Ультрасонографія при лікуванні невідкладних станів травлення (I) - EMCB

Стаття для секції гастроентерології EMC, квітень 2007 р

Мірела Чоцірлан1, Міхай Чоцірлан1, Александру Лупу2, Мірча Дікулеску1

Центр гастроентерології та гепатології ім. Фундені, Бухарест
UMF Карол Давіла Бухарест

Гострий біль у животі - найчастіша причина звертатися до лікарні швидкої допомоги, і візуалізація революціонізувала діагностичний підхід. УЗД черевної порожнини відіграє центральну роль при оцінці невідкладних станів медичного та хірургічного характеру.

У діагностичному підході необхідно вказати: анамнез пацієнта, інтенсивність болю, тип появи: жорстокий або прогресуючий, локалізований або дифузний біль, асоціація лихоманки, наявність транзиту, гемодинамічна оцінка, біохімічні відхилення.

Практика екстреного УЗД передбачає наявність мінімально необхідного матеріалу: галузевий зонд 3,5 МГц для стандартної оцінки внутрішньочеревних органів, лінійний зонд 5/7,5 МГц для оцінки травного тракту, можливо ендовагінальний зонд, модуль Доплера для оцінки парієтальної та спланхнічної васкуляризації, можливо гармоніки. Спеціальна підготовка не потрібна, і часто, будучи надзвичайною ситуацією, розвідка не обов’язково голодує. Ультразвукове обстеження стикається з багатьма труднощами в цих умовах, оскільки вони часто є непрацюючими пацієнтами, мобілізація яких утруднена, часто пов’язуючи з кишкою.

За оцінками, асоціація ультрасонографії з клінічним обстеженням додає приблизно 20% до діагностичної точності порівняно з одним лише клінічним обстеженням (88% проти 69%) [1, 2], але, залежно від остаточного діагнозу, оцінюється, що ця користь може зростати до 50% [3, 4] .

Серед численних переваг ультрасонографії в діагностиці надзвичайних ситуацій на животі ми зазначимо короткий час, його непроменевий характер та повторюваність, але також дуже хорошу чутливість та специфічність [5, 6] .

Ми продовжуватимемо представляти найпоширеніші надзвичайні ситуації на животі та їх ультразвукові характеристики, згруповані в медичні та хірургічні

Терміново "хірургічне" травлення

Наявний клінічний контекст найчастіше асоціюється: біль у правому підребер'ї/епігастрії та лихоманка у пацієнта (частіше)/пацієнта з відомим або невідомим жовчним анамнезом.

Існує 4 класичні ультразвукові ознаки холециститу [7, 8]

- розтягнення жовчного міхура (поперечний діаметр> 40 мм)

- пристінкове потовщення (стінка сечового міхура> 4 мм

- існування каменів у жовчному міхурі

Гіперемія везикулярного русла та існування перивікулярних колекцій є загальними ознаками УЗД [7, 9]. За оцінками, позитивне прогностичне значення ультразвуку становить 100%, що є еталонним візуалізаційним обстеженням, а негативне прогностичне значення становить близько 55% [9] .

Є окремі випадки: алітіазічний холецистит, гангренозна/емфізематозна форма, ускладнені форми, при яких проведення комп’ютерної томографії дозволяє завершити діагностику [9, 10] .

Диференціальний діагноз (фебрильна коліка) проводиться з ангіоколітом (УЗД визначає місце жовчної непрохідності), з абсцесом печінки, субфренічним абсцесом (УЗД виділяє квазіспецифічні зображення), з гострим гепатитом (біологія зі збільшенням рівня трансаміназ в сироватці> 10-кратне нормальне значення), при підпечінковому апендициті, гострому пієлонефриті.

Фігура 1 . Поодинокі або множинні абсцеси печінки

Так звані класичні ознаки та симптоми гострого апендициту мають різну чутливість та специфічність: біль у правій клубовій ямці (81% та 53% відповідно), нудота та блювота (51-68%, 40-69%), знак псоаса (16 %, 95%), лихоманка (67%, 69%) [11, 12, 13] .

УЗД черевної порожнини - це перше лінійне обстеження при підозрі на гострий апендицит.

Для ультразвукової діагностики апендициту використовуються високочастотні зонди (5-7,5 МГц) та сувора методика, і в цих умовах чутливість та специфічність методу відмінні.

