Тривога раку в нозі NZZ

Шукати пухлину слід у пацієнтів, у яких тромбоз розвивається без видимих причин. Менше зрозуміло, як далеко повинен зайти цей пошук.

Якщо гомілка хворого хворобливо затверділа і набрякла, перше, про що думає лікар, це тромбоз. Цей загальний стан має згусток, що утворюється у вені на нозі - або в іншій частині тіла, але це набагато рідше. Якщо це переноситься кров’ю і «застряє» в легеневому кровообігу, виникає емболія легенів, яка може призвести до летального захворювання. Як би цього було недостатньо, тромбоз також може бути першою ознакою раку.

Якщо гомілка хворого хворобливо затверділа і набрякла, перше, про що думає лікар, це тромбоз. Цей загальний стан має згусток, що утворюється у вені на нозі - або в іншій частині тіла, але це набагато рідше. Якщо це переноситься кров’ю і «застряє» в легеневому кровообігу, виникає легенева емболія - потенційно летальне захворювання. Як би цього було недостатньо, тромбоз також може бути першою ознакою раку.

Як показали різні дослідження, до десяти відсотків пацієнтів з неспровокованим тромбозом можуть діагностувати пухлину протягом року - найголовніше слово в цьому реченні - «неспровокованість». Це означає, що немає жодної правдоподібної причини, яка могла б «спровокувати» тромбоз. Такими причинами можуть бути хірургічні втручання, фактична іммобілізація під час далекого польоту або деякі ліки, що підвищують ризик тромбозу.

За відсутності такої біологічно-механічної причини спостерігається непровокований венозний тромбоз або легенева емболія. Зі статистичної точки зору, постраждала людина тоді має в чотири рази вищий ризик прихованої пухлини, ніж людина того ж віку без тромбозу. Це пов’язано з тим, що ракові клітини можуть виробляти речовини, які, крім іншого, стимулюють згортання крові і, таким чином, збільшують ризик тромбозу (див. Графіку). Таким чином, тромбоз може стати попереджувальним знаком для лікаря ще до того, як пацієнт скаржиться на втрату ваги або інші симптоми, підозрілі на рак.

Типовими прикладами злоякісних пухлин, що ростуть схованками, є рак підшлункової залози, печінки та яєчників. Експерти підрахували, що більше половини цих видів раку діагностується лише після тромбозу або легеневої емболії. Але інші типи раку також можуть стояти за тромбозом. Тому набагато важливіше не лише провести адекватне лікування для цих пацієнтів, але й шукати приховану пухлину. Однак менш зрозуміло, наскільки обширним та інтенсивним повинен бути цей скринінг на рак.

Навряд чи якісь прямі порівняння

Деякі старіші дослідження припустили, що обмеженого пошуку достатньо для охоплення більшості пухлин. Такий базовий скринінг зазвичай включає опитування пацієнта (анамнез), фізичний огляд, а також плановий аналіз крові та рентген легенів. Однак інші дослідження припускають, що більш «агресивний» скринінг раку - часто з додатковим ультразвуковим обстеженням та/або комп’ютерною томографією (КТ) живота та визначенням деяких хімічних речовин у крові (біомаркери раку) - збільшить урожайність.

Що робить усі ці дослідження більш переконливими: дотепер базовий скринінг навряд чи колись порівнювався безпосередньо з більш всебічною стратегією пошуку. Через цей недолік мета-аналіз, опублікований незалежним дослідницьким колективом Cochrane у 2015 році, не дав чітких результатів щодо того, як слід оцінювати переваги більш всебічного скринінгу на рак.

Марк Керріер з Університету Оттави, Канада, та його колеги-дослідники хотіли заповнити цей розрив у знаннях своїм дослідженням, опублікованим рік тому в New England Journal of Medicine. Для цього вони випадковим чином призначили 854 пацієнта, у середньому 53 роки, з непровокованим тромбозом, або обмежену, або більш агресивну стратегію скринінгу. Розширений скринінг включав - крім основних заходів - комп’ютерну томографію живота та тазу. Це обстеження було розроблено таким чином, що воно також служило віртуальним відображенням кишечника та шлунка.

Суперечливі рекомендації

Загалом протягом року лікарі виявили у пацієнтів 33 пухлини. У групі з розширеним скринінгом було 19 випадків, трохи більше, ніж у групі порівняння без КТ (14 випадків). Однак цей результат не був статистично значущим, саме тому він міг виникнути випадково. Те саме стосувалось найважливішого результату дослідження, кількості пухлин, пропущених під час скринінгу та виявлених лише пізніше (протягом одного року): 4 у контрольній групі, 5 у групі з КТ.

Ці результати показують, дослідники пишуть, що скринінг з додатковою КТ черевної порожнини та тазу не приносить суттєвої користі. Національний інститут досконалості здоров’я та догляду у Великобританії бачить це дещо інакше. Починаючи з 2012 року, він припускає, що всі пацієнти старше 40 років з непровокованим тромбозом та нічим не примітним скринінгом на базовий рак повинні «розглянути» КТ живота та малого тазу, а для жінок - мамографію.

Однак ці рекомендації суперечливі - і не лише після канадського дослідження. Оскільки до цих пір не доведено, що широкі пошуки раку збільшують тривалість життя та якість життя постраждалих. Окрім того, обширний скринінг є дорогим і може - через ризик незрозумілих «випадкових знахідок» - спричинити психологічний стрес. І тоді також важливо враховувати радіаційний ризик, який порівняно високий при КТ. Існують розрахунки, згідно з якими можна розраховувати на радіаційно-індукований рак близько 500 КТ живота/тазу.

Антикоагуляційний форум, американська некомерційна організація на тему тромбозів, врахував ці факти, опублікувавши свої рекомендації на початку року. Відповідно, ретельного базового скринінгу достатньо для більшості пацієнтів з непровокованим тромбозом.

Окремий пацієнт у фокусі

Так вважає також гематолог Вальтер Вуйлемін, головний лікар канценальної лікарні Люцерна. Приймаючи анамнез, головне - перевірити, чи були проведені загально рекомендовані профілактичні огляди проти раку, - каже Вуйлемін. Тому він направив 56-річного чоловіка, який ще не пройшов колоноскопію, на перше обстеження.

Простий аналіз крові, який також є частиною базового скринінгу, лікар розглядає як дзеркало можливої патологічної події. Наприклад, ми знаємо, що рак часто призводить до анемії («пухлинна анемія»). Як тільки у когось є такі ознаки або пацієнт скаржиться на симптоми, поріг для подальших обстежень є дуже низьким, пояснює Вуйлемін. Наприклад, йому зробили КТ грудної клітки для літнього курця з незрозумілим тромбозом - а не рентген, який не є частиною основного скринінгу в Люцерні.

Лікарі особливо часто виявляють пухлину у пацієнтів старше 60 років, які палять або вже перенесли тромбоз. Це показують останні результати досліджень. Але це також дає зрозуміти, що пацієнти, для яких простий скринінг на рак нічого не виявив, можуть зітхнути з полегшенням. Тому що ризик того, що щось зміниться в цій ситуації в наступному році, становить лише близько одного відсотка.

Слідкуйте за науковим відділом NZZ у Twitter.