Туберкульозний менінгіт

Туберкульозний менінгіт є інфекційним синдромом, який вражає мозкові оболонки і викликаний наявністю мікобактерій туберкульозу, тому бактеріальна причина.

Що таке менінгіт?

Менінгіт - це інфекційний плюрієтіологічний синдром, який характеризується запаленням лептоменінґ. Визначальними причинами можуть бути зараження бактеріями (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis та ін.), Вірусами (аденовірус, вірус грипу, ентеровіруси та ін.) Або грибками (частіше інфекція альбіканів). . Виявлення етіології надзвичайно важливе, оскільки лікування та лікування у випадку бактеріального менінгіту відрізняються від вірусного та грибкового менінгіту. (1)

Етіологія туберкульозного менінгіту

М. tuberculosis - це аеробні, грампозитивні палички, з багатою ліпідами клітинною стінкою, не утворюють спор. При мікроскопічному дослідженні ці палички мають змінні розміри (від 0,5-10 мкм), іноді розгалужені або вигнуті. Їх можна виділити за допомогою забарвлення Зіль-Нельсена, де на синьому тлі з’являються червоно забарвлені палички. Зверніть увагу, що він погано забарвлюється гематоксилін-еозином. (2)

Патогенез

У літературі описані дві стадії, через які відбувається інфекційний процес. Бацили M. tuberculosis потрапляють в організм господаря через дихальну систему, першими страждають легені: альвеолярні макрофаги інфікуються, а потім знищуються в міру розмноження бацил. Згодом на другій стадії відбувається гематогенне розповсюдження, в результаті чого відбувається бактеріємія, яка буде націлена на інші органи, в даному випадку на центральну нервову систему. Також на цьому рівні можуть утворюватися гранульоми з появою казеозних уражень. (2,3)

Ознаки та симптоми

Туберкульозний менінгіт все ще важко діагностувати, найчастіше проявляючись як підгострий менінгіт. Пошкодження центральної нервової системи може бути єдиним проявом туберкульозу, або іноді, одночасно, можуть бути виділені туберкульозні ураження легенів. (3)

Еволюція симптомів проходить кілька етапів. У продромальній фазі присутні неспецифічні симптоми, такі як погіршення загального стану, головний біль, блювота, лихоманка або субфебрильна температура та втома. У міру прогресування захворювання на наступних стадіях з’являються специфічні ознаки гострого менінгіту, а саме світлобоязнь, блювота, змінений психічний статус, але також параліч черепно-мозкових нервів (особливо уражених окорухових і VII нерва, лицьового) або спинномозкових нервів.

На дуже запущених стадіях еволюції були описані геміплегія, моноплегія і навіть тетрапарез, тремор, конфузійний синдром. (4)

Діагностичний

Важливо диференціювати туберкульозний менінгіт від інших бактеріальних менінгітів, оскільки вони мають різне лікування, іноді різний прогноз. Діагноз повинен бути якомога швидшим, щоб встановити відповідне лікування. Чим довша затримка початку терапії, тим більший ризик незворотних неврологічних наслідків та смертності.

а) Дані, що викликають підозру на менінгіт:

історії це допомагає нам дізнатися важливі дані про пацієнта, історію хвороби, появу симптомів та наявні фактори ризику. Іноді, поки не приходять лабораторні результати, анамнез є єдиним, хто може направити нас на діагностику туберкульозного менінгіту, якщо ми з’ясуємо, що пацієнт контактував із хворим, інфікованим M. tuberculosis, або мав в анамнезі туберкульоз.

