Тотальна трансплантація шкіри при лікуванні наслідків опіків кисті та пальців A
С. Букінд
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Х. Друссі
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
О. Елатіці
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Пане Длімі
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
О. Дайда
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Пане Еджіяр
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Пане Квабул
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
А. Дехейз
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
С. Фхар
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Д. Еламрані
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Ю. Бенчамха
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
С. Еттальбі
Відділення пластичної, відновлювальної, естетичної та опікової хірургії, CHU Mohammed VI, Марракеш, Марокко
Резюме
Анотація
Вступ
Опіки рук становлять свою частоту (47,1%) та їх ускладнення головну проблему охорони здоров'я1. Соціально-професійний вплив 1 є основним. Через функціональні, непривабливі та психологічні наслідки, які можуть спричинити ці опіки (втягнення, гіпертрофія, каліцтва), вони потребують відповідного лікування та ефективної міждисциплінарної співпраці. Згідно з Droussi et al. 2 50% опіків у дітей вражають верхню кінцівку і особливо кисть. Вони показали частоту випадків ошпарювання та опіків гарячими контактами в цьому віці, як у дослідженні Хасана Букінда. 3 Метою лікування є завжди гарантувати соціально-професійну реінтеграцію жертв опіків. З цією метою тотальна трансплантація шкіри залишається найпростішою та найефективнішою технікою (за відсутності впливу благородних елементів) завдяки своїм трофічним та естетичним перевагам. За відсутності досліджень, які цікавляться, зокрема, цією методикою, метою нашого дослідження є підкреслити простоту, ефективність та надійність цієї техніки.
Матеріал і методи
Ми провели ретроспективне дослідження, яке тривало 8 років з вересня 2004 року по вересень 2012 року та включало 84 пацієнта з наслідками великих опіків кисті. Наслідки є наслідком глибоких опіків, які зажили спонтанно або направленим способом (гіпертрофічні рубці, втягування з лінійними фланцевими типами та висувні плями рубців, цифрова жорсткість).
Для цього підготовлено заздалегідь створений операційний лист, що включає епідеміологічні, клінічні та терапевтичні дані та дані, що змінюються. Усім цим пацієнтам було зроблено загальний трансплантат шкіри із середнім спостереженням 5,5 років. Хірургічне лікування полягало у випуску вуздечок у самопомічну площину та видаленні рубців з подальшим хорошим гемостазом. Комісуральні ретракції обробляли симетричними або асиметричними одинарними або подвійними Z-пластиками, і коли пластик недостатньо для заповнення втрат речовини, використовували загальний трансплантат шкіри. Для ретракцій першої комісури ніколи не застосовувались м’язової (дезінсекція аддуктора великого пальця або першої дорсальної міжкісткової кістки) або суглобової (артроліз трапецієвидно-п'ясткового суглоба).
Ми відзначили велику втрату речовини в 10 випадках при оголенні сухожиль та судинно-нервових елементів із збереженням целюлозно-жирової атмосфери навколо ніжки та перитони на сухожилках, що дозволяє проводити трансплантацію. Ми проводили видалення загального шкірного трансплантата за схемою втрати речовини на рівні пахової складки у 80 пацієнтів (95%) та на рівні внутрішнього обличчя руки у 4 пацієнтів (5%). Шви донорської області виконували за допомогою внутрішньошкірних швів, а потім внутрішньошкірного оверклока монокрилом. Трансплантат фіксували на місці реципієнта після знежирення окремими нейлоновими стібками у більшості випадків (або швидким вікрилом у дітей), потім скарифікували для зливу будь-якої колекції. До фіксації трансплантата докосне закріплення пальців було виконано у 55 пацієнтів та черезкісткове у 4 пацієнтів.
Пов'язка місця прийому була зроблена з жирного бурдоне. Крім того, проводилась іммобілізація за допомогою гіпсової шини, щоб підтримувати руку в положенні максимальної ємності шкіри та уникати неправильного положення пальців. Перша пов'язка області реципієнта була зроблена через 2 - 7 днів після операції, і швидкість зміни пов'язки становила один раз на тиждень до повного загоєння. Шпильки були видалені через 15 - 21 день після операції. Пацієнтам піддавали місцевий лікувальний масаж із призначенням компресійного одягу, пов’язаного чи не із силіконовими гелевими пластинами, з 4-го тижня, щоб обмежити появу гіпертрофічних наслідків.
Фізичну реабілітацію розпочали у всіх пацієнтів між 11-м та 15-м днем після операції та складалася з м’якої активної та пасивної мобілізації з пальпаційними рухами для пом’якшення шкіри. По-перше, пацієнтів регулярно відвідували консультації раз на тиждень до повного загоєння. Потім пацієнтів оглядали раз на 3 місяці, щоб оцінити функціональний приріст кисті, відновлену чутливість трансплантата та естетичний результат. Всім нашим пацієнтам оперували 3 різних оператори, але слідував один оператор. Оцінка була клінічною з фотографуванням.
Різні режими загальної чутливості шкірного трансплантата були клінічно випробувані на консультаціях на різних етапах загоєння порівняльно та симетрично з контралатеральною рукою у пацієнтів старше 7 років, а саме:
Теплова чутливість досліджується шляхом нанесення гарячих і холодних предметів
Тонка тактильна чутливість досліджується защемленням щепленого ділянки
Чутливість до болю: шляхом ін'єкції голкою
Визначальна чутливість між двома точками на відстані 8 мм
Функціональні результати оцінювали за ступенем відновлення наступним чином:
Добре: повне функціональне відновлення (рухливість та чутливість), відсутність болю, хороше загоєння.
