Трансоральне видалення каменю слини zm-online
Постійно антикоагульований пацієнт із занепокоєнням прийшов на звичайне планове обстеження. Знайдено особливо великий, раніше непомітний камінь слини. Виходячи з її загальної історії хвороби, камінь видалили трансорально під загальним наркозом.
У січні 2016 року 71-річний пацієнт звернувся до клініки та поліклініки пластики ротової та щелепно-лицьової хірургії медичного центру Університету Ростока після направлення з підозрою на слинний камінь, розташований справа піднижньощелепної області, який був виявлений як випадковий результат під час планового огляду (рис 1).
Приймаючи анамнез, пацієнт відповів «ні» на питання про поточні або хронічні симптоми. В анамнезі пацієнта в минулому виявлено один болісний епізод набряку, що залежить від їжі, правої підщелепної області. Оскільки це була одноразова подія з швидко зменшуваними симптомами, на той момент знахідки не проводились.
Через яскраво виражені місцеві дані (рис. 2), підозрюваний діагноз може бути клінічно підтверджений бімануальною пальпацією дна рота. Візуалізація за допомогою сонографії завершила процедуру діагностики (рис. 3). В якості вторинної знахідки пацієнт приймав ривароксабан (Xarelto®, 20 мг, 1–0–0) для антикоагуляції через повторний тромбоз глибоких вен в анамнезі.
Якщо існували клінічні, сонографічні та рентгенологічні підозри на слинний камінь у протоці підщелепної залози праворуч і розташований у задньому дні рота, камінь видаляли хірургічним шляхом після ретельного інформування пацієнта.
Через надзвичайну поведінку страху під час медичних втручань - описану раніше пацієнтом - разом із підвищеною чутливістю до болю та через оральну антикоагуляцію з ризиком (повторної) кровотечі, виникло показання до амбулаторної хірургічної процедури під інтубаційною анестезією.
Антикоагуляція продовжувалась без змін, процедура проводилася вранці перед прийомом наступної таблетки. Після шинування проходу Вартона за допомогою пластикових трубок для його ідентифікації прохід відкрили, а слинний камінь показали та відновили (малюнки 4 та 5) розміром 2 см x 1,3 см. Конкремент, відновлений під час операції (рис. 6), можна чітко ідентифікувати як слинний камінь (сіалоліт). Подальше гістопатологічне уточнення особистості не потрібно. Відкритий проток пришили до підлоги рота за допомогою нерассасывающихся швів у сенсі марсупіалізації, таким чином перемістивши новий отвір проксимально.
Через годину після операції рану перевіряли, і пацієнтка приймала чергову таблетку ривароксабану, коли рана була сухою і не було проблем з ковтанням. Стаціонарне перебування для моніторингу виявилося не потрібним, внаслідок чого пацієнтці та її родичам було наказано негайно звернутися в клініку, якщо симптоми почалися.
З дотриманням рекомендованих правил поведінки - таких, як спочатку уникати твердої та гарячої їжі - загоєння рани відбувалося вчасно і без ускладнень. На останньому контрольному огляді через два тижні після операції пацієнт повністю не мав симптомів та не мав внутрішньоротового роздратування (рисунок 7). Слина могла безболісно виділятися з проксимального відділу протоки Уортона. Язиковий нерв жодного разу не був уражений.
обговорення
Слинні камені (сіалоліти) - це кальцифіковані структури, які в основному складаються з фосфату кальцію, кристалів гідроксиапатиту та таких речовин, як магній, натрій та аміак [Rai and Burman, 2009; Франко та ін., 2014]. За своїм складом сіалоліти привушної залози складаються переважно з органічного (51 відсотка) та 49 відсотків неорганічного матеріалу, тоді як конкременти підщелепної залози складають 82 відсотки неорганічних та 18 відсотків органічних. Вміст кальцію становить 46 відсотків [Schwenzer N and Ehrenfeld M, 2010].
Дослідження слинних каменів за допомогою рентгенівської дифракції показали, що гідроксиапатит є основним мінеральним компонентом [Grases et al., 2003; Касабоглу та ін., 2004]. Формування слинних каменів (сіалолітіаз) становить 50 відсотків захворювань слинних залоз і вражає до 60 мільйонів людей у всьому світі щороку [Rai and Burman, 2009].
На відміну від представленого випадку, чоловіча стать частіше страждає у третьому та четвертому десятиліттях життя [Austin et al., 2004]. Підщелепна залоза або її протокова система бере участь у 80–90 відсотках випадків [Epker, 1972; Хаубрих, 1976; Боднер, 2002; Комбс та ін., 2009]. Камені в основному розташовані в дистальній третині протоки.
Хоча механізм їх утворення ще остаточно не з'ясований, передбачається, що збільшенню появи слинних каменів в області підщелепної залози сприяє висхідний і звивистий хід протоки, а також більша в'язкість виділяється слини секрету [Schwenzer and Ehrenfeld, 2010; Пандаракалам та ін., 2013; Чжен та ін., 2013; Франко та ін., 2014].
