Ульмська університетська лікарня, Центр внутрішніх хвороб, Клініка внутрішніх хвороб I
Ульмська університетська лікарня, Центр внутрішніх хвороб, Клініка внутрішніх хвороб I Виконуючий обов'язки медичного директора: проф. мед. фон Віхерт Керівник секції нефрології: проф. мед. Келлер Перспективне, рандомізоване контрольоване порівняння тотальної паратиреоїдектомії без аутотрансплантації з субтотальною паратиреоектомією при нирковому гіперпаратиреозі Дисертація на здобуття ступеня доктора медицини на медичному факультеті Ульмського університету Майкла Зонтагбауера Франкфурт-на-Майні 2011
Виконуючий обов'язки декана: проф. Т. Вірт 1-й репортер: PD Dr. С. Страке 2. Доповідач: проф. Д-р. День доктора філософії Хенне-Брунс: 28 жовтня 2011 р
Цю роботу я присвячую своїм батькам Гертруді та Герфріду Зонтагбауеру. Я дякую вам за вашу підтримку протягом багатьох років. Ви завжди заохочували мене пізнавати світ для себе, і все ж ви ніколи не залишали мене одну на своєму шляху. Без вас я б не взяв професію лікаря і не писав би ці рядки. Я також хотів би присвятити цю роботу своєму братові Мартіну. Ви були і є для мене взірцем і вірним другом.
Зміст Зміст. I Список скорочень. III 1 Вступ. 1 1.1 Вступ до проблеми. 1 1.2 Паращитовидні залози. 3 1.3 Визначення гіперпаратиреозу. 4 1.4 Патофізіологія ниркового гіперпаратиреозу. 5 1.5 Симптоми ниркового гіперпаратиреозу. 9 1.6 Терапія ниркового гіперпаратиреозу. 12 1.6.1 Консервативна терапія. 12 1.6.2 Паратиреоїдектомія. 16 1.7 Мета дослідження. 18 2 Пацієнти та методи. 19 2.1 Пацієнти. 19 2.2 Дизайн дослідження. 22 2.3 Зібрані дані. 22 2.3.1 Демографічні дані. 22 2.3.2 Клінічні дані. 23 2.3.3 Дані про хірургічну процедуру. 23 2.3.4 Дані про післяопераційні потреби в лікарських засобах. 24 2.3.5 Клінічна хімія. 24 2.3.6 Рентгенологічні дослідження. 26 2.4 Періопераційне управління. 29 2.5 Час управління. 30 2.6 Операційний підхід. 32 2.7 Статистичні процедури. 34 3 результати. 35 3.1 Терміни управління. 35 3.2 Кількість і розташування паращитовидних залоз. 35 3.3 Маса паращитовидних залоз. 37 3.4 Ускладнення/особливі особливості під час операції. 38 І.
3.5 Курс паратиреоїдного гормону. 40 3.6 Курс кальцію в сироватці крові. 47 3.7 Хід фосфату. 50 3.8 Курс лужної фосфатази. 52 3.9 Хід щільності кісткової тканини. 54 3.10 Хід коронарного кальцифікату. 58 3.11 Вимоги до післяопераційних ліків. 61 3.11.1 Попит на активний вітамін D. 61 3.11.2 Попит на холекальциферол. 62 3.12 Внутрішні ускладнення. 64 3.13 Смерть. 67 4 Обговорення. 70 4.1 Кількість та локалізація видалених паращитовидних залоз. 70 4.2 Маса паращитовидних залоз. 71 4.3 Поява хірургічних ускладнень. 72 4.4 Курс паратиреоїдного гормону. 73 4.5 Курс кальцію в сироватці крові. 77 4.6 Курс фосфату сироватки крові. 78 4.7 Курс лужної фосфатази. 80 4.8 Хід щільності кісткової тканини. 81 4.9 Перебіг коронарного кальцифікату. 84 4.10 Вимоги до післяопераційних ліків. 85 4.11 Смерть. 87 4.12 Висновок. 88 5 Резюме. 90 6 Бібліографія. 92 7 Подяки. 102 8 резюме 103 II
