Турбуватись; Надзвичайний та вторинний розвиток Травма голови - AFTC Жиронда - Офіційний сайт

Клінічна оцінка

важливими елементами для лікаря під час первинного огляду потерпілого є:

розвиток

  • час та обставини травми
  • поняття початкової втрати свідомості або амнезії (втрата пам’яті) у зв’язку з аварією
  • еволюція клінічного стану після аварії
  • неврологічне обстеження, яке оцінює рівень свідомості (шкала Глазго) та шукає можливі рухові та/або сенсорні дефіцити.
    • Шкала Глазго (або GCS) треба пояснити: у ньому використано 3 короткі серії предметів;
      • перший при відкритті очей (від спонтанного до жодного);
      • другий - на рухові реакції (від добровільної за командою до жодної);
      • третій щодо словесної відповіді (від абсолютно чіткого до жодного)
      • таким чином ми отримуємо рейтинг, який коливається від 3 до 15; рейтинг 15 відповідає рейтингу абсолютно прокинутого індивіда; 8 при настанні коми і 3 при глибокій комі. Цінним є лише те, що потерпілий до цього обстеження не мав певної седації (щоб змусити його перенести інтубацію).
  • огляд черепа, звичайно, як і всього тіла в пошуках супутніх уражень.

Рентгенологічні дослідження

В екстрених випадках найпоширенішим обстеженням є КТ (або комп’ютерна томографія або КТ); прості рентгенівські промені черепа, зарезервовані для особливих випадків, і ядерно-магнітний резонанс (МРТ) для більш поглиблених вторинних досліджень.

КТ зазвичай проводять без ін’єкції контрастного продукту, бажано приблизно на шосту годину після аварії, якщо постраждала людина стабільна; оскільки проведена занадто рано, вона може не виникати з геморагічних вогнищ у процесі конституції. Але за інших обставин (суворий ТК) це буде зроблено якомога швидше.

КТ головного мозку особливо корисна для показу внутрішньомозкових гематом, які можуть ускладнити травму голови та призвести до хірургічного втручання; однак не всі пацієнти з травмою голови вимагають проведення цього обстеження; Легкі удари низького ризику можна виключити залежно від обставин аварії.

Орієнтація

Наприкінці цих обстежень певну кількість пацієнтів з травмою голови доведеться госпіталізувати або через ГКС менше 15, або через ризик вторинного загострення (що може бути у випадку деяких травм, які на початку вважаються незначними).

Найсерйозніші випадки слід передати в спеціалізований центр з нейрохірургічною командою:

  • глибокі коми
  • клінічне погіршення або відсутність поліпшення
  • високий ризик розвитку внутрішньочерепної травми
  • ураження паренхіми мозку на КТ
  • ураження кісток, що потребують нейрохірургічного лікування

Лікування легкої та середньої травми голови

Перша проблема, яка виникає, - це госпіталізація або повернення додому постраждалої людини після допиту та ретельного клінічного обстеження та, можливо, після сканування мозку; госпіталізація необхідна, коли вважається, що існує ризик загострення, яке виявиться лише вторинно через години або перші дні після травми; ця проблема постає по-різному, залежно від того, дорослий він чи дитина.

- у дорослих як правило, можна випускати молодих суб'єктів (до 60 років) з цілком нормальною свідомістю (Глазго у 15 років), які не страждали ні втратою свідомості, ні втратою пам'яті (амнезія) посттравматичними, що представляє клінічне обстеження нормальним, не у стані алкогольного сп’яніння та допит яких свідчить про те, що травма не була насильницькою (і зокрема, що це не аварія на трасі загального користування); навіть у цих випадках ризик вторинного внутрішньочерепного крововиливу не є абсолютно нульовим; насправді вона оцінюється в 1/1000. Це виправдовує надання поради потерпілому та його оточенню з тим, щоб ця травмована людина була під наглядом по поверненню додому: не залишайте його одного і терміново проконсультуйтеся за найменшими тривожними ознаками: блювота, вторинне погіршення стану поінформованості прогресуючий головний біль особливо.

