Тривожний розлад та сім’я модель нав’язливо-компульсивного розладу - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Для цих теорій середовище та людина визначаються по відношенню один до одного (рис. 1). 4 Вони відрізняються від теорій, коли пацієнт та його хвороба є результатом та вираженням дисфункції системи.
Для ілюстрації цієї взаємодії між тривожним розладом та сім’єю та його терапевтичними наслідками, обсесивно-компульсивний розлад або ОКР виявився найбільш явною моделлю.
Характеристика обсесивно-компульсивного розладу
ОКР характеризується наявністю повторюваних настирливих неприємних думок або образів, нав'язливих явищ, повторюваної поведінки або психічних вчинків, примусів. 5 Ці нав'язливі ідеї та примуси супроводжуються відчуттям значного дистрессу, марної трати часу, іноді суттєво заважаючи діяльності пацієнта. Людина, яка страждає на ОКР, переконується в реальності змісту своїх думок про несприятливу подію, яку вони можуть спричинити. Її тривожна реакція висока і нестерпна, тим більше, що у неї низька толерантність до тривоги. На неї постійно нападають сумніви. Її страхи заохочуються наявністю надмірних вимог до себе, з почуттям відповідальності, що перебуває поза зоною контролю, неадекватним перфекціонізмом, несумісним з реальністю.
Розлад може проявлятися через химерну поведінку (повторення жестів, таких як відкривання та закриття вимикача світла, уникнення плям, схожих на кров, на тротуарі під час прогулянки, перевірка та виправлення номерів на автомобільних номерних знаках на стоянках), повільністю (труднощі з виїздом) вдома чи громадському місці через страх забути предмет, неповне виконання завдань, неможливість прийняти рішення), повторювані способи миття (душ, прання одягу, прибирання предметів) або перевірки (перевірка годин на відправлення тієї ж пошти, перевірка електроплити, водіння автомобіля на випадок ДТП).
Зазначені методи лікування є фармакологічними методами лікування переважно серотонінергічними антидепресантами та ЧМТ. Ці терапії полягають, з одного боку, у ставленні під сумнів переконань людини, релятивізації почуття відповідальності, обговоренні змісту її думок, ризиків та значення, яке він надає присутності цієї думки (яка проявляється в форма нездатності диференціювати те, що вона собі уявляє, і реальність), з іншого боку, протистояти ситуаціям, що побоюються, не вдаючись до ритуалів (вплив із запобіганням реакції або ЕПР), у її навчанні справлятися з відчутим занепокоєнням і дозволяючи йому спостерігати відсутність уявної катастрофи.
Наслідки ОКР на якість життя людини
Десяте захворювання, що виводить з ладу, за даними ВООЗ, 6 ОКР є причиною значного погіршення якості життя людини. Узагальнення розладу на різні сфери життя, місце, яке йому відводиться з точки зору пріоритетності в повсякденному житті пацієнта, пояснює цю нестачу. Дослідження Hollander 7 на 419 пацієнтах, що належать до американської OCF (Obsessive Compulsive Foundation), підтвердило результати ВООЗ: 92% випробовуваних мали низьку самооцінку, 62% - порушення їхніх соціальних відносин, 47% - непрацездатність . У цьому дослідженні вплив на функціонування сім'ї підтверджується у 73% випадків. Подібні результати знайдені в дослідженні Кальвокорессі 8, яке порівнянно з результатами, отриманими у популяціях пацієнтів із шизофренією або великим депресивним розладом.
Часто наслідки змушують пацієнтів консультуватися, а не страждання, пов’язані з тривогою або наявністю нав'язливих і примусових ситуацій: виснаження, зниження продуктивності праці, труднощі з сусідами, загрози розлучення, страждання родичів і, зокрема, дітей. І нерідкі випадки, коли подружжя першим звертається за порадою.
Ставлення пацієнта до оточуючих
Пацієнт загалом усвідомлює свою дисфункцію, яку він не завжди може пояснити, іноді зі страхом бути «божевільним» або ненормальним. Він може відчувати почуття сорому, провини стосовно оточуючих або навіть гніву, ізольованого у своїй логіці та своєму горе. Він намагається, наскільки це можливо, приховати свою поведінку. Таким чином, батьки можуть виявити ОКР у своєї дитини лише через кілька років, іноді десять років, п’ятнадцять років або навіть більше.
Коли вже неможливо приховати його розлад, страждання стає занадто великим або перевірок стає недостатньо, пацієнт може вимагати участі своїх родичів у виконанні ритуалів (участь у контролі зачинення дверей, електричний конфорки, читання газет для перевірки повідомлення про нещасні випадки, за які він міг бути відповідальним), прохання про перестрахування ("я торкнувся сміттєвого бака?"), допомога у виконанні певних щоденних завдань з метою уникнення (наприклад: просити зробити покупки для нього, щоб уникнути контакту з грошима, які можуть спричинити бруд або хворобу).
Пацієнти іноді здатні до складних стратегій, що передбачають участь оточуючих для виконання свого ритуалу. Ось так пацієнтка, одержима ідеєю поширення СНІДу, була в паніці від ідеї вимкнути стерилізатор у свого стоматолога під час лікування. Пригнічена сумнівами та горем, вона скористалася виправданням втрати сережки під час лікування, щоб повернутися до кабінету у супроводі подруги та перевірити підключення стерилізатора, поки він із стоматологом шукав предмет, який, як стверджується, був загублений у поглибленнях кімнати.
Приблизно в 29% випадків пацієнт проявляє агресивну поведінку, 23% - у формі словесного насильства, 6% - у вигляді фізичного насильства. 8 Агресія проявляється у випадку відмови від участі в ритуалах або їх переривання.
Але пацієнти також усвідомлюють незручності, які вони завдають своїм сім'ям, що іноді спонукає їх лікуватися самостійно. Часто матері відчувають свою провину і впадають у депресію, коли бачать, що вони роблять з коханими і особливо зі своїми дітьми, забороняючи їм, наприклад, відвідувати своїх друзів вдома, боячись забруднення або забруднення при контакті з іноземними людьми. Ці матері також бояться повідомляти дітям про свою нав'язливу та нав'язливу поведінку, що іноді змушує їх стежити за найменшим жестом, який може викликати підозру щодо появи у них такого самого розладу.
Сімейні установки
Зіткнувшись із труднощами та дискомфортом, які відчуває людина, члени сім'ї (подружжя, батьки) будуть коливатися між двома типами екстремальної поведінки; 9 або поведінка підпорядкування ритуалам, або поведінка опозиції ритуалам. Сім'ї з покірною поведінкою пристосовуються до вимог захворювання, щоб уникнути конфліктів, зменшити страждання пацієнтів, але також важко встановити межі. Вони свідчать про надмірну ступінь участі, є дозвільним, але також інвазивним. Ступінь незадоволеності, розчарування, виснаження.
Сім'ї, які демонструють опозиційну поведінку, характеризуються вираженням своєї ворожості, відмовою терпіти або брати участь у патологічній поведінці пацієнта. Вони, як правило, жорсткі, відокремлені, вимогливі, критичні та каральні. Це має наслідком посилення напруженості в сім'ї конфліктами, гнівом, фізичним та словесним насильством. Між цими двома крайнощами існує континуум, посередині якого знаходиться велика кількість сімей. У деяких випадках ми можемо спостерігати в одній родині протилежну поведінку. Чим більше один стає вимогливим, відкидаючим, тим більше інший стає дозвільним, захисним; що знову є джерелом конфліктів, навіть розпуску пари.
Існує сильна кореляція між сімейними домовленостями та занепокоєнням та гнівом, що виражаються пацієнтом та сприймаються оточуючими. 8 Таким чином, 60% членів сім'ї беруть участь у ритуалах, беручи участь у них, або допомагаючи пацієнту уникнути ситуації, що провокує тривогу. 10 Сорок відсотків цих членів виконують ритуали (перевірки, миття), 19% лише перевіряють, майже 9% обмежені у своїй діяльності, а 7% запевняють, що немає ризику.
Рідні часто задаються питанням, чи дійсно ритуали чи потреба у заспокоєнні пов’язані із хворобою, чи вони є виразом протидії, пошуку контролю.
