Тромбоз глибоких вен - діагностика та лікування

Визначення тромбозу вен ніг

Гострий тромбоз глибоких ніг/тазових вен (ТГВ) - це часткове або повне закупорювання згустків глибоких вен і м’язових вен. Такі згустки мають тенденцію до зростання і можуть емболізуватися в легенях. Значне розчинення тромбозу відбувається спонтанно в гострій стадії або лише у виняткових випадках за стандартної терапії. У подальшому перебігу іноді спостерігається організація сполучної тканини, але переважно реканалізація із руйнуванням клапанів. Поширеним є розвиток хронічної венозної недостатності. Цей серйозний наслідок і той факт, що реституційна терапія лише рідко можлива, виправдовують необхідність швидкої діагностики та лікування.

глибоких

причини

Існують певні фактори ризику розвитку флеботромбозу або тромбозу глибоких вен. Люди, які стежать за станом здоров’я, і кожен лікар повинен знати про ці фактори ризику, щоб вжити відповідних профілактичних заходів. Якщо у людини є кілька факторів ризику, ризик тромбозу відповідно збільшується.

Фактори ризику

Найбільший ризик розвитку посттромботичного синдрому лежить у пацієнтів з венозним тромбозом. В іншому випадку до посттромботичного синдрому зрештою застосовуються ті самі фактори ризику, що й до тромбозу. Однак тут слід підкреслити зайву вагу (ожиріння), а також появу таких захворювань вен, як флебіт або варикозне розширення вен.

Загальні фактори ризику включають:

  • похилий вік,
  • Ожиріння,
  • надмірне вживання алкоголю,
  • Іммобілізація z. Б. при постільному режимі або паралічі, довгому сидінні тощо.
  • Варикозна вена,
  • Терапія естрогенами або використання гормональних контрацептивів, особливо для курців та жінок старше 30 років-,
  • Вагітність, пологи та післяпологовий період.

Подорожній тромбоз стає все більш поширеним явищем. Останнім часом так званий «синдром економічного класу» також застосовується дедалі частіше. Це тромбоз глибоких вен на нозі, який виникає після тривалого сидіння в літаку. Тромбози часто розвиваються навіть після тривалих періодів сидіння в машині або автобусі, так звані подорожні тромбози.

Відсутність ТГВ викликає високий ризик смертності, короткочасної захворюваності (прогресування ТГВ (20%), тромбоемболії легеневої артерії (50%)) та довгострокової шкоди у сенсі посттромботичного синдрому (ХВН 50%). Правильний діагноз ТГВ призводить до лікування, яке значною мірою зменшує негайні та короткочасні ризики.

Симптоми

Початок захворювання, як правило, гострий і характеризується періодичним болючим набряком ніг, ціанозом (нестачею кисню) та збільшенням слідів вен. Часто супроводжується парестезією та м’язовою слабкістю. У більшості симптоматичних амбулаторних хворих немає тромбозу. Окремі симптоми та клінічні ознаки ТГВ вважаються дещо чутливими, але вкрай неспецифічними. Згідно з останніми дослідженнями, можна використовувати клінічні та лабораторні параметри для оцінки ймовірності ТГВ перед призначенням подальших тестів.

діагностика
Флебографія все ще залишається золотим стандартом діагностики ТГВ. У досвідчених руках і за допомогою стандартизованих методів метод менш обтяжливий і забезпечує чіткий документ.

У пацієнтів із симптомами дуплексне ультразвукове дослідження дозволяє надійно виявити або виключити тромбоз, що вражає підколінні вени або проксимальні вени. Якщо необхідний ретельний огляд кваліфікованого діагностика, також можливі докази наявного тромбозу гомілки. З іншого боку, неможливо виключити тромбоз гомілки з достатньою впевненістю. Специфічність та чутливість дуплексного обстеження значно зростає при порівнянні результатів обстеження з клінічною ситуацією. Алгоритм, який веде від клінічної підозри до остаточного діагнозу, показаний на рисунку 1. Невідповідні результати виявляються рідко, і їх можна з’ясувати за допомогою флеболографії за таких умов: негативний дуплексний огляд з високою клінічною ймовірністю та позитивний дуплексний огляд з низькою клінічною ймовірністю

Допплерівське ультразвукове дослідження підходить для досвідчених як простий метод пошуку проксимальної венозної обструкції.

Доплерівські сонографічні дослідження надати інформацію про явища потоку у венозній системі.

Реографія світловідбиття та оклюзійна плетизмографія вен дати загальні вказівки на функціональні розлади венозної системи. Вони особливо підходять для подальших спостережень.

  • Флебодінаметрія показує умови тиску у венозній системі у стані спокою та стресу. Через свою інвазивність він зарезервований для особливих питань.
  • Дуплексні сонографічні дослідження особливо також кольорові - підходять для представлення явищ рефлюксу в глибоких венах, а також для оцінки морфології стінки вени і венних клапанів.
  • Флебографія, можливо, поєднується з цифровою флексографією віднімання необхідний для комплексної оцінки морфології тазових вен і порожнистої вени. Флебографічне зображення морфології слід проводити принаймні один раз після закінчення тромбозу. Найкращий час для цього - від 1 до 1 року після закінчення тромбозу, оскільки реканалізація та колатералізація досягли остаточного масштабу за цей період. Флебографічні огляди з однаковою клінічною картиною не є корисними. Тут достатньо функціональних обстежень. У разі гострої зміни клінічних симптомів із підозрою на повторний тромбоз показана поновлена ​​венографія, оскільки інформативна цінність тут, особливо в порівнянні з попередніми рентгенологічними променями, значно більша, ніж при неінвазивних процедурах.

