Тест на подвійне навантаження
Подвійний тест - це біохімічний скринінговий тест який виконується в перший триместр вагітності з метою виявлення жінок із підвищеним ризиком народження дитини з вродженими генетичними або хромосомними вадами розвитку.
Найважливішими вродженими вадами розвитку, ризик виникнення яких можна оцінити за допомогою подвійного тесту кількість хромосомних аномалій, особливо синдром Дауна (трисомія 21), до якого додаються синдроми Едвардса (трисомія 18) та Патау (трисомія 13), синдром Тернера та триплоїдії. Поряд з ними, через УЗД проводиться додатково можна виявити інші вроджені вади розвитку. [1, 2]
Хто і коли повинен робити подвійний тест?
Подвійний тест - це звичайний скринінговий тест, зазначений всім вагітним жінкам.
Зазвичай рекомендується робити це за допомогою УЗД першого триместру, під час одного відвідування лікаря, між тижнями. 11-13 вагітності. Однак, оскільки зміни в одному з маркерів, дозованих у тесті (PAPP-A), є більш вираженими між тижнями 9-10 вагітності рекомендується проводити подвійний тест у цей період, після чого УЗД першого триместру слід робити між 11-13 тижнями. [1, 3]
Що таке подвійний тест?
Подвійний тест складається з дозування двох маркерів у кров матері: вільний β-ХГЧ і PAPP-A. Вони зазнають низку змін у плодів з хромосомними аномаліями. Таким чином, значення більш ніж удвічі вище a вільний β-ХГЧ і зі значенням менше ніж принаймні вдвічі a PAPP-A свідчать про синдром Дауна. З іншого боку, нижчі за норму значення обох маркерів вказують на синдром Едвардса або Патау. Нормальне значення вільний β-ХГЧ у поєднанні з низьким значенням PAPP-A зустрічається при синдромі Тернера. [1]
збирання врожаю зразки крові це робиться шляхом венозної пункції, яку можна проводити натщесерце або після їжі. За винятком місцевого дискомфорту, розслідування не представляє ризику для матері чи плоду. [2, 4]
У той же період рекомендується провести ультразвукове дослідження першого триместру. Це повинно виконуватися лише лікарями, які мають досвід акушерського ультразвуку, і, як правило, складається з УЗД черевної порожнини. Розслідування неінвазивне, без ризику для матері чи плоду.
Основним параметром ультразвуку, який використовується, є товщина нухальної напівпрозорості, підшкірний збір рідини, що знаходиться в шийці плода. Його товщина може бути збільшена у дітей із синдромом Дауна, але зміна не є специфічною. Інші зміни ультразвуку, що збільшують ймовірність синдрому Дауна, - це відсутність носової кістки, трикуспідальна регургітація та змінений кровотік через венозну протоку. [2. 3]
Як розрахувати ризик народження дитини з хромосомною аномалією після проведення подвійного тесту?
Ризик народження дитини з хромосомною аномалією - це ймовірність того, що ця подія відбудеться, і є у формі звіту:
(кількість обстежених жінок, які народжували дітей з хромосомними аномаліями)/(загальна кількість обстежених жінок)
Кожне завдання представляє a базальний ризик що у дитини є хромосомні аномалії, оцінюється ризик для кожної вагітної жінки відповідно до вік ними та термін вагітності. Базальний ризик стає ще вищим у міру дорослішання пацієнта, але зменшується в міру прогресування вагітності з часом (деякі плоди, постраждалі від цієї хромосомної аномалії, гинуть до народження через тяжкість вад розвитку). Таким чином, для синдрому Дауна базовий термін ризику (між 38-42 тижнями вагітності) становить 1: 1450 для 20-річної жінки, але збільшується до 1:25 у 49-річної жінки. [5]
Під час вагітності після кожного ультразвукового або біохімічного вимірювання (наприклад, подвійного тесту) розраховується передбачуваний ризик цього вимірювання (так званий коефіцієнт вірогідності). Це множиться на ризик, який пацієнт мав до вимірювання, і однаковий щоразу, коли пацієнт проходить новий тест.
У разі подвійного тесту сироваткові маркери коригують відповідно до лабораторії та деяких коваріатів (вага матері, етнічна приналежність/раса, статус куріння, наявність інсулінозалежного цукрового діабету, запліднення in vitro) з отриманням кратних середніх медіан ( MoM), який показує, у скільки разів їх значення перевищують показники, зафіксовані в загальній популяції для нормальної вагітності з однаковою вагою матері, етнічною приналежністю, статусом паління, діабетичним статусом та способом зачаття. Для цих кратних нормальної медіани (MoM), а також для товщини напівпрозорості (коли робилося УЗД першого триместру) розраховується коефіцієнт вірогідності, який потім множиться на базовий ризик, отримуючи остаточний ризик. [5]
Як інтерпретувати отриманий ризик?
Для кожної вродженої вади розвитку встановлюється певна порогове значення (відсічення) ризику, приблизно рівного ризику пацієнта зробити аборт в результаті інвазивного маневру для діагностики вроджених вад розвитку. Для синдрому Дауна порогове значення становить 1/250, а для синдромів Едвардса та Патау - 1/100. [4]
Залежно від цього значення пацієнти діляться на дві категорії:
- Низький ризик для цієї хромосомної аномалії - коли значення остаточного ризику менше порогового значення. Можливість народження дитини з такою хромосомною аномалією не виключається повністю, але більше інвазивних досліджень не рекомендується проводити.
