Травми уретри
Травма уретри включає травму останньої частини сечовивідних шляхів, яка відіграє роль у виведенні сечі з сечового міхура у жінок, а у чоловіків - не тільки в сечовипусканні, але і в еякуляції.
Поширеними причинами травми уретри є переломи таза, коли пошкодження уретри часто пов’язане з пошкодженням інших органів, як правило, внутрішньочеревного. Ятрогенні ураження можуть також виникати внаслідок інвазивних медичних процедур, таких як катетеризація сечового міхура або цистоскопія. У чоловіків уретра також може бути пошкоджена в утробі матері травма паху.
Ознаками та симптомами є гематурія (наявність крові в сечі) та неможливість сечовипускання. Неліковані ураження уретри можуть призвести до ускладнень. Якщо ураження пов’язані з розривом слизової сечівника, сеча може потрапити в сусідні тканини (промежину, черевну стінку, пеніс, мошонку), викликаючи інфекції. Інші ускладнення включають стриктури уретри (звуження просвіту уретри), нетримання сечі та еректильну дисфункцію.
Діагноз ставить ретроградна уретрографія (рентгенологічне дослідження після введення контрастної речовини безпосередньо в уретру). Правильна діагностика та відповідне лікування запобігають ускладненням і позбавляють пацієнта від нових втручань у цьому напрямку. Лікування полягає в реконструкції сечовивідних шляхів, застосованої таким чином, щоб не заважати процесам загоєння.
Анатомія уретри
Щоб зрозуміти механізми травми уретри, необхідні деякі поняття, пов’язані з анатомією уретри.
Уретра у чоловіків відрізняється від жінки. Чоловіча уретра проходить від сечового міхура до зовнішнього отвору, який також називають сечовим проходом. За своєю траєкторією він перетинає передміхурову залозу, потім пеніс і описує дві криві: задню, з верхньою увігнутістю і передню, з нижньою угнутістю. Друге викривлення зникає підняттям пеніса. Задній кут відкривається, коли пеніс тягнеться вниз, що важливо для легкої катетеризації сечового міхура.
Чоловіча уретра довжиною близько 18 см і розділена сечостатевою діафрагмою на задня уретра і передня уретра. Задня частина поділяється на 2 сегменти. Перший сегмент - простата, яка перетинає простату, близько до її передньої частини обличчя. На рівні передміхурової уретри відкриваються еякуляційні протоки і передміхурові залози. Перетинчаста частина уретри проходить через сечостатеву діафрагму, оточена сфінктерним м’язом уретри і надходить по відношенню до міхурово-простатичних венозних сплетень, поперечної зв’язки промежини і бульбоуретральних залоз. Передня уретра представлена губчастою (пенісовою) частиною, яка проникає в цибулину статевого члена і перетинає його губчасте тіло, закінчуючись на сечовому проході.
Уретра у жінок вона менша (2-3 см) і служить виключно для виведення сечі. Він має передню та нижню траєкторію, має тазову та промежину ділянки. Тазова частина оточена м’язом-сфінктером уретри і дає початок піхві, венозному сплетенню сечового міхура та анальним підйомним м’язам. Промежинна частина перетинає сечостатеву діафрагму і має передні зв’язки з поперечною зв’язкою промежини і ззаду з піхвою. Жіноча уретра має два отвори: внутрішнє отвір для сечі, розташоване на кілька сантиметрів позаду лонного симфізу, і зовнішнє отвір або сечовий прохід, розташовані у піхвовому тамбурі.
Причини та класифікація травм уретри
Для чоловіків, з точки зору місця ураження, є травми задня уретра і ураження передньої уретри. До уражень задньої частини уретри належать ураження уретри передміхурової залози та перетинки уретри. Зазвичай вони трапляються у випадку дорожньо-транспортних пригод або сильних падінь і часто пов’язані з ними переломи таза раніше. Механізм цієї травми полягає в натягуванні уретри, як правило, перетинчастої частини, як ефект прикладання зусилля в місці з'єднання простатичної та перетинчастої уретри. Уретра передміхурової залози прикріплена до пубопростатичних зв’язок, а перелом кісткової миски призводить до подовження або розриву уретри.
Попередні травми уретри вони трапляються в губчастій уретрі, значною мірою спричинені паховою травмою та мають відстрочені клінічні прояви, з появою ускладнень (стриктур уретри). Травми трапляються внаслідок падіння з висоти, вогнепальних поранень або спричинені ножами, ударом тупим або проникаючим предметом. Якщо початкова травма незначна, її зазвичай ігнорують, прояви з’являються через кілька років із появою стриктури уретри через рубцеві тканини у відповідь на ішемію, що утворилася в місці пошкодження. Бувають також випадки травм, спричинених потраплянням стороннього тіла в уретру, характерним для людей з психічними захворюваннями.
Вважається, що жінки має менший ризик травматизму уретри через менший розмір уретри, а також більшу рухливість щодо тазової кістки. Що стосується віку, то жінки в препубертатному періоді або в статевому дозріванні мають більш високий ризик, оскільки прилеглі до уретри тканини менш пухкі, а також через форму таза.
Ятрогенні ураження вони можуть виникати на будь-якому рівні уретри та у обох статей, як правило, спричинені важкою установкою зондів для сечовипускання, що спричинює пошкодження слизової оболонки, рубцювання тканин, а потім появу стриктури уретри. Ураження можуть також виникати через цистоскопію, уретероскопію або резекції трансуретральних пухлин передміхурової залози.