Список абревіатур 1,25 (OH) 2D3 1,25-дигідроксихолекальціферол A. Arteria AWMF Асоціація наукових медичних товариств ІМТ Індекс маси тіла КТ Комп’ютерний томограф d днів DEXA Двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія ДНК Дезоксирибонуклеїнова кислота та ін, та ін, та ін. aliae EKG електрокардіограма FGF 23 фактор росту фібробластів 23 г грами ШКФ швидкість клубочкової фільтрації h годин HPT гіперпаратиреоз IE міжнародний підрозділ внутрішньо ОП інтраопераційно KDOQI Результати захворювання нирок Ініціатива якості кг/м 2 кілограми на квадратний метр ліво ліво lw останні доступні значення М чоловік m місяці ген MEN1 множинні гени ендокринної неоплазії 1 мг міліграм хв хвилини мм міліметр ммоль/л мілімоль на літр mrna вісник рибонуклеїнова кислота N. nervus n кількість пацієнтів III
NHANES III Третя національна експертиза з питань охорони здоров'я та харчування США NHERF1 регуляторний фактор обміну натрію/водню-1 регулятор фактору обміну паращитовидних залоз NTX трансплантація нирки NU подальше обстеження OP операція PRAD1 ген паратиреоїдний аденоматоз ген 1 перед OP доопераційні пг/мл пікограми на мілілітр після OP післяопераційний QuaSi Забезпечення якості нирок у терапії замісної нирки ПТГ Паратиреоїдектомія PTX Паратиреоїдектомія РАНКЛ Рецептор Активатор ядерного фактора Kappa B право SD Резекція Резекція щитоподібної залози Субтотальна паратиреоектомія Тотткс Загальна паратиреоїдектомія U/lDR Рецепторні одиниці (Вт) Вт більше, Вт, більше Вт, більше Вт, Вт більше, Д подальше спостереження ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я (Всесвітня організація охорони здоров'я) мкг мікрограмів IV
Розвиток ниркового гіперпаратиреозу. Ниркова ГПТ відповідно зустрічається у пацієнтів з нирковою недостатністю. Підвищення рівня паратиреоїдного гормону виявляється приблизно у 12% пацієнтів із СКФ> 80 мл/хв/1,73 м 2, у 17% пацієнтів із СКФ 70-79 мл/хв/1,73 м 2, у 21% пацієнтів із СКФ 60-69 мл/хв/1,73 м 2, а у 56% пацієнтів із СКФ 6 тижнів) Були задокументовані проблеми з регулюванням балансу кальцію та госпіталізацією для лікування гіпокальціємії. Нарешті, всі смерті в досліджуваній групі були відзначені з метою виявлення можливих переваг виживання між групами. 2.3.3 Дані про хірургічну процедуру Детальна інформація про хірургічну процедуру взята із звітів про операцію. Сюди входили: хірургічна процедура, кількість та розташування, а також маса видалених паращитовидних залоз, гістологічний вигляд видаленої тканини, пери та післяопераційні ускладнення, а також інтраопераційне визначення паратгормону для контролю хірургічної процедури. Інтраопераційне визначення ПТГ є добрим предиктором повноти видалення паращитовидних залоз [51,79]. 23
з тих пір як надійний та неінвазивний метод кількісного визначення коронарного кальцію [4,52]. Подальша класифікація оцінки Агатстона була проведена Румбергером та співавторами [85] і показана в таблиці 5: Таблиця 5: Класифікація оцінки Агатстона [85]. Оцінка за шкалою Агатстона 0 Відсутність кальцифікації> 0-10 Мінімальна кальцифікація коронарних артерій> 10-100 Легка коронарна кальцифікація> 100-400 Помірне кальцифікація коронарних судин> 400 Важка кальцифікація коронарних артерій Обстеження проводились рентгенологічним відділенням Університетської лікарні Ульма. Був використаний багатоспіровий комп'ютерний томограф Philips Brilliance i-ct 256. Оцінку проводили відповідно до керівних принципів, встановлених Agatston et al. Ми перш за все вивчили, чи існували суттєві відмінності між групами. Ми також перевірили, чи не спричинила операція значні зміни в балі Агатстона в окремих групах або в цілому дослідницькому колективі. По-друге, ми хотіли з’ясувати, скільки пацієнтів мали показник Агатстона, що свідчить про сильну кальцифікацію коронарних судин і чи не призвела операція до значних змін цих частот. 28
