпечують подальший розвиток пухлини. Крім того, фактори росту забезпечують зв’язок пухлини з кровотоком і, таким чином, її поширення в інші органи. Переривання дії факторів росту за допомогою цілеспрямованої терапії може зупинити подальший розвиток пухлини.

Оскільки активні інгредієнти з групи цілеспрямованої терапії в першу чергу пошкоджують пухлинні тканини та резервують здорові тканини, вони, як правило, переносяться відносно добре. Тим не менше, лікуючий лікар повинен бути знайомий з конкретними побічними ефектами цих препаратів, які в окремих випадках можуть бути дуже стресовими.

Інгібітор тирозинкінази сунітиніб
Інгібітор мультикінази сунітиніб схвалений для початкового лікування запущеної та/або дисемінованої нирково-клітинної карциноми. Рішення було засноване на результатах великого клінічного дослідження з великою кількістю пацієнтів, в якому активний інгредієнт зміг затримати процес захворювання значно довше, ніж імунотерапевтичний інтерферон-альфа. Сунітиніб в основному застосовується, коли прогноз сприятливіший.

Інгібітор тирозинкінази сорафеніб
Інгібітор мультікінази сорафеніб схвалений для лікування пацієнтів із запущеною карциномою нирок, коли лікування сунітинібом, пазопанібом або бевацизумабом з інтерфероном альфа було невдалим. Сорафеніб застосовується у "терапії другої лінії", тобто після відмови попереднього лікування або як "терапія першої лінії" у деяких пацієнтів.

Інгібітор тирозинкінази пазопаніб
Як і сунітиніб та сорафеніб, пазопаніб також застосовується перорально і є наймолодшим затвердженим представником інгібіторів тирозинкінази, зараз у своєму другому поколінні. Показанням є терапія першої лінії з низьким або середнім ризиком. Пазопаніб також в основному застосовується, коли прогноз пацієнта є більш сприятливим.

Інгібітор тирозинкінази аксітиніб
Акситиніб також можна приймати у вигляді таблеток. Це нещодавно затверджена цільова речовина проти нирково-клітинної карциноми і може бути використана, якщо попередня терапія сунітинібом або цитокіном провалилася. Тож це речовина для терапії другого ряду.

інгібітор mTOR темсіролімус
Ще одним активним інгредієнтом із групи цілеспрямованих методів лікування, який довів свою ефективність проти раку нирок, є так званий інгібітор mTOR темсіролімус. Речовина схвалена для початкового лікування запущеної нирково-клітинної карциноми у пацієнтів із поганим прогнозом. Схвалення базувалося на результатах великого дослідження, згідно з яким темсіролімус призводить до значної переваги виживання порівняно зі стандартною терапією інтерфероном-альфа. Темсіролімус вводять внутрішньовенно.

інгібітор mTOR еверолімус
Цю речовину вводять перорально і було схвалено для дволінійної терапії після лікування інгібіторами тирозинкінази (див. Вище). Іноді пухлини розвивають стійкість до інгібіторів тирозинкінази, створюючи нові сигнальні шляхи або проникаючи в здорову навколишню тканину. Таким чином, пухлинні клітини обходять дефіцит поживних речовин, спричинений інгібіторами тирозинкінази. Переносимість цієї речовини здається відносно хорошою.

Інгібітор тирозинкінази ленватиніб
Ця речовина схвалена у комбінації з еверолімусом (див. Вище) для лікування пацієнтів із розвиненою карциномою нирок як терапія другої лінії після попередньої терапії антисудинним ендотеліальним фактором росту (VEGF). Відповідно до чинних німецьких рекомендацій S3, ця комбінація є варіантом в описаній ситуації порівняно зі стандартним лікуванням нілумалом або кабозантинібом (див. Нижче).

Інгібітор тирозинкінази кабозантиніб
Цей препарат, що приймається всередину, спрямований проти різних тирозинкіназ. Він схвалений для раніше пролікованих пацієнтів і, згідно з чинним німецьким керівництвом S3 від 2017 року, являє собою стандартне лікування після відмови VEGF в описаній ситуації (наприклад, рівеньлумаб). затверджено середній або високий ризик.