Травми уретри також можна класифікувати за ступінь пошкодження уретра при контузіях, повні та неповні розриви.
Клінічні прояви
Діагностичний
Через те, що в початковій фазі вона не виявляє багатьох проявів, діагностика травми уретри ставиться через їх підозру, коли вони були спричинені травмами таза, флангу, черевної порожнини або статевих органів, а також труднощами з встановленням сечового катетера. Можуть бути ознаки травми, такі як синці промежини, мошонки, губ, пеніса, з набряками або без них. Певні типи переломів тазу частіше пов’язані з травмою уретри.
Діагноз травми уретри ставиться ретроградна уретрографія, техніка, що включає ін'єкцію контрастної речовини в трубку Фолі (сечову трубку), в яку кінчик вставлений в сечовий прохід. Потім проводиться рентген, екстравазація контрастної речовини діагностує розрив уретри та показує її місце розташування. Перед спробою встановити катетер сечового міхура слід зробити уретрографію, щоб уретра не пошкодилася далі.
цистографія проведений через надлобковий катетер може бути корисним для виключення діагнозу травми сечового міхура першої стадії та для планування ефективної терапевтичної поведінки. Додавання цистоскопії до цих двох методів діагностичної візуалізації підвищує точність визначення стриктури та полегшує встановлення хірургічної стратегії.
У жінок уретрографію важко виконати, діагноз грунтується головним чином на клінічних ознаках. Важливо виключити пов’язану з цистографією травму сечового міхура. Дренаж сечі забезпечується розміщенням надлобкової трубки. Заходи, що вживаються після підтвердження діагнозу, залежать від місця та ступеня травми, а також від загального стану пацієнта.
Лікування
У чоловіків, встановлення різних видів лікування проводиться залежно від місця ураження. На першій фазі лікування уражень заднього відділу уретри проводиться шляхом встановлення надлобкового катетера для забезпечення дренажу сечового міхура. Переваги його установки полягають у встановленні шляху відведення сечі без необхідності проведення інвазивних маневрів на рівні уретри та відстроченого проведення реконструктивної операції після розсмоктування можливої гематоми та вирішення ураження.
уретропластика (хірургічне відновлення уретри) можна робити лише після того, як ураження зажили і фіброз починає з’являтися (6-12 тижнів після початкової травми). Підхід до уретри здійснюється на рівні промежини, при цьому перетинчаста уретра часто бере участь, або, рідше, на рівні живота. Після реконструкції надлобковий катетер сечового міхура видаляється, дренаж сечі забезпечується зондом, що проходить через уретру, який також виконує роль стентування.
Інший метод лікування, який має негайне застосування, полягає у відстеженні загоєння уретри шляхом моделювання зондом, який пройшов через неї до сечового міхура. Проходження зонда можна проводити під ендоскопічним керівництвом.
Якщо передня уретра була пораненою, то при незначній травмі прояви проявляються пізно і полягають у зменшенні сечового потоку та утруднення спорожнення сечового міхура, симптоми, спричинені стриктурою уретри, з’явилися після травми. Лікування стриктур хірургічне, проводячи їх висічення та анастомозування голів, через промежину. Якщо травма була більш серйозною, негайно доставивши пацієнта до лікарні та спричинену проникаючим предметом, необхідно зняти девіталізовані тканини.
Травми уретри жінки вони рідкіші і можуть бути пов’язані з травмами сечового міхура та піхви. Реконструктивне хірургічне лікування можна здійснити за допомогою декількох типів підходу, залежно від місця ураження: якщо ураження знаходиться поблизу шийки сечового міхура, підхід є ретролобковим, а якщо ураження знаходиться в проксимальній частині уретри, виберіть трансвагінальний підхід.
прогноз
Прогноз залежить від тяжкості травми та ускладнення може бути короткочасною або довгостроковою і включати затримку сечі, гостру або хронічну обструктивну уропатію, стриктури, інфекції, еректильну дисфункцію, нетримання сечі.
Взагалі, люди з пошкодженнями уретри мають хороший прогноз, якщо їм вчасно поставлять діагноз і вони отримують відповідне лікування, нормалізуючи функцію сечовивідних шляхів. Проблеми можуть виникнути, якщо ураження не виявлено і додатково проводяться зондові тести сечового міхура. У цих ситуаціях ймовірність стриктур набагато вища.
Пам'ятати
Травми уретри, як правило, пов'язані з іншою травмою, тому негайне втручання для відновлення уретри не показано, при цьому травма, що загрожує життю, має перевагу. Після того, як пацієнт стабілізується, розглядається можливість відновлення уретри, і якщо це буде виконано хірургічним шляхом і є гематома малого тазу, почекайте, поки вона розсмокчеться.
У разі ураження передньої уретри більше 2 см, спричиненого різними травмами на цьому рівні, не рекомендується негайна реконструкція уретри, щоб не заважати процесам загоєння. Добре, що втручання проводяться в інтервалі часу від початкової травми, щоб дозволити вирішити інші пошкодження.
Після операції з реконструкції антибіотикопрофілактику проводять ще два тижні після цього, а зонд сечового міхура підтримують протягом 4 тижнів. Після вилучення зонда рекомендується провести ретроградну уретрографію, щоб спостерігати за можливими екстравазаціями, якщо осередок ще не зажив. Це особливо важливо для людей із поганим загоєнням ран (наприклад, хворих на цукровий діабет).