Терапія та прогноз епідуральної та гострої субдуральної кровотечі
Терапія та прогноз епідуральної та гострої субдуральної кровотечі R. Burger, нейрохірургічна клініка, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover
Неолітична епідуральна гематома (7000 р. До н. Е. - 300 р. До н. Е.): Перші трепанації черепа заточеними кам’яними матеріалами з видимими деформаціями черепа, головними болями або психічними змінами 1879 р. В Глазго Перша евакуація гострої епідуральної гематоми під наркозом, антиспепез Вільямом Мачевеном у шотландському пристані після нічної сутички з ударом лівого боку черепа від травматично - алкогольного ступору з правобічним геміпарезом. Мацевен дренував гематому після розкриття черепа трепіном і зубилом, після чого параліч через короткий час регресував.
Захворюваність 1-4% усіх черепно-мозкових травм 10% тяжких черепно-мозкових травм
Етіологія Кровотеча з таких судин: A. meningea media Дорослі: 36% Діти: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Відсутнє джерело кровотечі (діти) 31% Mohanty A. et al. 1995; Педіатр. Нейрохірургія.
Розташування Скронева і скронево-тім’яна супратенторіальна одностороння 95% двостороння 5% інфратенторіальна 5% асоціація з переломом черепа
Причини Дорослі дорожньо-транспортні пригоди 53% (30 73%) Падіння падінь 30% (7 52%) Напади 8% (1 19%) Інциденти, що падають на дітей 49% (25 49%) Дорожньо-транспортні пригоди 34% (25 41%)
Візуалізація -Комп'ютерна томографія- Гостра: Підгостра: Гостра гіперчутливість з гіподензами, що мелірується Гомогенна гіпергустота Хронічна: неоднорідна, частково гіподензація з гіперплотною, крайовою мембраною (неоваскуляризація) Якщо дуральна прикріплення не перевищена, але черепних швів немає
Візуалізація - магнітно-резонансна томографія - T1 з Gd T2 дезоксигемоглобіновою фазою (години до кількох днів) гостра T1 гостра фаза метгемоглобіну (кілька днів до тижнів) підгостра хронічна підгостра хронічна
Клінічні презентаційні дослідження: коматозний (часовий інтервал прийому до хірургічного втручання) 22-56% n = 6 просвічений інтервал (несвідоме пробудження-пильність знижена) 47% n = 7 неспання (часовий інтервал травматичної операції) 12-42% n = 4 розлади зіниць (анізокорія) 18- 44% n = 4 неврологічно нормальний 3-27% n = 4 геміпарез, децеребрація, судоми 8% n = 4
Патофізіологія I Baethmann et al., 1997
Патофізіологія II - Індукційна фаза ЕДГ - Базова інфляція МРТ в балоні 0,1 мл (
2%) L R L R роздуття повітряної кулі 0,2 мл (
6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002
Патофізіологія III - фаза реперфузії EDH - 30 хв компресія з 0,3 мл Безпосередньо після реперфузії R L L R 60 хв після реперфузії 180 хв після реперфузії L R L R Bendszus & Burger et al., 2002
Патофізіологія IV - Нейромоніторинг EDH - ICP і CPP [мм рт. Ст.] 80 60 40 20 0 * * * * 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * об'єм балона [мл] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ мм рт. ст.] LDF [% від базового рівня] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 об’єм балона [мл] * * * * LDF p (ti) o2 * * температура [C] 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 temp. основна темп. мозок * * Оцінка візуального огляду ЕЕГ 5 4 3 2 1 * * * 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 об’єм балона [мл] 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 об’єм балона [мл] Burger et. ін., 2002
Прогнози результату I Шкала коми Глазго та вікові дослідження GCS> Вік n = 3 GCS, Вік, цах ван де Брінк та ін. 1999 GCS при надходженні/до операції n = 7 статус зіниці (20 30% патологічний) OP 89 хв. Летальність 100% Cohen et al., 1996 35% SD, VS, D van de Brink et al. 1999 50-100% SD, VS, D n = 7
