Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра судинної медицини

Раптове або повзуче, часткове або повне закриття принаймні одного сегмента глибоких вен і м’язових вен малого тазу та/або ноги (або руки) тромбом із тенденцією до зростання та ризиком емболізації в легенях.

Флебіт - це тромботична зміна в поверхневій венозній системі.

Виникнення/епідеміологія

Ризик розвитку ТГВ залежить від віку та факторів ризику (див. Також Ман.). Ризик захворювання у віці 60 років = 1: 1000/рік.

Частка телевізійних ОЕ складає 4-10% від загальної кількості телевізійних телевізорів (Encke A et al. 2016)

Цікаво теж

Медичний панчіх, виготовлений за стандартом RAL, доступний у різних класах тиску (класи компресії I-I.

Етіопатогенез

Уповільнення кровотоку, травми ендотелію (див. Нижче: ендотелій), зміни стінки вени, підвищена готовність крові до згортання (= тріада Вірхова).
Інші фактори ризику:
- Вік, попередній тромбоз, вагітність, шпори тазових вен, варикозне розширення, серцева недостатність, ожиріння, інгібітори овуляції; попередній або існуючий поверхневий тромбофлебіт;
- Порушення коагуляції: дефіцит антитромбіну III, білка С, білка S; вроджена стійкість до активованого білка С (стійкість до APC); Дефект фактора V (Лейден); підвищений рівень фактора фон Віллебранда або фактора VIII; Мутація гена фактора II (поліморфізм протромбіну).
- Набуті розлади: Синдром антифосфоліпід-антитіла та вовчак антикоагулянт, які можуть виникати переважно або як частина основного захворювання (аутоімунне захворювання).

прояв

Виникнення особливо у середньому та старшому віці (медіана 60 років), внутрішньо- та післяопераційно, коли прикуте до ліжка, після інфаркту міокарда, після травм нижніх кінцівок, операцій, перенапруження (тромбоз на тренуванні); Іммобілізація, тривалі періоди сидіння (наприклад, подорож повітрям - включаючи тромбоз подорожей), прийом інгібіторів овуляції (особливо у поєднанні з курінням сигарет), під час вагітності, під час післяродового періоду.

Ризик тромбозу глибоких вен при загальних хірургічних/урологічних/гінекологічних втручаннях (> 30 хв.) Становить 10-40%, ризик легеневої емболії - 1-4%.

локалізація

Особливо глибокі вени ніг і тазу у 90% випадків; У 60% випадків ліва нога, у 30% права нога, у 10% обидві ноги. 4 рівні: V.ilica 10%, V. femoralis 50%; Підколінна вена 20%, вени гомілки 20%. > 90% легеневих емболій походять із водозбору нижньої порожнистої вени, з них 60% походить із стегнової вени.

Клінічна картина

Гострий, також підгострий до хронічного, повзучий початок.

Ранній симптом: відчуття тяжкості в ногах, судомний біль у підошвах ніг та литок, субфебрильна температура, тахікардія, набряки ніг, ціаноз при стоянні, біль.

Одностороннє збільшення консистенції м’язів (субфасціальний набряк), поверхневе розширення вен = попереджувальні вени.

Можливо, прощупується, ніжний венозний канатик глибоко вниз. Лихоманка, озноб, пульс, що піднімається.

Іншими клінічними ознаками є:

п. Платник: чутливість до тиску медіальних підошовних м’язів (медіальний підошовний біль)
п. Бісгаард: біль під тиском за боковою кісточкою
п. Хоманс: Біль у литках зі спинним згином
п. Ловенберг: біль у литках через манжету для артеріального тиску (100 мм рт. ст.)

діагностика

Дуплексна компресійна сонографія (метод першого вибору) з урахуванням клінічної ймовірності.
Якщо компресійна сонографія невизначена або негативна: венографія або тестування D-димеру.
Діагностика тромбофілії: точний сімейний анамнез. Визначення лабораторних показників в окремих випадках: резистентність до активованого білка С (мутація фактора V Лейдена), дефіцит білка С, білка S, антитромбіну III, наявність антикоагулянта вовчака або анти-кардіоліпінових антитіл, порушення при фібринолізі або гіпергомоцистеїнемії, можливо уточнення у членів сім'ї які також можуть мати тенденцію до тромбозу.