- у дітей і зокрема у дуже маленьких дітей поняття втрати свідомості та посттравматичної амнезії майже неможливо визначити; Глазго не піддається інтерпретації до 3 років; за цих умов дітей важче оцінити, ніж дорослих; до 2 років дратівливість, блідість, судоми, випинання криниці (важко інтерпретувати для лікаря) та проблеми з диханням повинні бути високо оцінені. Крім того, ви повинні бути дуже пильними, щоб не пропустити синдром жорстокого поводження що вимагає специфічного лікування (див. синдром струшеної дитини).

Лікування важкої травми голови

В принципі, це поранені, початковий коефіцієнт GCS (Глазго) становить від 3 до 8; цей ГКС, щоб мати повне селективне значення, повинен бути оцінений на шостій годині у пораненої людини, яка не була заспокоєна (тобто не заспокоєна наркотиками і не штучно провітрюється), а також після корекції розладів артеріального тиску або дихальних розладів, які можуть заважати на реальний стан свідомості.

- під час самовивозу на місці аварії Однак лікарям невідкладної допомоги часто доводиться заспокоювати та інтубувати потерпілого, щоб сприяти оксигенації мозку та лікувати низький кров'яний тиск настоями.

- при вступі після клінічної оцінки церебральний сканер буде проводитись без затримки та постійно проводити моніторинг з урахуванням різних задіяних параметрів: * моніторинг серцево-судинної системи та дихання; * суворий контроль артеріального тиску, щоб запобігти як падінню артеріального тиску, так і надмірно високому підвищенню, що шкідливо для мозку. * моніторинг біологічних констант та коагуляції. * моніторинг стану свідомості.
Нерідкі випадки, особливо в дорожньо-транспортних пригодах, постраждала людина також є пацієнтом із численними травмами з позачерепними ураженнями, які негайно загрожують життєвому прогнозу (зокрема внутрішньочеревні вісцеральні ураження) крововиливами або ранами органу; у цих випадках порятунок повинен розглядатися якомога швидше, щоб забезпечити виживання постраждалої людини; у тому ж вені серйозний перелом (зокрема, відкрита кінцівка) представляє надзвичайну ситуацію, яка може негайно переважати, щоб забезпечити дезінфекцію місця перелому та хірургічну установку, здатну дозволити мобілізацію без зайвої небезпеки для пацієнта. наступний період реанімації; все є предметом особливих випадків.

- цей моніторинг продовжується інтенсивно протягом годин та днів, що слідують, з наступними:

* можливість інтубації трахеї для штучної вентиляції легенів, якщо цей захід ще не застосовувався на попередніх етапах

* боротьба з лихоманкою рідко через інфекцію, але найчастіше через складні імунологічні реакції; використовуються жарознижуючі засоби та мішки з льодом; антибіотикотерапія не є систематичною.

* бореться з гіперкатаболізмом який небезпечно вривається в запаси організму і який парентеральне харчування (тобто шляхом інфузії) важко компенсує; перевагу надають якомога швидше ентеральному годуванню (через рот, якщо пацієнт може їсти, але часто шлунковою зондом або навіть гастростомою протягом певного часу).

Пояснення щодо шлункової зонду та гастростоми: шлункова зонд - це невелика силіконова трубка, введена через ніздрю, яка опускається в шлунок; це дозволяє забезпечувати природними шляхами рідкі або напіврідкі суміші, вміст поживних речовин яких може бути ідеально пристосований до потреб пацієнта і чиє вживання організмом набагато більше, ніж забезпечення інфузіями. Однак цей зонд в кінцевому підсумку погано підтримується, оскільки він подразнює горло і стравохід; ось чому через певний проміжок часу, і якщо потерпілий все ще не може їсти самостійно, пропонується замінити його зондом, який безпосередньо вводиться в шлунок через черевну стінку (гастростомія); потрібно трохи хірургічного втручання; ця гастростомія може залишатися на місці на невизначений час за допомогою регулярних, але рідкісних змін датчика, які прості у виконанні; сучасне обладнання робить систему дуже економить місце поза сеансами годування; його можна видалити простим вилученням, коли він став непотрібним.

