Точка зору дерматолога

Тьєрі ЛЕ ГУЯДЕК, Марі Каролайн ШЕНІЛО
(оновлення: 2006)

У дерматолога, звичайно, немає причин лікувати виразку тиску інакше, ніж у іншого фахівця! Навіть якщо його часто кличуть до ліжка пацієнта, особливо за його навички перев'язування, він не забуде, що лікування виразки при тиску може бути лише загальносвітовим і мультидисциплінарним (просте перев'язування не повинно, на жаль, ніколи не вилікувати пролежень ...) Це лікування також було цілком стандартизовано на консенсус-конференції 2001 р. (Опубліковано, зокрема, у Ann Dermatol Venereol 2002; 129: 757 - 65 або на www.anaes.fr)

ВИЗНАЧЕННЯ

Виразка під тиском - це локалізована ділянка некрозу тканин, що розвивається під час здавлення м’яких тканин, між кістковою виступністю та зовнішньою поверхнею, на якій лежить предмет.

ДЕЯКІ НОМЕРА

Пролежень вражає у Франції близько 250 000 людей на рік, 14 000 з яких щороку помирають від цього.
Це стосується 3% госпіталізованих людей загалом, але 22% госпіталізованих людей старше 65 років.
Понад 35% пошкоджень спинного мозку мають це протягом 2 років після аварії, що свідчить про важливість освіти у цих пацієнтів.
У 1994 році вартість була оцінена в понад 100 000 F за виразку тиску ...
але більшість пролежнів під тиском можна запобігти.

ФІЗІОПАТОЛОГІЯ

Виразка тиску виникає внаслідок поєднання зовнішніх для пацієнта факторів, зокрема тиску, що чиниться на обмежену поверхню, та факторів, пов’язаних з пацієнтом, перш за все тривалої іммобілізації.

Зовнішні фактори

Тиск +++: Перпендикулярна сила, що діє на обмежену ділянку, особливо щодо кісткових протуберанців: тривале стискання м'яких тканин (> тиск перфузії тканин) викликає швидко незворотну ішемію тканин.
Ножиці: Вправи, паралельні опорі, особливо в нестійкому положенні сидячи, в крижовій ділянці та ішії в напівсидячому положенні.
Втирання та мацерація: Це обтяжуючі фактори при первинному розкритті шкіри; вони збільшуються під час нетримання сечі, при носінні памперсів; пацієнтів слід піднімати і не витягувати з площини ліжка при мобілізації

Внутрішні фактори (пов'язані з пацієнтом)

Тривала іммобілізація (+++), вторинна внаслідок неврологічних або судинних розладів: пацієнт, який більше не відчуває дискомфорту, пов'язаного з лежачи, більше не стихійно мобілізує свої опорні точки (хребет, клубові кістки, п'яткова кістка).
Вік, недоїдання, зневоднення погіршити картину.

ЕТІОЛОГІЯ

Виразки під тиском (+++)

найпоширеніший, пов’язаний з тривалою іммобілізацією,
половина пролежнів у літніх людей виникає після інсульту або перелому шийки стегна,
може виникнути в будь-якому віці при тривалій іммобілізації: кома, реанімація, посттравматична параплегія.

Пролежні: ускладнення

пошкодження чутливості при нетравматичних неврологічних станах (діабетична або етилова нейропатія).
або ятрогенні: під гіпсом, післяопераційні.

КЛІНІЧНА

Сидіння

Кращі ділянки представлені опорними зонами з малою товщиною шкірного покриву; в порядку зменшення частоти:

каблуки,
священний регіон,
трохантерні регіони та ішіум,
малеолі,
Рідше: пошкодження лопатки, лікті, шия.

Чотири еволюційні етапи (класифікація Національної консультативної групи з виразки, що викликає тиск, 1989 р.):

Етап 1: шкірна еритема, яка не біліє під час підняття тиску (приблизно через 5 хвилин); локалізовані набряки та ущільнення.

2 етап: пошкодження епідермісу та частини дерми: серозний або геморагічний пухир, стирання поверхні

3 етап: повне ураження шкіри (гіподерми), але не проходження фасцій м’язів: чорнувате вигляд, картон покривів, оточений еритематозною та набряклою облямівкою.

4 етап: втрата речовини, що доходить до фасції та за її межі, що може залучати м’язи, кістки, суглоби, сухожилля.

УСКЛАДНЕННЯ

Інфекційний +++: залежно від близькості природних вогнищ та стану захисних сил пацієнта; слід розрізняти просту бактеріальну колонізацію (фізіологічну, але на зразку є мікроби) та справжню інфекцію: лихоманка, місцеві запальні ознаки, природа та щільність бактерій, що зустрічаються, біологія (CBC, VS, CRP тощо)

Місцеві ускладнення: інфекційний целюліт, свищі, глибокий абсцес; остеїт або артрит (МРТ, хірургічна біопсія).
Загальні ускладнення: сепсис.