Диференціальна діагностика

Ускладнення

терапія

Повна гепаринізація в терапевтичних дозах (хороший рівень доказовості): з урахуванням ваги за допомогою низькомолекулярного гепарину (НМГ), наприклад, надропарину (Фраксіпарин) 2 рази на день 0,1 мл/10 кг маси тіла с. лише у виняткових випадках з нефракціонованим гепарином. Гепарини S.u., системні.
Пероральна терапія ривароксабаном (спочатку 2х15 мг перорально на добу, через 3 тижні 20 мг перорально на день) все ще затверджена.
Щодо алергії на гепарин, дивіться нижче лепірудин.
Завжди повинен бути гарантований достатній антикоагулянтний ефект, тому після початку пероральної антикоагуляції Маркумаром припиняйте НМГ лише тоді, коли значення INR/Швидке знаходиться в терапевтичному діапазоні або протипоказання виключені.

Перехід на пероральні антикоагулянти:

При неускладненому тромбозі гомілки: 3-6 місяців.
При легеневій емболії: 6-12 місяців.
Коли трапляється перший повторний тромбоз: принаймні 12 місяців.
При повторних повторних тромбозах, дефіциті AT III, дефіциті білка С і S або інших тромбофільних факторах: від 1 року до життя.
Препарати (див. Нижче кумарини, системні): наприклад, фенпрокумон (наприклад, Маркумар): період напіввиведення 5-7 днів або варфарин (наприклад, Кумадін): період напіввиведення 40 днів.

Зауважте! Контроль за протромбіновим часом, який вказаний в одиницях INR. Терапевтичний діапазон INR, який слід призначити, становить від 2,0 до 3,0. Однак DOAC все частіше використовуються в підтримуючій терапії, перевага якої полягає в тому, що вони зменшують великі кровотечі. Продовжуючи обходитися без елементів управління INR. Тривалість підтримуючої терапії становить 3-6 місяців, залежно від причини.

В якості альтернативи: Для початкової терапії DVT-AE (тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок) застосовуйте прямі пероральні антикоагулянти (DOAC), такі як ривароксабан (спочатку 2х15 мг перорально на добу, через 3 тижні 1х20 мг перорально на добу) та апіксабан (спочатку 2х10 мг перорально на добу, через 7 днів підтримуюча доза 2х5 мг перорально/добу). Вони також можуть бути використані в цій дозі для ТГВ-ОЕ (тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок).

Альтернативно: регіональна гіпертермальна фібринолітична перфузія: нова процедура, отримана від гіпертермічної перфузії кінцівок при злоякісній меланомі. Переваги: відсутність ШІ, відсутність вікових обмежень, відсутність системного ПЗ. Також можлива реканалізація рівня гомілки. Застосовують періопераційну гепаринізацію, потім пероральну антикоагуляцію (1-1,5 року) та компресійну терапію (див. Вище).

Подальші супровідні заходи:

Достатня компресійна терапія!
- Компресійна терапія: застосовуйте коротко розтягуючі пов’язки принаймні до рівня тромбу, краще до паху і до повного відступу набряків. Потім призначається компресійний панчіх класу II-III, спочатку на 6 місяців. У разі неповного розчинення тромбів або дефектів стінки вени або функції клапана для профілактики посттромботичного синдрому показана довічна компресійна терапія.
Мобілізація (хороший рівень доказів):
- Зараз, як правило, пропонується негайна мобілізація пацієнта з ізольованим тромбозом гомілки, щоб запобігти подальшому зростанню тромбу. У численних спостереженнях загальновизнане припущення, що рання мобілізація сприяє розвитку легеневої емболії, не може бути підтверджене.