* пильний моніторинг функцій кровообігу та вентиляції і постійна корекція аномалій, виявлених відповідними датчиками.

* у найважчих випадках седативний ефект (штучна кома) встановлюється на кілька днів, щоб якомога більше відпочивати мозок. Цю штучну кому не можна враховувати для оцінки реальної тривалості спонтанної коми.

* моніторинг внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) часто виконується в інтубованих і седативних предметах; насправді будь-яка серйозна травма голови піддається в перші дні ризику підвищення ВЧД або через кровотечу, або через реактивний набряк (див. важкий ТК); це підвищення може мати дуже серйозні наслідки: черепна коробка не розтягується, збільшення ВЧД стискає судини мозку, які менш добре зрошуються, особливо на рівні уражень, спричинених аварією (що сприяє їх погіршенню); коли це збільшення досягає задньої та нижньої частини черепної коробки (задньої ямки), стиснення довгастого мозку може призвести до раптової зупинки серцево-дихальної системи та смерті. ICP вимірюється за допомогою зонда, введеного в черепну коробку невеликим втручанням .

* Моніторинг ЕЕГ (електроенцефалограма) шукає судоми, які можуть вимагати належного лікування.

- лікування на ранніх термінах
* лікування внутрішньочерепної гіпертензії (HTIC)

- коли це пов'язано з експансивним геморагічним процесом (позадуральні, субдуральні або внутрішньомозкові гематоми), для евакуації компресійної гематоми часто необхідна дренажна операція.

- коли це пов'язано з набряком мозку, перш за все призначаються препарати (діуретики), що дозволяють евакуювати затримку води з усього тіла, а особливо з мозку.

- коли жоден захід не дозволяє знизити загрожуючий HTIC, іноді застосовують декомпресійну краніектомію: це полягає в розрізанні кісткового клаптя на черепі, щоб надати більше місця для маси мозку; заміна кісткового клаптя, найчастіше збереженого кріозаморожуванням, може бути проведена через кілька тижнів однак цей досить вражаючий процес обмежується цілком конкретними випадками.

* Профілактика ускладнень, пов’язаних з комою:

- дострокова мобілізація; для цього необхідно, щоб у разі супутніх переломів (зокрема кінцівок) ортопедичне лікування проводилося якомога швидше: на тижні після травми загалом (або навіть з першого дня!)

- повороти та чергування поз

- гарне розташування постраждалого в його ліжку

- вставайте на стілець, а потім якнайшвидше вставайте навіть у несвідомому об'єкті, за умови хорошої серцево-судинної стабільності

- стимулювання відновлення дихальної автономії з поступовим відлученням від штучної вентиляції легенів та дихальної фізіотерапії; періодичне використання так званої позиції «плавець переднього кролу» після відлучення.

Вторинний перебіг важкої КТ

Вторинний перебіг важкого КТ відзначається двома основними явищами: періодом пробудження та періодом відновлення свідомості; у менш серйозних випадках ці два періоди можуть бути одночасними, але найчастіше зміщуються в часі:

* період неспання

починається з відкриття очей, що не є синонімом приходу до тями; для підтвердження деякі та, на щастя, рідкісні та дуже серйозні ТК ніколи не відновлять нормальну свідомість, відновлення останнього, що залишається заблокованим на мінімальному рівні свідомості (пауциреляційний стан (див. EVC-EPR), тоді як відкриття очей справді мало місце закінчення коми.

Період пробудження проходить від відкриття очей (закінчення коми) до відновлення самосвідомості і сам проходить кілька фаз:

- вегетативна фаза без будь-якого прояву свідомої діяльності, але з чергуванням моментів відкриття очей (пробудження) та моментів закриття (сну).

