Тілесні страждання та агонія душі Терапевтична мережа при хронічному болі - PDF безкоштовно
Спеціалізовані клініки з психіатрії та психотерапії Міждисциплінарне товариство з психосоматичної больової терапії Тілесні страждання та емоційний біль Терапевтична мережа для хронічного болю Інформаційна подія в arcus Peine 17 грудня 2009 р. Д-р. мед. Клініка соціальної психіатрії та психотерапії Райнера Юнга AWO Психіатричний центр Königslutter
Огляд болю: походження, сприйняття, форми Больова терапія: мережа дисциплін Рекомендації Резюме 2
Вступний біль: найпоширеніша причина звернення до лікаря! Полегшити біль - це святе завдання. Гален Пергамський (129-199) 3
Вступ: Ваш власний шлях до анестезії Психіатрія та психотерапія Міждисциплінарне суспільство для психосоматичної терапії болю 4
Вступ: Деякі важливі цифри Дослідження ВООЗ (1997) у 8 світових мегаполісах: 30% опитаних жителів скаржиться на відповідний хронічний біль Федеральне обстеження охорони здоров'я (1998): 10% респондентів скаржиться на сильний до дуже сильний біль 47% респондентів скаржаться на слабкий та помірний біль Біль 10% тих, хто страждає від болю, скаржаться на значні обмеження у повсякденному житті. Оцінка (із незафіксованою кількістю): 5-8 мільйонів німців страждають на хронічний біль (джерело: Федеральне міністерство освіти і досліджень) 5
Вступ: Деякі важливі цифри, пов'язані з втратою роботи та достроковою пенсією, спричиняють щорічні витрати в Німеччині щонайменше 25-30 мільярдів євро. Хронічні больові розлади (особливо опорно-рухового апарату) є другою за частотою причиною дострокового виходу на пенсію в Німеччині. Хронічний біль: тема, яка має велике медичне та економічне значення! (Джерело: Федеральне міністерство освіти і досліджень) 6
Огляд болю: походження, сприйняття, форми Больова терапія: мережа дисциплін Рекомендації Резюме 7
Що таке біль Старий картезіанський світогляд Рене Декарт (1596-1650) Людина: машина, створена Богом Немає зв'язку між тілом і душею Декарт, Де Гомін (1644) Немає болю без пошкодження тканин 9
Що таке біль Сучасний біль - це неприємне відчуття, яке приписується тілу. психічне сприйняття (відчуття) наслідків фізичної чи психічної травми (реальної, загрозливої або раніше) процесу, який неможливо пояснити лише фізичними процесами. На основі визначення IGSS (1979) 10
Що таке біль Біль - це те, що говорить пацієнт, а не те, що можна побачити в лабораторії або на рентгені! 11
Що таке біль Я вибач, ВИ НЕ МОЖЕТЕ БОЛИТИ: ВІД КОМП'ЮТЕРНОЇ ДІАГНОСТИКИ ВИ ДОБРЕ ЗДОРОВ'Я. 12-й
Як виникає біль? Рівні болю, що обробляють головний мозок нервові тракти спинномозкові відчуття на нервових закінченнях: так звані ноцицептори 13
Сприйняття та обробка болю Больовий подразник фільтрується в різних точках шляху до мозку. Ноцицептори 14
Сприйняття та обробка болю Пам'ять болю Захист дверей або контроль воріт: Що або скільки дозволено? 15-й
Корисне спадне гальмування 16
Диференціювати: гострий біль хронічний біль гострий біль хронічний біль Біологічно чутливий: попереджувальний сигнал свіже пошкодження Біологічно більше не чутливе: свіже пошкодження 17
Диференціювати: гострий біль, хронічний біль, гострий біль Біологічно чутливий: попереджувальний сигнал свіжий пошкодження напад біль Хронічно повторюваний (> 3-6 місяців) Біологічно більше не чутливий: немає свіжих пошкоджень Хронічний біль постійний біль (> 3-6 місяців) Біологічно більше не чутливий: немає симптом свіжого пошкодження небезпека незалежної клінічної картини: хронічна больова хвороба 18
Шляхи до хронічної больової хвороби На початку, як правило, є фізична або емоційна травма, запалення або пухлина у зв’язку з гострим болем. Хронічний біль може виникнути: якщо основне фізичне захворювання не заживає. Коли нервові шляхи та закінчення залишаються надмірно активними. Якщо гостра хвороблива ситуація призводить до змін у поведінці, які сприяють хронізації: м’язова напруга, полегшення поведінки, страхи, депресія та багато іншого. Якщо гострий психічний біль не заживає. 19-го