Розширення виразок, що викликають тиск, за кількістю чи розміром.
Затримка або відсутність загоєння:

Мляві пролежні: недоїдання, анемія, метаболічні або судинні захворювання, поганий місцевий догляд.
Гіпербутонізація: через "запальні пов’язки".

порушення обміну речовин при великих виразках тиску; крововилив,
ракова трансформація,
смерть.

ПСИХОСОЦІАЛЬНИЙ ТА ЯКІСТЬ ВПЛИВУ ЖИТТЯ

Це серйозне та знецінювальне захворювання для пацієнта:

болісний або моральний дискомфорт: погіршення відносин з оточуючими, пов’язане з наявністю ран, виділень, запахів.
відчуття прогресуючої смерті у людей похилого віку,
ускладнення тривалої госпіталізації: втрата автономії, ятрогенні ускладнення, депресивний синдром ...,
витрати на систему охорони здоров’я: лікарняні послуги, амбулаторна допомога, втрата робочого часу.

ПРОФІЛАКТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Кілька коментарів

Значення профілактичних та профілактичних заходів.
Кожен, хто опікується пацієнтами групи ризику, зобов’язаний попередити.
Попередження виразки, що викликає тиск, є надзвичайною ситуацією.
Його наявність свідчить про відсутність пильності

Знайте, якими є фактори ризику, щоб бути пильними:

Неврологія: параліч, кома, порушення свідомості.
Хірургія: ортопедична патологія, тракція.
Реанімація: анестезія, колапс

Медулярна патологія.
Периферична нейропатія (діабетична, етилова).

Недоїдання ++.
Вік> 70 років.
Аміотрофія людей похилого або політравматизованого типу.
Виснажливі інтеркурентні хвороби.
Мацерація, поганий стан шкіри.

Оцініть фактори ризику

Для цього ми використовуємо різні шкали, які, мабуть, були підтверджені дослідженнями [Нортон (найпростіший); Ватерлоо; Брейден (найкраще перевірено, але складніше)]. Вони застосовуються від першого контакту з пацієнтом і регулярно перераховуються, зокрема у разі тривалого перебування або зміни стану пацієнта

Ці ваги служать, наприклад, критеріями вибору типу протипролежневої підтримки на замовлення.

Оцінка вище 15: низький ризик
Оцінка менше 12: дуже високий ризик

Загальні профілактичні заходи

Їх реалізація починається, як тільки виявляються фактори ризику. Вони застосовуються до будь-якого пацієнта, якого вважають групою ризику, але також мають на меті запобігти появі нових виразок тиску у пацієнтів, які вже переносять виразку тиску. Пам’ятайте, що вони стосуються всіх медичних працівників, які контактують з пацієнтом, а не лише медсестри .... Профілактичні заходи такі:

Визначте фактори ризику:

клінічне судження + перевірена шкала,
розробити стратегію профілактики, адаптовану до кожного пацієнта,
доглядачі повинні бути навчені та навчені користуватися шкалою оцінки ризику

Контролюйте зовнішні фактори (тиск, зсув, тертя):

- Зменште тиск, уникаючи тривалої підтримки за допомогою мобілізації, посадки на стілець, вставання, раннього відновлення ходьби

Ми нічого не кладемо на пролежні ... особливо не пацієнта »(Реймонд Вілен),
робити зміни положення: кожні три години в ліжку, кожні дві години в кріслі,
перевірити, чи зміни позиції насправді зроблені: пояснити їх важливість тим, хто повинен їх внести; використовувати «маятник» (письмовий документ, розміщений у кімнаті, який кожен доглядач заповнює, доглядаючи за пацієнтом: наприклад, змінена позиція о 15:00 та ін.),
використовувати боковий пролежень 30 °, а не строгий поперековий пролежень, оскільки він зменшує ризик розвитку трохантерних виразок; при наявності ішіальних виразок залишити хворого в ліжку,
використовуйте подушку, підсилювач, поролонові «банани» ... для позиціонування пацієнта,
уникайте радіо, сканерів, транспорту швидкої допомоги тощо, залишаючи пацієнта довгий час лежачи на неналежній опорі,
використовувати підставку (матрац, на матраці, подушці), пристосовану до пацієнта, відповідно до ризику, в тому числі на операційному столі

- Уникайте сили тертя та зсуву

правильна установка в кріслі (відсутність напівсидячого положення),
правильне поводження з пацієнтом: двоє людей, шибениця, підйом пацієнта