Предиктори результату II Внутрішньочерепні супутні травми (30 50%) Дифузне набряк мозку 20-25% Субдуральні гематоми 25% контузії 50-60% дослідження (переломи черепа 75 95%) n = 6 екстракраніальних супутніх травм (7 23%) Летальність при екстракраніальних супутніх травмах 8% загальної смертності 28% Lobato et al. 1988 Внутрішньочерепний тиск ICP> 35 мм рт. Ст. Із значно вищою смертністю Lobato et al. 1988 рік
Провісники - Візуалізація CCT - Несприятливий результат (SD, VS, D) Переміщення середньої лінії (MLV)> 10-12 мм Об'єм гематоми> 50 см 3-150 см 3 (
3 10% об.) Змішана щільність гіпо-гіпергустого сигналу в CCT Травматичний SAB Часткове/повне переміщення d. базальні цистерни Немає кореляції з розташуванням гематоми Lee et al., 1998 van de Brink et al. 1999 Рівас та ін., 1988
Показання до хірургічного втручання - епідуральна гематома - супратенторіальний об’єм інфратенторіальної гематоми> 30 см 3 об’єм гематоми> 10 см 3 діаметр гематоми> 15 мм MLV> 5 мм діаметр гематоми> 10 мм найменший ефект маси сек. Збільшення ВЧД> 20 мм рт.ст. - тимчасова локалізація - вторинне збільшення розміру Вторинне неврологічне погіршення гематоми розлад зіниць Сервадей та ін., 1989; Chen et al., 1993; Безірціоглу та ін., 1996
Консервативна терапія епідуральної гематоми - об'єм гематоми 89 хв 0% 100% Коен та ін., 1996 GCS 120 хв 13% 56% Хазельсбергер та ін., 1988
Статистика результатів - Епідуральна гематома - Автор N Летальність (%) Результат GR, MD Результат SD, VS Munro та ін. (1941) 42 55 - - Хупер та ін. (1959) 83 23 - - Mckissock et al. (1960) 116 23 - - Галлахер та ін. (1968) 122 40 - - Jamieson et al. (1968) 167 16 - - Джонс та ін. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Менделов та ін. (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67,9 - Кварнес та ін. (1978) 132 14 (38 3) - - Кордобес та ін. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Lobato et al. (1983) 277 21 79 - Briccolo et al. (1984) 107 5 89 6 Seelig та співавт. (1984) 51 41 55 4 Кук та ін. (1988) 100 9 84 7 Сервадай та ін. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Haselberger et al. (1990) 60 25 57 15 Lobato et al. (1991) 46 19,5 80,5 - Маршалл та ін. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom et al. (1992) 88 6 89 4 Jamjoom et al. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ersahin et al. (1993) * 146 10 - - Кудай та ін. (1994) 115 10 86 3 Сакас та ін. (1995) 2 11 18 55 27 Lee et al. (1998) 200 6,5 83 10,5
Оперативна терапія I - Дослідницькі свердловини - Показання: Гостре неврологічне погіршення, яке не дозволяє проводити подальшу діагностику. 1. Іпсілат. до широкої зіниці 2-й контралат. до патолога. мот. шаблон руху 3. Іпсілат. до перелому черепа, можливо з обох боків!
Оперативна терапія II - прямий розріз -
Оперативна терапія III - Травматичний клапан -
Оперативна терапія IV - гемікраніектомія - контралат. EDH asdh набряк мозку контузія asdh контузія інтраоп. Кровотеча
Оперативна терапія V - інфрантенторіальна епідуральна гематома - перед операцією до операції до операції після операції
Хірургічна терапія - проблеми - залишкова гематома лицьового нерва під краніотомічним краєм дуральних швів
Короткий зміст Хірургічне вказівки ЕДГ Супертенторіальний інфранторіальний об'єм гематоми> 30 см 3 Об'єм гематоми> 10 см 3 Діаметр гематоми> 15 мм Діаметр гематоми> 10 мм MLV> 5 мм Найнижчий ефект маси Середній ВЧД збільшення> 20 мм рт.ст. - Часова локалізація - Вторинне збільшення розміру Гематома Вторинне неврологічне погіршення Консервативна терапія ЕДГ Об'єм гематоми w SDH гострий: 1-й 3-й день підгострий: 4-й 20-й день хронічний: 21 день.
