Тромбоз глибоких вен - консервативна терапія • Лікар загальної практики в Інтернеті
Основна терапія гострого тромбозу глибоких вен (ТГВ) складається з антикоагуляції та компресії і може проводитися амбулаторно для більшості пацієнтів, зберігаючи або сприяючи рухливості. За допомогою цих заходів захворюваність у гострій стадії та рецидиви у довгостроковій перспективі можна добре контролювати.
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є поширеним явищем і на 95% локалізується у венах ніг та тазу. Вони часто поширюються на великі відстані в підколінні (у 20%), стегнові (у 50%) або клубові рівні (у 10%) провідних вен (рис. 1).
Таким чином, невизнаний та нелікований ТГВ має значний потенціал для ускладнень: у гострій стадії без лікування можна очікувати зростання тромбу та легеневої емболії. Крім того, в довгостроковій перспективі часто спостерігаються стійкість і волокниста організація тромбу та постійне пошкодження провідної вени. І нарешті, існує значний ризик рецидиву після первинного тромбозу (Таблиця 1).
Тому адекватне лікування ТГВ відразу після завершення діагностики має велике значення. Це повинно гостро запобігти подальшому зростанню тромбу та тромбоемболії легеневої артерії, по можливості усунути тромб, тим самим зменшивши пошкодження системи глибоких вен і тим самим уникнувши посттромботичного синдрому в довгостроковій перспективі (рис. 2).
Принципи терапії
Основою терапії гострого ТГВ завжди є негайне, повністю ефективне антикоагуляційне та компресійне лікування ураженої кінцівки. Крім того, мобільні пацієнти з ТГВ зазвичай можуть залишатися мобільними.
Антикоагуляція
В даний час антикоагуляція ТГВ проводиться з підшкірним введенням низькомолекулярних гепаринів (НМГ), фондапаринуксу або нових антикоагулянтів. Нефракціоновані гепарини (UFH) відіграють субординаційну роль лише при важкій нирковій недостатності, нестабільних пацієнтах та пацієнтах з можливістю реваскуляризації.
Низькомолекулярні гепарини (НМГ)
Мета-аналізи показують, що терапія НМГ, адаптована до маси тіла, щонайменше еквівалентна лікуванню UFH з точки зору ефективності (рецидив ВТЕ) та безпеки (кровотеча). Основними перевагами НМГ є нижча частота індукованої гепарином тромбоцитопенії ІІ типу та остеопорозу. Хворі на ТГВ, які отримували НМГ, постійно демонстрували перевагу у смертності. Це було результатом більш тривалого часу виживання хворих на ТГВ із пухлинними захворюваннями. Крім того, у пацієнтів з пухлинами, які приймають НМГ у вторинній профілактиці, рецидиви розвиваються лише приблизно вдвічі рідше, ніж у пацієнтів, які приймають Marcumar®. Тому в даний час НМГ рекомендується хворим на рак із ТГВ для гострої терапії та для профілактики рецидивів протягом перших трьох-шести місяців. Немає суттєвих відмінностей у ефективності та профілі побічних ефектів між різними НМГ.
Фондапарінукс
Цей синтезований пентасахарид, синтезований синтетично, після оборотного зв’язування з антитромбіном, вибірково та виключно інгібує FXa і тим самим значно зменшує утворення тромбіну. Фармакокінетичними перевагами є відносно швидкий початок дії навіть після ін’єкції СК, тривалий період напіввиведення та відсутність взаємодії з тромбоцитами. Встановлено, що Фондапарінукс є таким же ефективним, як НМГ (еноксапарин) у терапії ТГВ. Він схвалений для лікування гострого ТГВ та легеневої емболії та рекомендований у сучасних рекомендаціях як еквівалентна альтернатива НМГ або НФГ. На наш погляд, фондапарінукс слід в першу чергу застосовувати для лікування стабільних пацієнтів з нормальною функцією нирок в амбулаторних умовах, оскільки ні антикоагулянт, ні тромбоцити не повинні регулярно перевірятися (табл. 2).
Нові антикоагулянти
В даний час в клінічний порядок денний входять нові антикоагулянти для лікування ТГВ. Вони діють вибірково проти активного FX (ривароксабан, апіксабан, едоксабан) або активного FII (дабігатран), доступні перорально та мають передбачуваний профіль реакції на дозу. Отже, не потрібно регулярного контролю інтенсивності антикоагуляції.