Досить добре: наявність сенсорних або рухових порушень мінімальне, часткове функціональне відновлення.
Погано: відсутність функцій пальця (значне обмеження розгинання та/або згинання), наявність залишкового болю, наявність скутості суглобів.
Результати
Ми зібрали 84 випадки наслідків опіків рук протягом 8 років. Середній вік наших пацієнтів становив 18,3 року, з переважанням чоловіків (50 чоловіків/34 жінки). Співвідношення статей становило 1,47. Найбільше постраждала вікова група від 2 до 14 років із 50 пацієнтами або 60% випадків. Середній вік початку опіку становив 4 роки. Найбільш поширеним збудником було виявлено гарячу воду в 40% випадків, решта збудників наведено в таблиці I .
Середній час між закінченням загоєння та лікування наслідків становив 36 місяців (2 місяці - 16 років). Наслідки були локалізовані праворуч у 50 випадках (60%) проти 25 випадків (30%) для лівої руки, двосторонньо - у 9 випадках (10%).
Більшість наслідків були локалізовані на пальцях рук (2-й, 3-й, 4-й, 5-й) у 85% випадків, 1-а комісура була уражена в 19% випадків (табл. II). Ми також зауважимо, що в наслідках переважали цифрові відкликання (65%) (Таблиця III). Ми спостерігали висувні вуздечки у 75% випадків та втягуючі плями рубців у 25% випадків. Супутньої травми кісток або сухожиль не було. Функціональний дефіцит (обмеження рухів) відзначався під час клінічного обстеження у всіх наших пацієнтів.
Стандартний рентген ураженої руки був зроблений у 21 пацієнта з наслідками старих опіків, що датуються більше року, щоб оцінити стан кісток і суглобів на підвивих або вивих. Така рентгенологічна оцінка була нормальною для всіх пацієнтів. У деяких пацієнтів відзначаються короткочасні ускладнення (місцева інфекція, мінімальне страждання місцевими клаптями, частковий лізис), які контролюються за допомогою відповідних перев’язувальних матеріалів з хорошим прогресом (таблиця IV). Шкірні трансплантати були повністю взяті у 76 пацієнтів (90%).
Завдяки цій серії ми отримали задовільні результати для пацієнта та для лікаря. Функціональні результати були хорошими в 62 випадках (85%) і досить хорошими в 11 випадках (15%). Ми відзначили, через два місяці після операції 100% збільшення функціональних можливостей у 38 пацієнтів (52%), 75% у 17 пацієнтів (23%), 50% у 12 пацієнтів (16%) та 25% у 6 пацієнтів (8%) . Ми також відзначили хорошу еластичність трансплантата у всіх пацієнтів.
Теплову, тактильну та больову чутливість на рівні трансплантата перевіряли у всіх пацієнтів віком від 7,5 років, протягом 1 року спостереження та через 2 - 3 роки у колишніх пацієнтів. Ми відзначили чітке поліпшення чутливості, яке було визнано хорошим у 51 випадку (70%), середнім у 14 випадках (19%) та низьким у 8 випадках (11%). Визначальна чутливість між двома точками, розташованими на відстані 8 мм, виявляє однаковий результат, порівнюючи загальний трансплантат шкіри з тим самим місцем на нормальній контралатеральній руці.
Обговорення
Серйозні опіки рук відповідають за основні функціональні та естетичні наслідки, більшість випадків пов’язують ретрактильні ремінці з цифровою жорсткістю або навіть ампутації найглибших уражень. Належне початкове лікування, включаючи ранню хірургічну операцію та реабілітацію, залишається головною опорою у профілактиці цих наслідків 4, які в основному є шкірними на тильній частині кисті і рідко остеоартикулярними. 5 Спинна шкіра характеризується своєю крихкістю і гладкістю порівняно з долонною шкірою, і втрата речовини яких оголює основні благородні елементи (розгинальний апарат, суглоби). Його гнучкість та рухливість дозволяють повністю згинати зап’ястя та суглоби пальців. Втягування шкіри лише по собі може обмежити величину згинання в підлеглому суглобі. 6 Як результат, і в більшості випадків простої заміни цієї шкіри достатньо для відновлення рухливості кисті. 7
З іншого боку, коли опіки глибокі і оголюють сухожилля, кістки або судинно-нервові ніжки, загрожує сама життєва сила руки. Тоді покриття шкірою або фасціо-шкірним, м’язовим або м’язово-шкірним клаптем є єдиним рішенням для порятунку. 4 Цей спосіб покриття не запобігає поганому функціональному результату з точки зору мобільності. У будь-якому випадку, перш ніж розглядати більш складні методи, слід запропонувати найпростіші та найпростіші техніки для усунення втрат речовини, а загальна пластика шкіри належить до цих так званих простих пропозицій. Його видалення полягає у видаленні цілого епідермісу та дерми. 8 Отже, він має більш товсту і тверду текстуру, менше стискається один раз на місці прийому. 9 Трофічні та естетичні переваги загальної трансплантації шкіри роблять дуже поширеним використання її на руці та повіках. 8
Безкоштовні стулки (лопаткові щитки тощо) зарезервовані для тих рідкісних випадків, коли закриті педалі недоступні. Їх досягнення важко при важких опіках, в умовах великої мінливості артеріального тиску, септичного забруднення тощо. 5 Ці вільні стулки зазвичай занадто товсті, щоб забезпечити задовільну реабілітацію. Зверніть увагу, що загальний трансплантат шкіри втрачає всі свої ознаки, коли ми стикаємося з оголенням сухожиль (без перитенда), судинної ніжки, нервової ніжки або кістково-суглобової області.
Виявлено кілька факторів, які можуть вплинути на результати цієї хірургічної техніки: