Тромбофлебіт - все, крім нешкідливості!
Це трапляється втричі частіше, ніж тромбоемболія, і аж ніяк не є нешкідливим: тромбофлебіт. Часто за цим стоїть тромбоз глибоких вен - іноді карцинома. Причому не тільки кінцівки можуть бути уражені, але і грудна клітка, шия або пеніс.
З
© Себастьян Шрайтер/Спрінгер М
"Ми повинні бути набагато обережнішими з цими пацієнтами, ніж у минулому!" Про це сказав професор Едельгард Ліндгоф-Ласт під час цьогорічного оновлення практики в Мюнхені. Довгий час вважалося, що тромбофлебіт нешкідливий, за словами ангіолога з Франкфурта-на-Майні. Справа в тому, що 18 відсотків хворих на тромбофлебіт також мають - переважно безсимптомно - тромбоз глибоких вен і сім відсотків легеневу емболію. І до 30 відсотків пацієнтів розвивають одне з цих ускладнень протягом трьох місяців.
Спочатку запалення, потім тромбоз
Тромбофлебіт - це поверхневе запалення вен із типовим шнуроподібним та вузликовим затвердінням, з перегріванням, набряком та болючістю. В основному це вражає варикоз, але також здорові вени. У здорових венах запалення супроводжується тромбозом. При варикофлебіті тромбоз супроводжується вторинним запаленням. Найчастіше уражаються велика підшкірна вена та її бічні гілки. "Venasaphena magna phlebitis на медіальній стороні стегна завжди дуже підозріло сидіти близько до гирла Хреста", - підкреслив Ліндгофф-Ласт. Для виключення легеневої емболії такий пацієнт повинен бути направлений до ангіолога. Те саме стосується пацієнтів з підшкірним флебітом парва в проксимальній частині гомілки.
Лікар. Тоні Сільбер та його колеги з департаменту дерматології Тюбінгенського університету зазначають у статті, що бешиха також повинна враховуватися при диференціальній діагностиці, особливо у випадку почервоніння та перегрівання (Dermatologist 2017; 68: 595-602). На додаток до тромбозу глибоких вен можливі також вузлова еритема або шкірний прояв лайм-бореліозу. І: "Виражений варикофлебіт або первинний тромбофлебіт у людини старше 60 років, особливо курця, є показанням для скринінгу пухлин", - сказав Ліндгоф-Ласт. Повторний тромбофлебіт у різних місцях (тромбофлебіт мігрантів/салтанів) може бути частиною паранеопластичного синдрому, особливо у людей похилого віку. Тромбофлебіт у молодих пацієнтів може свідчити про тромбофілію.
Якщо є клінічна підозра на тромбофлебіт, спочатку виконують компресійну сонографію. З зазначених причин слід обстежити не тільки поверхневі вени, але і глибокі вени іпсилатеральної гомілки. Місце і ступінь тромбозу мають наслідки для прийняття рішення про терапію.
"Якщо це малокаліберні варикозні розширення гілок, терапії із застосуванням компресійних та місцевих заходів охолодження зазвичай достатньо", - пояснюють Сільбер та його колеги з Тюбінгена. Крім того, може бути проведена протизапальна терапія нестероїдними протизапальними препаратами або колотий розріз з евакуацією тромботичного матеріалу. До того ж: відпусти, ніякого постільного режиму! Оскільки у знерухомленого пацієнта тромб може апазиційно вростати в глибоку венозну систему. Існуючі причини тромбофлебіту, такі як катетери, повинні бути усунені.
Якщо уражена варикозна гілка великого калібру або сафена-магна або сафена-парва, рекомендується додатково 2,5 мг фондапаринуксу щодня протягом 45 днів при довжині тромбу 5 см і більше. Показано, що прямий пероральний антикоагулянт ривароксабан однаково ефективний у пацієнтів із високим ризиком (Lancet Haematol 2017; 4: e105 - e113), хоча досі не було схвалення щодо цього показання. "Якщо курс тривалий або якщо рот до глибокої венозної системи становить менше 3 см, антикоагуляція повинна проходити в терапевтичних дозах протягом чотирьох тижнів-трьох місяців", - говорить Сільбер. Якщо задіяна система глибоких вен, до пацієнта ставляться так, ніби застосовували тромбоз глибоких вен.
У безсимптомному інтервалі варикофлебіту метою є очищення варикозу, оскільки рівень ускладнень порівняно нижчий у цій фазі захворювання. Однак іноді для негайного позбавлення пацієнта від симптомів негайно оперують свіжий тромбоз поверхневих вен.
Тромбофлебіт належить до ВТЕ
Наскільки серйозно флебологи сьогодні ставляться до тромбофлебіту, свідчить той факт, що він включений до спектру венозної тромбоемболії (ВТЕ) через його потенціал продовження у глибокій венозній системі. Це також показують згадані рекомендації щодо лікування.
Тому основною терапевтичною метою, крім полегшення клінічних симптомів, є насамперед запобігання виникненню явної тромбоемболії (J Thromb Haemost 2015; 13: 1175-1183).
У той же час важливо з’ясувати будь-які наявні хронічні або гострі ризики тромбозу глибоких вен. Нерухомі пацієнти, хворі на злоякісні новоутворення, інфекції чи системні захворювання, такі як хвороба Бехчета та облітеруючий тромбангіїт, в першу чергу піддаються ризику. Повторні ін’єкції або периферичні венозні катетери можуть спровокувати поверхневий тромбоз у верхніх кінцівках, як і деякі ліки, такі як контрацептиви. Сприятливими факторами є похилий вік, зловживання нікотином, ожиріння та попередня тромбоемболія.
Причому можуть постраждати не тільки кінцівки, а й поверхневі вени в інших частинах тіла, таких як грудна клітка, черевна стінка, шия або пеніс (флебіт Мондора). Правда, це трапляється рідко, а генезис незрозумілий. "Однак описано таке явище в контексті пухлинних захворювань (рак молочної залози), місцевої травми або тромбофілії", - повідомили Сільбер та його колеги.
Ризики тромбофлебіту
- 18 відсотків у пацієнтів з тромбофлебітом також спостерігається - переважно безсимптомно - тромбоз глибоких вен, а у семи відсотків легенева емболія.
- До 30 відсотків у пацієнтів протягом трьох місяців розвивається тромбоз глибоких вен або легенева емболія.