Хронічна больова хвороба впливає не тільки на тіло, а й на душу та соціальне середовище. Почуття Думки Поведінка Досвід тіла Тіло життя Історія життя Соціальне середовище Біо-психо-соціальні взаємодії! 20-го
Почуття та біль Переживання болю Впливи та емоції Загальне розташування в мозку Негативні почуття часто сприймаються як біль. Біль у тілі Біль у душі З точки зору сучасної нейробіології розділення між фізичними та психічними розладами застаріло. 21-го
Порочне коло хронічного болю Переживання болю Віра: Активність болю Страх подальшого болю Бездіяльність/уникнення думок Почуття Поведінка Хронічний больовий розлад, змінений після П’ятидесятниці (2005) 22
Загальні клінічні картини (вибір) Біль у спині Головний біль (тип напруги, мігрень, пов’язаний з прийомом ліків) Біль у животі та гінекологічний біль Синдром фіброміалгії Ревматоїдні захворювання Складний регіональний больовий синдром (Судек) Біль у оперізуючому лишаї Біль у пухлині Біль у пухлині Психічний біль та багато іншого. м. 23
Хронізація болю: фактори ризику (I) Неадекватна фізична попередня обробка (занадто багато або занадто мало) Постійний негативний стрес (приватний + професійний) Біль від насильства в дитинстві Серйозні фізичні захворювання з болем у дитинстві Історія депресії та тривожних розладів сім'я 24
Хронізація болю: Фактори ризику (II) Фіксація з єдиною фізичною причиною (пацієнтом та лікарем) Якщо лікар не знаходить нічого (достатнього), пацієнт нічого (не повинен) мати! Думати про катастрофи Самодокори Страх і поведінка уникання Ігнорування власних обмежень Відсутність стійкого спілкування в соціальному середовищі Набуття хвороби: Соціальне середовище Система охорони здоров’я 25
Хронізація болю: фактори ризику (III) Те, що мене не вбиває, робить мене ще сильнішим. Фрідріх Ніцше Індієць не знає болю. Карл Мей (?) Героїчний, але потенційно шкідливий! 26-й
Хронізація болю: захисні фактори Стійкі стосунки лікаря та пацієнта Своєчасне адекватне лікування наркотиками від болю Стійка соціальна мережа Відповідне прийняття захворювання Активізація ресурсів Досвід попереднього успішного врегулювання кризи 27
Огляд болю: походження, сприйняття, форми Больова терапія: мережа дисциплін Рекомендації Резюме 28
Больова терапія Сучасна больова терапія - це мережа: Лікарі + інші професійні групи з догляду за пацієнтами Для лікарів: Додаткова кваліфікація відповідно до рекомендацій медичних асоціацій (так звана спеціальна больова терапія) Додаткова кваліфікація з спеціальної больової психотерапії в розробці (для лікарів та психологів, які закінчили психотерапевтичну підготовку або подальшу освіту) Медсестринговий персонал Ерготерапевти 29
Больова терапія: часткові методи Комплексна міждисциплінарна діагностика Навчання пацієнтів Медикаментозна терапія Спеціальні ін’єкційні методи лікування Хірургічні втручання Релаксаційні методи та гіпноз Біологічна зворотний зв'язок Акупунктура Фізіотерапія та ерготерапія Фізичні методи Психотерапія 30
Больова терапія: Комплексна діагностика (I) Немає терапії без попередньої діагностики! Детальний огляд (спеціальної) історії хвороби Огляд попередніх результатів обстеження Додаткові власні обстеження Фізичний огляд Додаткові технічні обстеження за необхідності 31
Больова терапія: Комплексна діагностика (II) Стандарт: німецький опитувальник болю Анкета на спеціальні теми, такі як: Інтенсивність болю Тривалість болю Локалізація болю 32
Больова терапія: Комплексна діагностика (III) Щоденник болю Запис про взаємозв'язок між інтенсивністю болю, ліками та активністю 33