Селективні інгібітори FXa (ривароксабан, апіксабан, едоксабан) високоспецифічно інгібують як вільний FXa, так і FXa, зв’язані в комплексі тромбу або протромбінази, без посередництва антитромбіну (табл. 2). У дослідженні Ейнштейна при ТГВ ривароксабан виявився чітко нарівні з попередньою стандартною терапією (НМГ/антагоністи вітаміну К) у гострій терапії та у вторинній профілактиці та таким же безпечним. Таким чином, вперше можливе гостре лікування та профілактика рецидивів тромбозу глибоких вен за допомогою однієї речовини, яку можна вводити перорально. Нещодавно було схвалено це. Особливо заслуговує на увагу спочатку більш тривалий період повноефективного дозування (2 х 15 мг), який становить 21 день (порівняно з 5 - 10 днями з НМГ або фондапаринуксом) (Таблиця 2). Відповідні дослідження щодо апіксабану (гостра терапія та профілактика рецидивів) та едоксабану (профілактика рецидивів) ще не завершені. Тому в даний час не існує відповідних схвалень для цих речовин.
Дабігатран, прямий, також доступний перорально антагоніст FIIa, був протестований у дослідженні Recover у 2539 пацієнтів із ТГВ та/або легеневою емболією в рамках вторинної профілактики проти ВКА (варфарину) і виявився таким же ефективним, як і варфарин. Загальна частота клінічно значущих кровотеч (великих та незначних кровотеч) була значно нижчою при застосуванні дабігатрану, але не було значної різниці у частоті великих кровотеч. Окрім більш високого рівня диспепсії, дабігатран був таким же хорошим, як і варфарин, з точки зору переносимості печінки. Отже, дабігатран може бути альтернативою пероральному ВКА у вторинній профілактиці після ТГВ та легеневої емболії. Однак вона ще не отримала на це схвалення. Гостра терапія ТГВ дабігатраном не досліджувалась.
Компресійна терапія
Компресійна терапія, другий важливий базовий елемент терапії при тромбозі глибоких вен, діє шляхом зменшення поперечного перерізу вен, збільшення кровотоку в нетромбованих венах та супутніх венах та зменшення тиску та набряків вен та тканин, спричинених тромбозом. Крім того, це призводить до поліпшення адгезії тромбу. Спочатку застосовують компресійні пов’язки з короткою еластичністю, поки нога не буде знезаражена, а потім точно підігнані медичні компресійні панчохи. Їх довжина повинна спочатку охоплювати область тромбованої вени і мати клас компресії III (тиск в області щиколотки 30 - 40 мм рт. Ст.). Компресійну терапію слід проводити не менше двох років.
Загалом компресійна терапія не тільки призводить до поліпшення болю, відчуття напруги та набряку в гострій стадії, але перш за все до значного зменшення посттромботичного синдрому приблизно на 50%. Однак слід зазначити, що навіть в умовах дослідження близько 40% пацієнтів, які відповідають вимогам, не хочуть брати участь у компресійному лікуванні. Крім того, нерідкі випадки, коли пацієнти старшого віку мають випадкові випадки, наприклад B. з PAD або полінейропатіями, які можуть обмежити компресійну терапію. Нарешті, компресійна терапія не може запобігти пошкодженню вен, що спричинює ПТС, а лише зменшити або затримати його клінічні наслідки. Коли компресійну терапію припиняють (наприклад, через протипоказання), слід очікувати клінічного прогресування хронічної венозної недостатності.
Мобілізація
При лікуванні тромбозу глибоких вен стару парадигму постільного режиму як одного з наріжних каменів гострої терапії можна вважати подоланою. Проспективні дослідження, які випадково порівнювали іммобілізацію та мобілізацію хворих на ТГВ із стандартною терапією (антикоагуляція плюс компресія), не показали загальних суттєвих відмінностей у частоті нових легеневих емболій. Незважаючи на певні обмеження цієї ситуації з даними, сучасні рекомендації рекомендують не іммобілізувати хворих на ТГВ, незалежно від локалізації, ступеня та морфології тромбу, якщо вони терплять це з точки зору своїх симптомів.
Однак, з нашої точки зору, особливими випадками є пацієнти з ТГВ, які закупорюють тазові вени або вражають нижню порожнисту вену. Через значне порушення венозного відтоку та масивний набряк ніг, що виникає в результаті цього, часто не терплять початкового збереження рухливості. Слід також враховувати індивідуальний ризик, якщо клубово-кавальний тромбоз призводить до легеневої емболії. Тому ці пацієнти спочатку іммобілізовані нами. Навіть пацієнти, у яких розвивається багатоденний ТГВ під час нерухомості (наприклад, після великої операції), не виходять за рамки чинних рекомендацій через відсутність даних. Ми не примусово мобілізуємо цих пацієнтів через ТГВ, а натомість антикоагулюємо уражену кінцівку, зберігаючи постільний режим ще на п’ять-сім днів. У особливих випадках, коли проводиться тромболітична терапія ТГВ, пацієнти залишаються знерухомленими протягом усього.