Вага сімейної передачі
Нерідкі випадки, коли оточуючі звинувачують себе у хворобі дитини чи подружжя. Це почуття провини, яке є приблизно в половині з 10 випадків, часто ускладнюється порадами друзів чи інших членів сім'ї. Поняття сімейної передачі, яке існує при ОКР (генетика, освіта), може мати наслідки у стосунках. Вина батьків, визначена вектором передачі, може посилити конфлікти та розбіжності у сім'ях. Ця передача, зокрема генетична, 11,12 іноді відповідає за наявність в одній родині кількох членів, уражених хворобою. Таким чином, у родині батько та син страждали на обсесивно-компульсивний розлад, і кожен вимагав від матері участі у їхніх ритуалах, організації її діяльності, її доступності, що дозволяє їм уникати ситуацій, яких кожен боявся. Це призвело до конфлікту між батьком та сином, кожен з яких прагнув монополізувати матір та посилити позицію неприйняття та звинувачення з боку батька.
Складність, з якою ми іноді стикаємось, - це відмова пацієнта визнати хворобу, тим більше, що він перебуває у сімейному контексті, де мало прийняття лазів і вразливості. Цей фон часто можна зустріти у пацієнтів з ОКР, особливо у аудиторів. Як зазначає Рахман, 13 аудиторів (електроприлади, особисті речі, заходи безпеки) частіше з сімей, батьки яких мають високий ступінь вимог, контролю та критики.
Наслідки для якості життя родини
Якщо якість життя пацієнта з ОКР погіршується, це позначається і на близьких. 14 Вони в свою чергу стають жертвами ОКР. Якщо лише 10% заявляють, що не відчувають незручностей, 10 20% свідчать про значний вплив ОКР на їх режим та якість життя. Майже дві третини коханих скаржаться на легкий та досить значний вплив захворювання на їхнє життя.
Спостерігається збіднення якості життя родини. Дуже часто оточуючі відчувають страждання, що супроводжуються відчуттям тягаря, наслідком їхньої участі в ритуалах та домовленостях, накладених вимогами патологічної поведінки пацієнта, та нездатності останнього виконувати та ділитись щоденними завданнями (адміністративні завдання, робота по дому, покупки, харчування.). Вони також можуть бути змушені ізолюватись із зменшенням соціальних відносин та дозвілля. Вони також можуть брати участь у фінансових витратах, наприклад, ця жінка, яка зазнала погроз самогубства та словесної агресії від свого брата, якщо вона не придбала йому необхідні засоби для чищення. Досить поширені конфлікти, агресивність.
Дистрес проявляється у формі тривоги та депресії, що посилюються через брак інформації, підтримки, сторонньої допомоги. У дослідженні Шафрана 10 майже 60% родичів визнали потребу в допомозі, серед яких 65% звернулися за інформацією, 11% - за порадою, 7% - обмінялися з іншими родичами, 17% - відчули потребу в цих різних видах комбінованої допомоги.
Наслідки сімейної дисфункції на перебіг захворювання
Внесені корективи та стрес, який переживає сім’я, в свою чергу можуть вплинути на перебіг захворювання.
Вербальна критика, гнівні реакції, впевненість, висловлена родичами, що вони є жертвами маніпулятивних намірів з боку пацієнта і що останній здатний контролювати свою поведінку більше, ніж він заявляє, збільшують ризик рецидивів та невдалої терапії. 14 Більш безпосередньо, критика та неприйняття збільшують рівень примусу (відкриту та спостережливу поведінку) пацієнтом, не змінюючи частоти нав'язливих явищ. 16
Залучення та участь у ритуалах не визнаються обтяжуючими факторами розладу. З іншого боку, коли проводиться терапія та встановлюються програми впливу, вони повинні бути виправлені, щоб не перешкоджати процесу зміни поведінки пацієнта. 16
Наслідки терапевтичної стратегії
Як ми щойно побачили, укладені домовленості та страждання сім'ї відіграють певну роль у розвитку обсесивно-компульсивного розладу та в ефективності фармакологічного та психотерапевтичного лікування.
I В якості першого кроку ми повинні:
оцінити поведінку родичів щодо пацієнта, ступінь їх залученості, ступінь переживань кожного члена сім'ї, клімат та функціонування сім'ї (відносини із зовнішнім світом, дозвілля, наслідки ОКР для їх професійної діяльності).
Допоможіть сім'ям висловити свої емоції та переживання та описати тягар наслідків хвороби.
Надайте інформацію про ОКР (причини, розвиток, страждання пацієнта, наслідки цього лиха та вимоги, пов’язані зі страхами та ритуалами), порадити прочитати.
Переконайтеся в їх розумінні та можливостях співпраці. Важливо дати зрозуміти близьким, що їхні страждання зумовлені тиранією хвороби, а не хворобою.
I На другому кроці ми повинні:
пояснити цілі та стратегії терапії.
Навчіть родичів краще управляти емоційною реакцією на людей, які страждають на ОКР, краще керувати гнівом та конфліктами.
Допоможіть родичам відмовитись від ритуалів (припинення співпраці в ритуалах, заспокоєння поведінки стосовно ризиків, перевірки.) За погодженням з пацієнтом, тим більше, що останній може схильний до ситуацій, що провокують тривогу, домовлятися про участь через свою дистрес (звідси можливий інтерес у встановленні договорів між пацієнтом, його родичами та терапевтом). Часто під час перших контактів родичі запитують нас, чи не припиняти вони брати участь у ритуалах та протистояти вимогам пацієнтів. Ми пояснюємо, що боротися з давно сформованою поведінкою ще рано, але важливо не приймати інші вимоги та домовленості.
Навчіться підтримувати пацієнта в його лікувальних зусиллях, розпізнавати страждання, пов'язані з лікуванням, піддаючи себе ситуаціям, що побоюються, і ставлячи під сумнів його поведінку 17,18, перестаючи заспокоювати його про ризики чи ризик.
Цікавтеся досягнутим прогресом.
На третьому етапі після лікування можна домовитись з коханою людиною та пацієнтом про профілактичну роль, сигналізуючи про відновлення певної поведінки пацієнтом (легше помітити оточуючим, ніж самому пацієнту) та заохочуючи їх звернутися до терапевта.
Співпраця родичів може відбуватися індивідуально 19,20 або в групах. Різні експерименти проводились у формі психолого-виховних груп, з більш-менш активним залученням коханої людини до впливу впливу, якому піддавали пацієнта 21-25 на додаток до традиційних поведінкових підходів.
Результати цих експериментів та досліджень підтверджують зацікавленість включення родичів у лікування. Результатом є підвищення ефективності поведінкового лікування та відчуття задоволення.
На додаток до ефективності симптоматики ОКР можна було продемонструвати покращення сімейних та подружніх відносин. Дослідження, яке порівнювало ефективність впливу терапії із шлюбною терапією, показало, що терапія експозицією покращувала не тільки ОКР, але й якість сімейних стосунків, тоді як сімейна терапія лише покращувала стосунки. 20 Терапії, націленої лише на сім’ю, було б недостатньо.
У деяких випадках варто розглянути можливість доповнення терапії, спрямованої на ОКР, більш конкретно, іншими типами втручань, коли дисфункція або страждання в сім'ї є надзвичайними (наприклад, індивідуальна терапія для депресивної дружини, шлюбна терапія для батьків, які стикаються з емансипацією своєї дитини). Якщо конфлікт між подружжям занадто важливий і передує початку ОКР, іноді розумно не просити співпраці подружжя, щоб уникнути небезпеки терапії. 26
Висновок
Терапії, призначені для лікування обсесивно-компульсивних розладів, досі залишаються обмеженими у своїй ефективності, незважаючи на останні досягнення. Ван Ноппен 9 нагадує, що від 30 до 40% пацієнтів відмовляються від поведінкової та когнітивної терапії, від 15 до 20% відмовляються від фармакологічного лікування. Тридцять відсотків пацієнтів, які шукають лікування, фармакологічного чи психотерапевтичного, не реагують. Сімдесят відсотків пролікованих пацієнтів досягають поліпшення (тобто, зниження балів за обсесивно-компульсивною шкалою Єльського Брауна щонайменше на 25-30%). 27
Ця відносна ефективність терапії змушує нас постійно вдосконалювати наші методи та підходи за допомогою інших стратегій. Інтеграція сімейного або екологічного аспекту в лікування допомогло б підвищити ефективність цих процедур, а також полегшити родичів, які цінують підтримку, почуття та поради. Цей підхід можна застосувати до інших тривожних розладів, взаємодія яких з оточуючими має значні психологічні та матеріальні наслідки. W