Класична імунотерапія

Сучасна імунотерапія
Сюди входять речовини, які не атакують пухлину безпосередньо, а натомість примушують імунну систему пацієнта проти пухлини, «відпускаючи гальма імунної системи». Це пригнічення імунної системи (в кінцевому рахунку опосередковується пухлиною) може бути знято антитілами (так звані інгібітори імунних контрольних точок) (імуно-онкологічний активний принцип).
Антитіло PD-1 нівлумаб схвалено після попередньої терапії, тобто у ситуації другого ряду. Можна припустити, що за допомогою цього лікування можна досягти відносно високих показників відповіді у пацієнтів, які попередньо отримували VEGF-TKI, порівняно зі старішими схемами лікування другої лінії. Препарат вводять кожні два тижні у вигляді інфузії в амбулаторних умовах і відносно добре переноситься, навіть незважаючи на те, що можуть виникати особливі імуно-опосередковані побічні ефекти (навіть через місяці після терапії), що вимагає спеціального досвіду від лікуючого лікаря.

Основні міркування щодо цільової терапії

променева терапія

Променева терапія діє, знищуючи ракові клітини. При нирково-клітинних карциномах, які менш чутливі до випромінювання, опромінення застосовується лише на запущених стадіях захворювання для лікування метастазів. Його основне призначення - зняти дискомфорт і біль. Вилікувати пухлинне захворювання неможливо за допомогою променевої терапії.

Як лікується рецидив?

Якщо пухлина повторюється (місцевий рецидив), по можливості операцію повторюють. Лікуючі лікарі обговорять з пацієнтом переваги та недоліки іншої операції. Якщо метастази вже сформувались в інших місцях, слід вирішити, чи можна їх видалити хірургічним шляхом. В окремих випадках така операція може бути корисною і призвести до тривалого виживання без пухлини. В іншому випадку буде прийнято рішення про здійснення медикаментозного лікування (цілеспрямована терапія, імунотерапія).

Управління болем

На запущеній стадії раку біль часто є центром уваги пацієнта, що може значно знизити якість життя. Одним з найважливіших заходів у цьому випадку є ефективне знеболення. Завдяки наявним сьогодні лікарським препаратам та методам біль у пухлині зазвичай можна добре усунути. Основна увага приділяється лікуванню знеболюючими препаратами, а у випадку дуже сильного болю - також морфіном. Больова терапія максимально індивідуально пристосована до ситуації болю пацієнта та проводиться відповідно до рекомендацій ВООЗ. Болісні клініки та паліативні відділення, які є в багатьох клініках Німеччини, мають особливо компетентних фахівців у цій галузі.

У разі хворобливих кісткових метастазів цільове випромінювання приносить полегшення. В окремих випадках операції також корисні для полегшення болю та відновлення функцій (наприклад, якщо зачеплений суглоб).

Також можуть застосовуватися кістково зміцнюючі препарати, так звані бісфосфонати. Вони підвищують стабільність кістки, тим самим зменшуючи біль і запобігаючи переломам кісток. Їх роблять у вигляді інфузій або підшкірних ін’єкцій.

Біль, спричинений широким ураженням скелета пухлиною, також може полегшити за допомогою так званого лікування радіонуклідами. Вводяться радіоактивні речовини, які накопичуються в хворій кістці і опромінюють її зсередини. Це дозволяє регресувати пухлини кісток і, отже, полегшувати біль.

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. et al.: Керівництво EAU щодо нирково-клітинної карциноми (2015) Eur Urol 67,5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. et al.: Міждисциплінарні рекомендації щодо лікування метастатичної нирково-клітинної карциноми (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Вказівки щодо онкологічних програм, рекомендації щодо лікування неметастатичної нирково-клітинної карциноми, серпень 2016 р.
[4] Вказівки щодо онкологічних програм, рекомендації щодо лікування метастатичної нирково-клітинної карциноми, серпень 2016 року
[5] Онкологічна керівна програма (Німецьке онкологічне товариство, Німецька онкологічна допомога, AWMF): Діагностика, терапія та подальший догляд за нирково-клітинною карциномою, довга версія 1.2,2017. Квітень 2017. Реєстраційний номер AWMF: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K et al.: EAU-Guidelines Renal Cell Carcinoma. Оновлення 2017. uroweb.org/ guideline/нирково-клітинна карцинома

Останнє оновлення вмісту: 11.04.2017