До факторів ризику належать:

Недавній контакт із хворим, інфікованим мікобактеріями туберкульозу
Попередня інфекція пацієнта (наприклад, в анамнезі легеневий ТБ)
Імуносупресія (наявність хронічних патологій, таких як діабет, гепатит, аутоімунні захворювання, ВІЛ-інфекція або імунодепресивна терапія кортикостероїдами тощо)
Низький соціально-економічний статус та погані умови життя, люди, які живуть на вулиці (5)

Клінічне обстеження
Це допомагає нам посилити підозру на менінгіт. Серед найважливіших елементів клінічного обстеження є наявність ознак подразнення мозкових оболонок. Вони представлені:

знак Керніга I (Підняття тулуба з положення сидячи призведе до згинання колін)
Керніг II (коли пацієнт лежить на спині, ми піднімемо нижні кінцівки у вертикальному положенні; якщо виникає подразнення мозкових оболонок, пацієнт зігне коліна)
Знак Брудзинського що також буває двох видів: Брудзінський контралатеральний робиться з пацієнтом, що лежить на спині, згинаючи ногу на стегні і стегно на животі, і якщо пацієнт згинає коліно на протилежному боці, це вважається позитивною ознакою подразнення мозкових оболонок. Знак Брудзінського на потилиці включає екзаменатора, який виконує згинання потилиці пацієнта (підборіддям на грудях), який, якщо виявляється жорсткість шиї, зігне обидва коліна. Зверніть увагу, що специфічні ознаки подразнення оболонок мозку, Керніга або Брудзінського можуть бути позитивними або відсутніми.

Важливо проводити клінічне обстеження на приладах та системах, особливо обстеження нервової системи, де в умовах розвиненого туберкульозного менінгіту ми можемо виявити параліч черепно-мозкових нервів (нерви II, III, V, VI та VII). Ці неврологічні дефіцити найчастіше спричинені наявністю внутрішньочерепної гіпертензії, але не рідко вони можуть бути причиною туберкуломи або судинної ішемії, спричиненої запаленням. (5, 6)

б) Дані, що підтверджують діагноз туберкульозного менінгіту:

Параклінічні методи - це ті, які допомагають нам поставити точний діагноз і з’ясувати, яка етіологія. Важливо підкреслити, що діагностика туберкульозного менінгіту є проблемою саме тому, що симптоми та клінічне обстеження схожі на інші бактеріальні менінгіти. Однак швидка діагностика часто життєво необхідна.

В даний час найкращим лабораторним аналізом є обстеження ліквору. Більш сучасні методи, такі як виявлення бактеріальної ДНК методами ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції), є корисними, але дуже дорогими і довговічними, поки не з’явиться результат. Однак їх корисність надзвичайно важлива, якщо ми маємо справу з обезголовленим менінгітом (пацієнт вже отримував лікування антибіотиками), а аналіз ліквору вже не може надати переконливих даних. Реакція на туберкулін (тестування PPD) сьогодні має обмежене значення.

Спинномозкова рідина (ЦСЖ) збирається поперековою пункцією і дає нам цінні дані про етіологію, вона допомагає нам диференціювати туберкульозний менінгіт від інших бактеріальних причин. Різниця між спинномозковою рідиною, інфікованою мікобактеріями туберкульозу, та інфікованою іншими бактеріями наведена нижче (4):

Туберкульозний менінгіт	Бактеріальний менінгіт з іншими причинами (Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Streptococcus Penumoniae)
АСС аспект	Ясно	Каламутний (зовнішній вигляд "капустяного соку"), опалесцентний на початку
стільниковість	Мало поліморфно-ядерних (ПМН), багато мономорфних і малих лімфоцитів, сотні тисяч клітин/мм3	Переважно поліморфно-ядерні (майже 100%), десятки тисяч клітин/мм3
Глікорахі	низький	низький
Протеїнорахіє	збільшено	збільшено
хлорид	низький	низький
Реакція Пенді	++++	++++

Іншим важливим аспектом при визначенні діагнозу та визначенні задіяних мікробів є посіви, що проводяться із зразка, відібраного ліквором. Бацили мікобактерій туберкульозу ростуть на середовищі Левенштейна-Єнсена, але мають недолік, що час росту триває від 30 до 60 днів. Щоб скоротити час очікування, деякі лабораторії використовують автоматизовані методи: BACTEC 460.