Подальші розслідування: З огляду на широкий спектр клінічних картин посттромботичного синдрому, в окремих випадках необхідні подальші дослідження.

A Скринінг на тромбофілію при визначенні плазмової активності білка S III і білка С III у плазмі показано при першому тромбозі у всіх молодих пацієнтів з очевидними факторами ризику, а також у літніх пацієнтів із сімейними проблемами. Якщо є клінічний підозра на паранеопластичний синдром, слід провести діагностику пухлини.

В окремих випадках Комп'ютерна томографія і ЯМР-Необхідні дослідження для оцінки ступеня дегенеративних змін тканин у глибоких шарах до початку терапії. Також черезшкірне вимірювання тиску кисню може бути використана для оцінки успіху терапії.

індикація
Терапевтичні цілі:
1. Уникнення легеневої емболії (ТЕЛА)
2. Профілактика посттромботичного синдрому (ПТС).

Подібно до оклюзії клубово-стегнової вени, доступні три методи:
1. Консервативна терапія з підвищенням та введенням антикоагулянтів
2. Фібриноліз
3. Венозна тромбектомія

За результатами багатьох контрольованих досліджень та консенсусних конференцій рекомендуються такі способи лікування:

Початкове лікування проводиться гепарином або низькомолекулярним гепарином. Антагоніст вітаміну К використовується для пероральної антикоагуляції внахлест.
Лікування нефракціонованим гепарином передбачає внутрішньовенне введення болюсу 80 МО/кг та подальшу безперервну крапельну інфузію 18 МО на кг маси тіла та годину (13). Крім того, гепарин можна вводити підшкірно (наприклад, 3 х 12500 або 2 х 25000 МО). В обох випадках підтримуюча доза модифікується на основі визначення тромбінового часу або PTT. Важливо, щоб терапевтичний діапазон був досягнутий протягом перших 24 годин. Існує велика література про точну процедуру. Лікування гепарином триває щонайменше 5 днів.

Лікування гепарином з низькою молекулярною масою є підшкірним та адаптованим до ваги. Лабораторний контроль ефективності антитромботиків не потрібен.

Під час кожного лікування гепарином слід визначати кількість тромбоцитів до і під час прийому через ризик тромбопенії, спричиненої гепарином. Пероральну антикоагуляцію розпочинають у день діагностики або на наступний день. Висока доза насичення сьогодні вже не дається. Контроль ефективності здійснюється за протромбіновим часом, який вказаний в одиницях INR. Терапевтичний діапазон INR, який слід призначити, становить від 2,0 до 3,0. Лікування гепарином слід припиняти лише тоді, коли значення INR знаходилось у терапевтичному діапазоні протягом двох днів.

Якщо є протипоказання для пероральної антикоагуляції (геморагічний діатез, кровотечі, виразки шлунково-кишкового тракту, важка гіпертензія, вагітність тощо), гепарин з низькою молекулярною масою можна вводити у вищій дозі, рекомендованій для профілактики тромбозів, зазвичай протягом трьох місяців. Відрегульовані дози стандартного підшкірного гепарину також можна вводити в особливих ситуаціях для вторинної профілактики.

Протипоказаннями до хірургічного втручання є:

  1. Значно знижений загальний стан пацієнта
  2. Компресійний тромбоз пухлини
  3. Тромбоз, спричинений внутрішньовенними постійними імплантатами (наприклад, портовий катетер, кардіостимулятор)
  4. Старі тромбози (анамнестичні протягом 14 днів).

терапія

Компресійна терапія є основним засобом лікування кожної хронічної венозної закладеності. Це призводить до зменшення набряків, збільшення швидкості потоку та поліпшення венозних насосних функцій. Компресійні пов’язки з менш еластичними коротко розтягнутими бандажами мають низький тиск у стані спокою та високий робочий тиск і особливо підходять для лікування знезараження. На етапі технічного обслуговування безперервне стиснення може бути більш комфортним Компресійні панчохи які вказані в класах компресії II або III залежно від тяжкості хронічної венозної конгестиї.

Через стомлюваність матеріалу та зношеність щонайбільше кожні півроку потрібні нові рецепти панчіх.
Процедуру можна проводити під загальним наркозом, але також і під місцевою анестезією. Тромбектомія проводиться шляхом введення за допомогою венозного катетера Фогарті (балонний катетер. Нога також обмотана бинтами Есмарха.

Повноту тромбектомії можна перевірити флебографічно або флебоскопічно. Створення проксимального тимчасового a-v нориці іноді корисно при старших тромбозах. Після закриття венотомії та рани накладають еластокомпресивну пов’язку та піднімають руку. Рекомендується інтраопераційна аутотрансфузія.

Догляд

Пацієнти з гострим ТГВ зазвичай мають значні симптоми, які потребують лікування. Біль, спричинений перевантаженням м’язів при наступі та ходьбі, та епіфасціальний набряк можна полегшити за допомогою знерухомлення та підняття або, як варіант, компресійним лікуванням та призначеною свідомою ходьбою. У прикутих до ліжка пацієнтів наразі немає наукових знань про переваги та недоліки подальшої іммобілізації чи мобілізаційного лікування. Компресійні пов’язки або панчохи підходять для компресійного лікування. Які заходи є кращими, за яких умов ще не вивчено. Ретельний моніторинг пацієнта, який необхідний у кожному випадку, дозволяє обрати найбільш підходящий та найпростіший тип лікування.

Ад'ювантна фармакотерапія рідко необхідна. На короткий час можуть бути показані знеболюючі препарати, які не заважають згортанню крові та тромбоцитам. Не слід застосовувати протизапальні препарати тощо, і ні в якому разі не слід вводити внутрішньом’язово.