Терапія болю: комплексна діагностика (IV) Хронічна хвороба болю Можливі змішані форми! очевидні анатомічні пошкодження, можливо, психологічні наслідки, функціональні розлади, можливо, психологічні наслідки, психологічні захворювання з основними симптомами, біль, наслідки лікування, пов'язані з нещасним випадком, важкі пухлини запалення зносу і набагато частіше: погана постава, відсутність фізичних вправ та недостатня підготовка, модифіковані згідно з Egle (2009), соматоформні больові розлади, синдром фіброміалгії та посттравматичний стресовий розлад 34
Больова терапія: Комплексна діагностика (V) Про поняття соматоформних больових розладів: Соматоформ: схоже, що це фізично виправдано, але не має певної периферичної причини. Спрощено: біль виникає безпосередньо в голові! Типовий представник: синдром фіброміалгії 35
Больова терапія: Комплексна діагностика (VI) Щодо терміну синдром фіброміалгії: Симптоми: хронічний, генералізований біль у ділянці м’язів, сполучної тканини та кісток Неточний термін: ревматизм м’яких тканин За сучасними науковими знаннями: відсутність периферичної причини (сторонні люди постулюють протилежне !) Центральний розлад обробки болю Значною мірою біографічні фактори стану 36
Болетерапія: навчання пацієнта Психоосвіта: пацієнт повинен стати експертом з власної хвороби! Індивідуальне консультування, або краще: групова робота Важливі теми: Розвиток болю та його обробка Види болю Хронічна больова хвороба = уражаються тіло і душа Елементи лікування Власна бухгалтерія (журнали болю) Інструкції щодо дії самостійно: Що я можу зробити? 37
Больова терапія: Медикаментозна терапія Знеболюючі (анальгетики) за класифікаційною схемою ВООЗ Антидепресанти Антиконвульсанти Інші препарати Особливий випадок: дезінтоксикація та відлучення від раніше введених препаратів Ліки: Зазвичай пероральне введення або пластир
Терапія болю: Схема рівня знеболювальних препаратів ВООЗ Неопієві знеболюючі препарати + підтримуючі інші препарати + Слабкі знеболюючі препарати опію Неопійові знеболюючі препарати + Інші препарати, що підтримують Приклади диклофенаку ібупрофену: Приклади трамального валорону: оксигеновий морфін фентаніл 39
Лікування болю: підтримуючі інші препарати Приклади: Антидепресанти: Амітриптилін (Саротен R) Дулоксетин (Цимбальта R) Антиконвульсанти: Карбамазепін (Тегретал R) Габапентин (Нейронтин R) Кортизон Прегабалін (Lyrica R) Препарати для захисту шлунку Проти нудоти Проносні засоби та інші 40
Больова терапія: правила прийому ліків Індивідуальне, медично контрольоване дозування та вказівки Введення, до тих пір, поки це необхідно Зміна стратегії, якщо попередня концепція неефективна Пероральне введення якомога довше Спільне лікування побічних ефектів Ліки ніколи не вимагають, але завжди за встановленим графіком та з відстрочкою (постійне Випуск діючої речовини) Увага: підводні камені! 41
Больова терапія: ліки/небезпека Лікування ліками дуже часто є надзвичайно важливим. Лікування ліками також несе в собі небезпеку: У разі неправильного застосування лікарем У разі неправильного застосування пацієнтом Приклади: Розвиток залежності від деяких препаратів Ризик посилення болю від знеболюючих (!) Больові головні болі Посилення болю після застосування знеболюючих препаратів опійного типу 42
Больова терапія: Інвазивні процедури Ін’єкційні процедури (нервові блокади) Больові насоси Хірургічні втручання 43
Больова терапія: методи розслаблення та гіпноз Активний пацієнт: Прогресивне розслаблення м’язів за вправами на уяву Якобсона (ПМР) Пасивний пацієнт: Гіпноз 44
Больова терапія: біологічна зворотна реакція. Здійснення видимих прихованих процесів (наприклад, м’язового напруження) за допомогою технічної допомоги забезпечує кращий контроль за допомогою зворотного зв’язку 45
Больова терапія: фізичні методи на вибір: застосування тепла і холоду, струм стимуляції ультразвуком TENS: транскутанна електрична нервова стимуляція 46
Больова терапія: акупунктура неодноразовий доказ ефективності при хронічних больових станах, що зростає в значенні як частина методу терапії болю 47