- реактивна фаза прояву (або пауці-реляційна) яка починається, як тільки постраждала людина відреагує на просте розпорядження; протягом цього періоду пацієнт переходить від виконання простого замовлення до більш складних та краще адаптованих реакцій.

- фаза реляційного усвідомлення відзначається визнанням оточуючих (сім’я та команда догляду), що знаменують кінець періоду пробудження.

Це, звичайно, теоретична розбивка, щоб допомогти зрозуміти цей період, який, крім того, залежно від особистості потерпілого та тяжкості його травми може бути спокійним або збудженим (навіть дуже схвильованим), коротким, тривалим або дуже тривалим і в останній випадок не передбачає гарного відновлення, навіть якщо виключення завжди можливі.

У 25% випадків цей період пробудження порушується гіпертонічними кризами з потрійним згинанням верхніх кінцівок та гіперекстензією нижніх кінцівок, що прогресує нападоподібно; ці кризи виникають на початку періоду пробудження і є одним із факторів, що затримують відновлення свідомості; коли це виявляється так, вони можуть отримати спеціальне лікування (інтратекальний баклофен), що вимагає участі нейрохірурга.

Найважливішим на цьому етапі пробудження є підтримка в спеціалізованій структурі, яка є посередницею між реанімацією та реабілітацією; залежно від організації служб, ця структура безпосередньо пов'язана з відділенням інтенсивної терапії (SRPR) або службою фізичної медицини та реабілітації (MPR), як це має місце в Бордо для спеціалізованої служби Шато-Раузе.

Це управління є складним і не може бути зведені у кілька рядків, оскільки випадки настільки різноманітні; однак ми повинні наполягати на:

- важливість присутності сім'ї; намагаючись спілкуватися з постраждалою людиною, нагадуючи їй імена та спогади; приносячи фотографії та знайомі предмети; ми знаємо, що це стимулювання є дуже сприятливим для відновлення свідомості потерпілого, опікуючись тим, щоб не втомлювати його, що було б контрпродуктивно; дійсно пацієнти на цьому етапі дуже втомлюються, і це не завжди легко усвідомити.

- мультисенсорна стимуляція (зоровий, слуховий та чутливий), що практикується медичною командою, якій сім'я розповість історію життя постраждалої людини, щоб дозволити стимуляцію більш навантаженою афектом та змістом.

- дуже сувора гігієна; запобігання поганому ставленню та виразкам, що викликають тиск, шляхом регулярних змін положення.

- якомога швидше повернутися до перорального годування сприяючи відновленню ковтання, але примусове годування (шлунковою зондом або гастростомою див. вище) все ж найчастіше все ж необхідне; це буде робити під час їжі в їдальні, щоб сприяти поверненню до ритму, максимально наближеного до повсякденного життя.

- сприяти природним пільгам через регулярне подання в туалет.

- початок реабілітаційної допомоги з різними майстернями, що відповідають найяскравішим вадам розвитку, виявленим пробудженням.

- регулярні огляди для оцінки прогресу.

* Період самосвідомості

закінчується період неспання:
«Фаза пробудження закінчується самосвідомістю; потерпіла людина тепер знає, хто він, що з ним сталося, де він знаходиться і чому. З цього самосвідомості починається болісне виявлення недоліків "
Едвідж Багатший .

Однак реабілітація буде прийнята і повністю інвестована лише після цього етапу, який знаменує собою великий поворотний момент у траєкторії поранення; саме тоді можуть виникнути конфлікти з медичною командою, яку він може звинуватити в повільному одужанні; якщо зв’язок між колективом та сім’єю на цьому етапі недостатньо встановлений, потерпіла людина може підштовхнути останнього до прохання залишити заклад, який обов’язково шкодить.

Ця сторінка написана із великими запозиченнями з книги: "Травма голови від нещасного випадку до реабілітації" Ф. Кохадона JP. Castel E. Richer JM. Mazaux і H. Loiseau Edition Arnette


Дата останньої модифікації: 18 липня 2020 р