Додатковими дослідженнями важливої корисності є дослідження зображень. Рентген легенів корисний для виявлення можливих уражень туберкульозом або наслідків легенів. КТ-дослідження (комп’ютерна томографія) або МРТ (магнітно-резонансна томографія) можуть виявити наявність туберкульоми головного мозку, гідроцефалії, наявність набряку мозку. Слід зазначити, що ці зміни не помітні на ранніх стадіях туберкульозного менінгіту. Вони також надають інформацію про еволюцію інфекції.

Існують і інші лабораторні аналізи, але вони не настільки конкретні, як представлені вище, і є орієнтовними. Сюди входять ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), СРБ (С-реактивний білок), фібриноген, посіви крові тощо. Вони можуть бути модифіковані, як у випадку з бактеріальним менінгітом іншої етіології, ніж М. tuberculosis, але є випадки, коли суттєвих змін не спостерігається. (3, 4)

Лікування туберкульозного менінгіту

Оскільки етіологічний діагноз часто займає більше часу, щоб дійти до культур та аналізу ліквору, слід розпочати лікування якомога швидше, щоб зменшити кількість випадків смерті, не раніше, ніж збирати біологічні зразки. Туберкульозний менінгіт у цьому відношенні вигідний, оскільки його діагностика все ще є проблемою, спричиненою неспецифічними симптомами та тим, що необхідна диференціальна діагностика з іншими бактеріальними менінгітами.

Порівняно з бактеріальним менінгітом, інфекція Mycobacterium tuberculosis вимагає лікування протягом більш тривалого періоду часу, при цьому період варіюється залежно від реакції пацієнта (тривалість коливається від 3 місяців до 24 місяців). Повідомлялося про випадки стійкості до лікування першої лінії. Ще однією особливістю терапії туберкульозного менінгіту є те, що вони отримуватимуть туберкульостатики, як і пацієнти з туберкульозом легенів. Ці пацієнти потребують тривалого спостереження за іншими випадками вірусного або бактеріального менінгіту. (8)

Рекомендація Американського товариства інфекційних хвороб рекомендує застосовувати початкову терапію, що складається з чотирьох протитуберкулостатиків: рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, ізоніазиду. Вони мають здатність проникати в запалені оболонки мозку і доходити до ліквору.
Цілі лікування спрямовані на зцілення пацієнта, а також на мінімізацію ризику передачі інфекції людям, з якими він контактує (родичі, медичний персонал тощо).

Дози прийому та повний графік лікування розраховуватиме лікуючий лікар залежно від віку пацієнта (дитини, дорослого), інших захворювань, які він представляє (наприклад, ВІЛ), стійкості до протитуберкульозу першої лінії. (9)

Ізоніазид: 5 мг/кг/день рекомендується для дорослих та 10-15 мг/кг на день для дітей
Рифампіцин: у дозі 10 мг/кг маси тіла щодня для дорослих, а для дітей рекомендована добова доза становить 10-20 мг/кг маси тіла
Етамбутол: дорослі отримуватимуть дозу залежно від маси тіла, дози між 800-1600 мг/кг маси тіла/добу. Дітям рекомендована доза 20 мг/кг маси тіла/добу.
Піразинамід: У дорослих дози від 1000 до 2000 мг/кг маси тіла/добу залежно від маси тіла, а діти отримують дозу 35 мг/кг маси тіла щодня.

Терапія другого ряду вибирається залежно від резистентності, супутніх захворювань пацієнтів: між стрептоміцином, амікацином, левофлоксацином, моксифлоксацином, етіонамідом. (3, 9)

Особливістю туберкульозного менінгіту є поява ліквору, труднощі окреслення початкового діагнозу, що вимагає диференціальної діагностики з іншими бактеріальними причинами, а також необхідна протитуберкульозна терапія.