Больова терапія: Фізіотерапія Рух - це життя Фізіотерапевтична функціональна діагностика = важливе доповнення до медичної діагностики Індивідуальна фізіотерапія: напр. Б. Лікування порушень в роботі опорно-рухових органів + інструкції для самостійної роботи! 48
Больова терапія: ерготерапія Рух - це життя Професійна функціональна діагностика = важливий додаток до медичної діагностики Індивідуальна ерготерапія: лікування порушених здібностей + інструкції щодо дії самостійно! І.а. Відпрацювання послідовностей рухів, що мають відношення до повсякденного життя 49
Больова терапія: психотерапія (I) 50
Больова терапія: Психотерапія (II) Безшовний перехід від психоосвіти до психотерапії В основному розумний (і необхідний) компонент у загальному лікуванні Залежно від індивідуальної ситуації: починати якомога раніше Заходи розвитку: Спеціальні пропозиції щодо певних больових розладів Спеціальні пропозиції щодо основних або додаткових психічних захворювань Основні заходи: загальна больова психотерапія 51
Больова терапія: Психотерапія (III) Основні заходи: Перша мета: Індивідуальне подолання, а не позбавлення від болю! Активний дизайн Структурований, пов’язаний з поведінкою, обмежений у часі Вирівнювання основних заходів з методологією поведінкової психотерапії, а не з методологією глибинної психологічної та аналітичної психотерапії! 52
Больова терапія: Психотерапія (IV) Основні заходи/теми: Роз’єднання між болем та активністю Баланс між надмірною стриманістю та надмірною активністю Диференціація між болем та почуттями Витратьте час на себе Зменшіть перфекціонізм Станьте більш здатними до конфліктів Навчіться говорити ні Вербалізація стресових подій, образ і травм 53
Больова терапія: Психотерапія (V) Основні заходи/теми: Що заспокійливо впливає на мій біль? Що мене відволікає від мого болю? Що допомагає мені тримати позитив у полі зору? Що для мене робить релаксація? Як я можу насолоджуватися, незважаючи на біль? Що я можу конкретно зробити, якщо мій біль зараз слабкий, помірний або сильний (індивідуальний покроковий план)? 54
Больова терапія: Психотерапія (VI) Заходи/теми розвитку: Спеціальні концепції для пацієнтів із соматоформними больовими розладами (наприклад, синдром фіброміалгії) та/або наслідками травми. Додатково потрібно: Терапевтичне ноу-хау в глибині психологічного або психоаналітичного методу, а також спеціальна травма -Психотерапія! 55
Огляд болю: походження, сприйняття, форми Больова терапія: мережа дисциплін Рекомендації Резюме 56
Короткий зміст (I) Біль виникає внаслідок шкідливих фізичних подразників та/або негативних емоційних подій або спогадів. Біль є особливим видом шкідливого стресу для мозку. Існує нейробіологічно забезпечений зв’язок між болем у тілі та душею. Хронічний біль - це самостійне захворювання зі складними фізичними, емоційними та соціальними наслідками. Болетерапія - це подорож маленькими кроками. Будьте обережні з терапевтичними обіцянками про порятунок: цілителі віри часто вирізають мішки! 57
Короткий зміст (II) Лікування хронічного болю вимагає міждисциплінарної мережі. Залучені професіонали вимагають додаткової кваліфікації. Має сенс поєднувати індивідуально підібрані препарати з фізіотерапевтичними, фізичними та психотерапевтичними заходами. Психотерапія якомога раніше і не як остання крапля! Пацієнт повинен стати спеціалістом з власної хвороби. Пацієнт повинен брати активну участь і давати йому вказівки діяти самостійно. 58
Де я можу знайти конкретну допомогу? Лікар загальної практики як координатор! Залучіть на борт спеціальних терапевтів! Хороший больовий терапевт не просто дає ліки! Якщо потрібно, отримайте другу думку перед інвазивними заходами! 59
Розвиток в регіоні Гельмштедт Створення міждисциплінарної мережі знеболення: Центр психіатрії AWO: Відділення психотерапії Відділення анестезії Лікарня Хельмштедта Постійні спеціалісти з терапії болю з різних дисциплін у більшій області З 2010 року: Регулярні міждисциплінарні больові конференції Амбулаторна група для пацієнтів із болем 60