- Високий ризик для цієї хромосомної аномалії - коли значення остаточного ризику перевищує порогове значення. Існування підвищеного ризику не діагностує хромосомну аномалію, але вимагає більш детального аналізу. Кожен пацієнт цієї категорії повинен знати, що, хоча існує підвищений ризик народження дитини з синдромом Дауна, наприклад, існує можливість того, що після проведення діагностичних тестів у плода може не бути синдрому Дауна. [2, 4]
У випадку синдрому Дауна, розрахунок ризику, використовуючи лише подвійний тест і вік матері, має рівень виявлення 60-70% (це означає, що він ідентифікує приблизно 60-70% випадків вагітності з хромосомними аномаліями) і хибнопозитивний показник 5% (5 із 100 пацієнтів, у яких виявлено підвищений ризик розвитку певної хромосомної аномалії, насправді мають низький ризик). Додавання товщини нухальної напівпрозорості збільшує частоту виявлення до 85-95%, з однаковим показником хибнопозитивних результатів.
Якщо до них додати інші зміни УЗД, що свідчать про хромосомні аномалії (носова кістка, ступінь мітральної регургітації, кровотік по венозному протоку), то швидкість виявлення залишатиметься приблизно на тих самих значеннях (93-96%), але швидкість результатів помилкові спрацьовування зменшились би вдвічі (2,5%). [1]
Ці статистичні значення доводять спільне використання подвійного тесту разом з УЗД першого триместру виявити ризик народження дитини з хромосомними відхиленнями.
Коли пацієнту рекомендуються більш детальні дослідження?
Подальше обстеження проводять лише пацієнти, які належать до цієї категорії високий ризик. Їм рекомендується виконувати a каріотипування плода для підрахунку хромосом плода. Цього можна досягти лише після збору плодових клітин біопсія ворсин хоріона між 11-12 тижнями вагітності, до амніоцентез між 15-18 тижнями або через кордоцентез після 19-го тижня. Усі ці дослідження є інвазивними та мають загрозу викидня. Якщо ці дослідження діагностують хромосомні аномалії, рекомендується пара генетичне консультування для визначення поведінки щодо нового завдання.
Чому вагітна жінка повинна робити подвійний тест?
Будучи скринінговим тестом, подвійний тест не діагностує синдром Дауна та інші вроджені вади розвитку, його значення лише одне орієнтовний. Його головне перевага полягає у тому, що, відбираючи пацієнтів з високим ризиком та проводячи додаткові інвазивні дослідження, він пропонує можливість своєчасно виявити серйозні вроджені вади розвитку та встановити належну поведінку:
- хірургічно виправлені вади розвитку можна негайно усунути;
- якщо пара вирішить відмовитися від вагітності, це дозволяє легко перервати вагітність. [2]
Які межі подвійного тесту?
Головне його обмеження полягає в тому, що не може оцінити ризик дефекту нервової трубки (це виявляється за допомогою іншого маркера дозування сироватки лише у 2 триместрі, альфа-фетопротеїн, або за допомогою УЗД через 18-20 тижнів). [3]
Пацієнту також потрібно пройти потрійний або чотирикратний тест після виконання подвійного тесту?
Потрійний і чотирикратний тест - це біохімічні скринінгові тести другого триместру. Їх проводять між 15-20 тижнями вагітності шляхом дозування в материнську кров: вільного β-ХГЧ, альфа-фетопротеїну та некон'югованого естріолу (для потрійного тесту), до якого додають інгібін А (для чотирикратного тесту). При використанні у поєднанні з віком матері вони менш ефективні, ніж подвійний тест. [3]
Однак є кілька ситуацій, коли рекомендується проводити потрійний/чотирикратний тест:
- для оцінки ризику дефекту нервової трубки;
- у вагітних, які не мали подвійного тесту в першому триместрі.
- разом із подвійним тестом, намагаючись максимізувати частоту виявлення та мінімізувати непотрібні інвазивні дослідження, у трьох схемах скринінгу:
Послідовний скринінговий тест - пацієнт проводить подвійний тест, і залежно від результату рекомендується або інвазивне дослідження (коли ризик високий), або проведення потрійного/чотириразового тесту (коли ризик низький) з розрахунком нового ризику.
Непередбачуваний скринінговий тест - пацієнт проводить подвійний тест і залежно від його результату ділиться на одну з наступних трьох груп: низький ризик (більше не рекомендується проводити скринінг другого триместру), проміжний ризик (проведе тест втричі/вчетверо) та ризик підвищений (зробить біопсію ворсин хоріона). [6, 7]
висновки
Подвійний тест - надзвичайно важливе дослідження вагітності, виконання якого здатне швидко направити акушера та майбутніх батьків до найбільш підходящого рішення для вагітності, що розвивається. Швидкість виявлення набагато краща, якщо проводитись у комбінації з УЗД першого триместру. Щодо проведення потрійного/чотирикратного тесту у другому триместрі після проведення подвійного тесту, доступно кілька схем скринінгу, кожна з яких має свої переваги та недоліки.
Цей тест також називається скринінговим тестом з кількома маркерами або потрійним тестом і проводиться між 15-м і .
Цей тип скринінгового тесту можна проводити в період з 11 по 14 тиждень вагітності і складається з асоціації ec.
Корисна інформація про УЗД при вагітності - чому це важливо, вказані види та кількість УЗД .