Технічно це проводиться після попереднього обстеження за допомогою звичайного черевного зонда (3,5 МГц), після чого за допомогою високочастотного зонда проводиться поперечне сканування правої клубової ямки та правого флангу, знаходять ілеоцекальний клапан і перевірку, потім апендикс, який зазвичай знаходиться між останньою клубовою петлею і клубовими відділами.

Діагностичними критеріями при гострому апендициті є [14, 15, 16, 17] .

нестисливий додаток
поперечний діаметр> 6мм
пристінкова гіперемія
гіперехогенний (запальний) вигляд періапендикулярного жиру, що вважається непрямою ознакою апендициту
наявність стерколіту в апендикулярному просвіті (необов’язково)
наявність периапендикулярного випоту рідини, що вважається непрямою ознакою гострого апендициту

Малюнок 2 . Гострий апендицит з наявністю гною в апендикулярному просвіті

Малюнок 3 . Гострий апендицит із запальною аденопатією

Малюнок 4 . Гострий апендицит з пристінковою гіперемією

Малюнок 5 . Гострий апендицит (поперечний діаметр> 6 мм)

За умов систематичного використання УЗД черевної порожнини відсоток непотрібних аппендиктомій зменшився з 20-30% приблизно до 3-7% [18, 19, 20, 21, 22] .

У пацієнтів, які не змогли візуалізувати апендикс, підраховано, що близько 4% з них все ще мають апендицит [22, 23], а отже, в цих умовах рекомендується проводити обстеження черевної порожнини таза з комп’ютерною томографією, що усуває умови, які запобігли ультразвукова візуалізація апендикса (ожиріння, надлишок травного газу, нездатність оператора тощо).

Для діагностики гострого апендициту УЗД черевної порожнини має чутливість, яка коливається між 77-95%, специфічність між 94-100%, позитивне прогнозне значення між 90-93% [24, 25, 26, 27] .

У жінок найпоширеніші діагностичні помилки включають запальні захворювання органів малого тазу, гастроентерити різної етіології, інфекції сечовивідних шляхів, розрив фолікула яєчника, кісту яєчника або позаматкову вагітність.

У людей похилого віку симптоми нетипові, клінічні ознаки погані, а запальний синдром може бути відсутнім. За відсутності діагнозу виникають ускладнення (перфорація, утворення апендикулярних абсцесів, перитоніт, непрохідність кишечника) з високим рівнем смертності, особливо в цьому віці [28] .

Диференціальний діагноз із гострим дивертикулітом або інфекційним ілеоколітом також порівняно легко поставити за допомогою УЗД черевної порожнини, таким чином правильно керуючи веденням та терапією цих пацієнтів [29,30]. .

При будь-яких підозрах на оклюзію первинна оцінка передбачає відповідь на наступні питання: чи це насправді оклюзія? механічний чи функціональний? розташування перешкоди? stangulata? потрібна операція чи ні ?

УЗД є хорошим іспитом для первинної оцінки, але часто недостатньо через втручання газів у травний тракт, як правило, для встановлення місцеположення та етіології, необхідно провести черевну тазову томографію.

УЗД показує розширені петлі тонкої кишки (поперечний діаметр> 30 мм), з ознаками перистальтики. Місце розташування перешкоди можна уточнити, простеживши за місцем, де розширені сегменти стикаються з сегментом шлунково-кишкового тракту, що руйнується (так званий сполучний синдром).

При діагностиці оклюзії кишечника УЗД черевної порожнини має чутливість 70-94% і специфічність 85-100% порівняно з клінічним обстеженням та простою рентгенографією черевної порожнини, для якої чутливість становить від 50-70% [31, 32, 33] .

Точність ультразвукової діагностики при виявленні юнкціонного синдрому становить близько 85% [31, 32] .

Ультразвукове дослідження надзвичайно обмежене при низьких прикусах.

Ознаками тяжкості ультразвуку є: пристінкове потовщення (> 3 мм у випадку тонкої кишки,> 4 мм у товстій кишці), наявність випоту рідини у великій порожнині очеревини

Малюнок 6 . Непрохідність кишечника - вульва. Зображення «петлі в U»

| продовжити статтю | (окремий опитувальник)