- Мінімізуйте внутрішні фактори

Забезпечити збалансованість харчування шляхом кількісної оцінки споживання їжі; підтримувати правильний стан гідратації.
Проблема харчування при виразці, що викликає тиск, потребує окремої глави; мета-аналіз справді свідчить про те, що харчові добавки для прийому всередину зменшують ризик виникнення виразки тиску, хоча це не доведено при лікуванні виразки тиску.
У випадку пацієнта, якому загрожує ризик, необхідна систематична і регулярна оцінка стану харчування на основі: ІМТ, концепції втрати ваги протягом 6 місяців, і звичайно, шляхом клінічного дослідження за допомогою Міні-оцінки харчування шкала типу.
Якщо виявлено недоїдання, необхідно враховувати споживання калорій та білків, а якщо це неможливо, додавати харчові добавки або розглянути питання про ентеральне харчування.
Дотримуйтесь гігієни шкіри та уникайте мацерації щоденним миттям.
Регулярно спостерігайте за станом шкіри та зонами ризику (при зміні положення, митті тощо).
Слід уникати сильного масажу, тертя в зонах ризику, застосування кубиків льоду, оскільки вони зменшують кровообіг.

- Заохочуйте участь пацієнта та його оточення

інформаційні та освітні заходи, спрямовані на постійний або тимчасовий характер виразок, що викликають тиск (самоконтроль, самопідйом),
рекомендується підхід до покращення якості профілактики виразки тиску в закладах охорони здоров’я, розробка та використання протоколу, оцінка професійної практики.

ЛІКУВАННЯ ВСТАНОВЛЕНОГО КВАДРАТУ

Завжди лікуйте пацієнта, перш ніж лікувати пролежень !

Лікування повинно бути як місцевим, так і загальним. Це вимагає мультидисциплінарного управління, дотримання вихователями протоколу догляду, складеного компетентною командою, а також активної участі пацієнта та оточуючих. Звичайно, слід посилити заходи профілактики, щоб обмежити утворення нових пролежнів.

Вам завжди потрібен початковий опис та оцінка, але ви також знаєте, як виконувати наступні дії:

Початкова оцінка:

служить еталоном для подальших оцінок,
для кожного пацієнта необхідний специфічний лист спостереження,
відзначити кількість виразкових хвороб, їх локалізацію, стадію; виміряйте площу за допомогою кальки та глибину, наприклад, вставивши тампон, а потім вимірявши його; відзначити стан шкірних покривів; дізнатися про біль за допомогою ВАС.

Подальша оцінка:

дозволяє коригувати процедури та безперервність догляду,
топографія (схема); поверхня і глибина; оцінка кольору ...,
транскрипція у картотеці пацієнта (повернення додому, передача тощо).

Принципи місцевого лікування

Лікування почервоніння: зніміть тиск, змінюючи положення кожні 2-3 години; при необхідності (сеча, мацерація): захистити ранню виразку від тиску плівкою або тонким гідроколоїдом; важкі масажі, тертя, використання кубиків льоду та фенів заборонені.
У разі поранення: використання фізіологічної сироватки або водопровідної води та мила; рану не можна висушувати.
Лікування фліктеном: евакуювати вміст, утримувати дах, накривати гідроколоїдом або жирною пов’язкою.
Лікування виразки, що утворилася: забезпечити швидке очищення рани; регулярні огляди основної колекції, особливо при священних пролежнях; необхідне механічне очищення (уникнення кровотечі та болю) за допомогою гідрогелю або альгінату; відсоток VAC за дебридмінг.
Вибір пов’язки ґрунтується на зовнішньому вигляді рани (сухої, що виділяється, смердючої тощо) та її кольорі (кольоровій гамі):

- переломна рана: альгінати, гідроволокна, форма гідроклітинної порожнини,
- виділяюча рана: альгінати, гідроволокна,
- смердюча рана: вугілля або срібний пластир,
- відростаюча рана: гідроколоїди, гідроклітинні,
- надмірне бутонізація: місцевий кортикостероїд,
- епідермізація: гідроклітинна, інтерфейс,

- Клінічні критерії: абсцес, лімфангіт, целюліт, лімфаденопатія, поява нових ран навколо, остеїт при контакті з кісткою.
- Загальні ознаки: лихоманка, лейкоцитоз, підвищення СРБ ...
- Бактеріологія: біоптація більше 105 мікробів на грам тканини.

Немає продемонстрованих переваг антисептиків або місцевих антибіотиків у цих інфікованих пролежнях. Ми можемо допомогти собі VAC, альгінати та вугільні або срібні пов’язки, але перш за все загальні антибіотики і, звичайно, швидке хірургічне оброблення.