Етіологія Швидкісна травма (прискорення-дезацелерація) з відносним переміщенням мозку до твердої мозкової оболонки та кровоносних судин. Розривання мостовидних вен. Пряме пошкодження коркових вен і дрібних артерій
Причина 18-40 років> 65 років> 75 80 років Падіння 12% 56% 70% дорожньо-транспортні пригоди 56% 22% 30% Говард та ін., 1989; Кагетті та ін., 1992; Jamjoom et al., 1992 Пацієнти з коматозним станом за даними asdh: 53 75% дорожньо-транспортних пригод Дорожньо-транспортні пригоди, переважно важкі ЧМТ із контузіями та DAI
Інші причини Коагулопатії або пероральні антикоагулянти
Клінічні дослідження дослідження GCS 10 мм MLV> 5 мм с. Збільшення ВЧД> 20 мм рт. Ст. Дисфункція зіниць. С. Неврологічне погіршення с. Збільшення розміру гематоми консервативний діаметр гематоми 10 мм. MLV 5 мм відсутність контузій мозку Безпритомність 8 при надходженні Гіподензальна лінія між АСДГ і супутніми захворюваннями кісткового віку Метью та ін., 1993; Вонг та ін., 1995; Сервадей та ін., 1998; Нанкі та ін., 1998
Чи важливий час операції? Показання до ранньої хірургічної операції ASDH Співвідношення результатів з часом операції складніше, оскільки пацієнти з ранньою хірургічною операцією демонструють більш виражену структуру травми ! Інтервал часу визначальний для прогнозу ! GCS 120 хв 32% 4% 47% 80% GCS 4 год 26 16 59% 69% Haselsberger et al., 1988; Зеліг та ін., 1981; Wilberger et al., 1991 Відсутня чітка кореляція між прогнозом та інтервалом часу TBI OP (n = 6)
Вік та прогноз - гостра субдуральна гематома - час клініки GR/MD Мертвий GCS 65 LJ. 18.30 ЖЖ. > 50 ЖЖ. > 70-100. ЖЖ. 60 Л.Дж. 30-38% 5% 30% 10% 65 ЖЖ. 41% 38% Hatashita et al, 1993 Leitgeb et al., 2012 Taussky et al. 2012 рік
GCS + прогноз - гостра субдуральна гематома - GR/MD SD/VS Мертві GCS 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% GCS 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb et al., 2012; Koc et al, 1997; Хаташита та ін., 1993
Хірургічна терапія - гостра субдуральна гематома - міні-ренаднація свердловини (Ø 3 мм), ренарація свердловини (Ø 12 мм), краніотомія з/без підтемператури розширення твердої оболонки декомпресивна краніектомія + остеопласт. Краниотомія Велика, декомпресивна гемікранієктомія (Ø 12 см) Li et al., 2012
Оперативна терапія I - Травматичний клапан - Уникнення занадто мала трепанація, оскільки існує ризик сек. інтраопераційний набряк мозку!
Інтраопераційний ситус - травматичний клапоть -
Оперативна терапія II - гемікраніектомія - контралат. EDH asdh набряк головного мозку контузія asdh контузія інтраоп. Показання до кровотечі для великого фронто-тім'яно-тім'яного гострого SDH з іншими супутніми пошкодженнями КТ, GCS 10 мм MLV> 5 мм Консервативна терапія: моніторинг ВЧД