У цьому контексті основним місцем походження вважається ділянка заднього дна рота, так звана «область коми», яка має коліноподібний хід [Schwenzer and Ehrenfeld, 2010; Пандаракалам та ін., 2013; Чжен та ін., 2013; Франко та ін., 2014]. Інші фактори ризику розвитку захворювання включають погану гігієну порожнини рота, недоїдання та порушення електролітного та водного балансу [Grases et al., 2003].
Клінічно захворювання проявляється як безсимптомно, так і гостро болісно. Симптоми проявляються, коли слинний камінь досягає певного розміру і тим самим перешкоджає системі проток [Seldin et al., 1953]. Це часто призводить до гострого болючого запалення слинної залози за течією, яке в разі хронізації може іноді закінчуватися руйнуванням залозистої тканини.
Подальшими симптомами є обмежене слиновиділення, місцеве почервоніння, набряк і болючість в області залозистого тіла, особливо під час прийому їжі в умовах вегетативно контрольованої секреції слини.
У представленому випадку гострих симптомів не було, незважаючи на значні розміри каменю. З точки зору етіопатогенезу, накопичення секрету у разі закупорки проток або висхідна інфекція у випадку просвіту низхідної протоки несе відповідальність за розвиток запалення. Однак у більшості випадків обидва механізми одночасно беруть участь у розробці [Combes et al., 2009; Чжен та ін., 2013].
На додаток до клінічного бімануального пальпаційного дослідження дна рота, традиційна діагностична процедура включає сонографію як золотий стандарт [Yoshimura et al., 1989] та рентгенологічне дослідження для визначення точного місця незрозумілих знахідок [Yoshimura et al., 1989; Юаса та ін., 1997; Іро та Зенк, 2003; Капаччо та ін., 2007]. Сіалографія, яка раніше проводилася регулярно, відійшла на другий план у вік сонографії з високою роздільною здатністю і проводиться лише у виняткових випадках.
Основними доступними терапевтичними заходами є розширення протоки, хірургічне видалення каменів для дистальних каменів та залозування з боку проксимальних або внутрішньо-залозистих каменів. Суто консервативні методи терапії у сенсі мобілізації каменю шляхом стимулювання потоку слини або літотрипсії ударної хвилі зарезервовані для незначних висновків.
Тривалий час припускали, що хронічний сиаладенит призводить до незворотного руйнування залозистої паренхіми [Capaccio et al., 2007]. Це припущення було спростовано в різних дослідженнях: було показано, що після реканалізації ганглумена функція секреторної залози відновлювалася майже у всіх випадках [Yoshimura et al., 1989; Marchal et al., 2001; Makdissi et al., 2004].
висновок для практики
• Слинні камені в дистальному відділі вивідної протоки можна легко видалити, розрізавши протоку Уортона.
• Для ознак хірургічного видалення каменю камінь слід пальпувати бімануально.
• Золотий стандарт візуалізації при сиалолітіазі рівняння. submandibularis - це сонографія. Якщо висновки неясні, слід провести рентгенографічне дослідження.
• За відсутності протипоказання (обмежене відкривання рота) слід віддавати перевагу трансоральному хірургічному видаленню каменю перед залозоелектомією, при цьому камінь повинен знаходитися в передньому або задньому дні рота.
• У разі обмеженого згортання крові лікування під загальним наркозом з подальшим перебуванням у стаціонарі повинно бути включене до терапевтичних міркувань.
У цьому випадку показання до хірургічної, трансоральної сіалолітектомії було зроблено через великий розмір каменю. Спосіб був вперше застосований у 1968 році Seward et al. і тривалий час вона вважалася недостатньо успішною порівняно з традиційною субмандібулектомією [Seward et al., 1968]. Однак останні дослідження показали перевагу селективного видалення каменю [Paul and Chauhan, 1995; McGurk et al., 2004; Мак-Герк, 2005].
Показано, що частота внутрішньо- та післяопераційних ускладнень може бути значно зменшена за допомогою процедури збереження залози з трансоральним доступом. Тривалі пошкодження, спричинені травмами язичного нерва та підребер’я, а також післяопераційними кровотечами та інфекціями траплялися набагато рідше [McGurk et al., 2004].
Ще однією перевагою трансорального підходу є уникнення видимих рубців. У більшості випадків хірургічне видалення трансорального каменю може проводитися в амбулаторних умовах під місцевою анестезією.
У описаному тут випадку пацієнта хірургічне втручання проводилось під загальним наркозом завдяки постійній пероральній антикоагуляції рівароксабаном та вираженій тривожній поведінці пацієнта під час медичних втручань. Процедуру можна проводити з обережним гемостазом в тканині.
Лікар. Даніель Г. Е. Тім, лікар, кандидат мед. дент., П.Д. д-р. Лікар. Peer W. Kämmerer, MA
Клініка та поліклініка для порожнини рота та щелепно-лицьової хірургії
медичного центру Ростокського університету
Schillingallee 35, 18057, Росток