повторюється. Подальше обстеження досліджуваних пацієнтів слід проводити принаймні через 12 місяців після операції. По можливості за пацієнтами проводився моніторинг поза часом подальшого обстеження. Таким чином, період спостереження можна продовжити. В ході подальшого спостереження реєстрували лабораторні параметри, ліки та можливі ускладнення або смерть. Це зробили або ми, або телефонна консультація з лікарями, які продовжили лікування. На малюнку 3 спрощено показано часову послідовність протоколу дослідження: Рисунок 3: Часова послідовність контролів для дослідження: Проспективне, рандомізоване контрольоване порівняння тотальної паратиреоїдектомії без аутотрансплантації з субтотальною паратиреоїдектомією при нирковому гіперпаратиреозі. передопераційний (prae OP), години (h), дні (d), тижні (w), місяці (m), подальше обстеження (NU), подальше спостереження (подальші спостереження), операція (OP). 31
Малюнок 23 демонструє результати графічно: Рисунок 23: Щотижнева доза активного вітаміну D у пацієнтів з нирковим гіперпаратиреозом після паратиреоектомії. тотальна паратиреоїдектомія (totptx), субтотальна паратиреоїдектомія (subptx). У кожному конкретному випадку наводяться середні значення тижневої дози активного вітаміну D. Смужки похибки показують стандартне відхилення з ясності лише в одному напрямку. Значення р було розраховано за допомогою двостороннього Т-критерію та підтверджено тестом Вілкоксона. Була суттєва різниця в рази, позначені *. Дані, зібрані в Ульмській університетській лікарні 2004-2010 рр. 3.11.2 Попит на холекальциферол Часове використання холекальциферолу для досліджуваної групи також регулювалось протоколом дослідження. У деяких випадках цю терапію доводилося продовжувати після обмеження у 4 тижні. Результати зібрані в таблиці 8: 62
Таблиця 8: Щомісячна доза холекальциферолу в МО на місяць у пацієнтів з нирковим гіперпаратиреозом після паратиреоїдектомії. тотальна паратиреоїдектомія (totptx), субтотальна паратиреоїдектомія (subptx), міжнародна одиниця (IE). Значення р обчислювали за допомогою двостороннього t-критерію. Дані, зібрані в Університетській лікарні м. Ульм 2004-2010. Кінець стаціонарного обстеження Останні доступні дані Залишайтеся на toptx subptx totptx subptx totptx subptx Кількість пацієнтів 22 21 17 13 18 16 середнє 8182 IU 20 000 IU 7647 IU 5385 IU 7222 IU 12500 IU стандартне відхилення 16514 IU 41713 IU 16405 IU 13301 IU 16017 p для порівняння між групами 0,22 0,69 0,36 Як видно з таблиці 8, жодної суттєвої різниці між групами не було жодного разу. Оскільки різниці між застосованими дозами не було, нас цікавило, скільки пацієнтів насправді застосовували холекальциферол. Малюнок 24 показує, як часто застосовували холекальциферол: Рисунок 24 Потреба в холекальциферолі у пацієнтів з нирковим гіперпаратиреозом після паратиреоектомії. тотальна паратиреоїдектомія (totptx), субтотальна паратиреоїдектомія (subptx). Дані, зібрані в Ульмській університетській лікарні 2004-2010 рр. 63
що в обох групах 5-річна ймовірність виживання становила понад 60%. Рисунок 28 показує виживання обох груп як аналіз Каплана-Мейєра: Рисунок 28: Виживання пацієнтів з нирковим гіперпаратиреозом після паратиреоектомії. тотальна паратиреоїдектомія (totptx), субтотальна паратиреоїдектомія (subptx), паратиреоїдектомія (PTX). Дані, зібрані в Ульмській університетській лікарні 2004-2010 рр. 69