Управління балансом - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Усі класичні книги говорять про це: ми наділені п’ятьма органами чуття: дотиком, нюхом, смаком, зором і слухом. Однак вестибулярний апарат внутрішнього вуха справді є сенсорним органом: він перетворює лінійні та кутові прискорення в електричні сигнали, що передаються в мозок вестибулярним нервом, так само, як равлика перетворює акустичну енергію в електричні сигнали. мозок через слуховий нерв, наприклад. Отже, ми маємо шість почуттів. І, як деякі пацієнти страждають від набутих або вроджених дефіцитів запаху, смаку, зору чи слуху, так є пацієнти, які народжуються без або втрачають вестибулярну функцію протягом життя. Однак, на відміну від інших почуттів, це шосте почуття працює несвідомо.
Діагностичний підхід до розладів вестибулярної функції ускладнюється тим, що вестибулярна інформація інтегрується та модулюється іншою чутливою інформацією, зокрема зором та пропріоцепцією, і, безумовно, "психікою".
Мета цієї статті - показати переваги та "недоліки" адаптивної системи, а також пояснити походження певних клінічних ситуацій, таких як висотна хвороба та хвороба руху. Тоді ми також зрозуміємо, чому діагностика вестибулярних захворювань є настільки складною.
Баланс
Баланс не існує. Інертне тіло не витримує. Насправді баланс - це активний процес, боротьба з падінням. Це вимагає залучення різноманітної сенсорної інформації, пропріоцепції, периферичного зору, центрального зору, а також інформації про вестибулярний, отолітовий та канальний канал.
Нагадуємо, що отолітичні органи, філогенетично найдавніші, складаються з миготливих клітин, увінчаних драглистою речовиною, обтяженою «отоконіями», які, як і ваги, що переносяться на відстані витягнутої руки, роблять клітини чутливими до лінійних прискорень, таких як сила сила тяжіння. Волосяні клітини трьох протокових органів увінчані лише легкою желатиновою речовиною. Подібно очерету на вітрі, вони приводиться в рух обертаннями голови в трьох площинах космосу (Фігура 1).
Схема вестибулярного апарату
"Якісна" та "тимчасова" відповідність сенсорної інформації
Апріорі, суб'єкту комфортно, коли існує "якісна" та "тимчасова" згода чуттєвої інформації. Наприклад, існує "якісна" згода у постійній і нерухомій темі. Він відчуває, як ноги стикаються з землею, яку він бачить на відстані 1,70 м, а вестибулярний апарат не виявляє жодного прискорення, крім сили тяжіння. Як тільки він рухається, всі датчики, що знаходяться на вазі, передають інформацію в мозок. Однак вони роблять це з різною швидкістю, а інформація надходить у кору через шляхи, характерні для кожного датчика. Таким чином, вестибулярна інформація, швидко, надходила б у кору за кілька десятків мілісекунд до зорової інформації, повільно, якби мозок не коригував цей зсув так, щоб суб’єкт сприймав вестибулярну та зорову інформацію одночасно і сприймав лише один і один рух . Отже, при найменшому русі має бути «тимчасове» узгодження всієї сенсорної інформації, включаючи пропріоцептивну.
Адаптивна система
Якби "якісне" узгодження інформації було вимогою, усі види діяльності були б неможливими, наприклад, морські подорожі, наприклад. Кожен страждав би від морської хвороби, оскільки, коли суб'єкт перебуває в кабіні човна, його пропріоцепція та його вестибулярний апарат сигналізують про незвичний рух, тоді як його зір вказує на ідеальну стабільність навколишнього середовища, стіни кімнати рухаються разом із ним.
«Вага» сенсорної інформації
Важливість кожної сенсорної інформації в управлінні балансом залежить від суб’єкта. Одні воліють покладатися на пропріоцептивну інформацію, інші - на вестибулярну; інші чіпляються за вертикальні орієнтири в периферійному зоровому полі, а треті за центральний зір. Щоб ще більше ускладнити проблему, стратегія кожного може з часом змінюватися. “Візуальні засоби” стають “вестибулярними” або “пропріоцептивними”, “вестибулярними” “візуальними” тощо. Такі зміни іноді відбуваються спонтанно, іноді внаслідок транзиторного вестибулярного розладу, доброякісного нападоподібного запаморочення положення, різкого вестибулярного дефіциту тощо.
На основі цих елементів, як пояснити різні клінічні ситуації, такі як запаморочення з висоти, хвороба руху та іноді дивні історії, якими пацієнти діляться з нами? ?
Запаморочення з висоти або акрофобія
Правильний термін "акрофобія" використовується рідко. У просторіччі ми говоримо про запаморочення з висоти, що ілюструє нечіткість визначення поняття "запаморочення", що вживається "всіляко", іноді викликає непорозуміння.
Класично пояснювати запаморочення висоти як результат розбіжностей у сенсорній інформації. Суб'єкт на краю скелі відчуває, що ноги стикаються з землею, але він бачить це на відстані 50 або 100 метрів, а не більше на 1,70 м.
Але в справу вступають інші речі. Деякі предмети чіпляються до вертикальних посилань у периферійному зоровому полі. Поняття вертикалі добре прив'язане до нас, що продемонстровано здатністю здорових суб'єктів розміщувати опорну смугу у вертикальному положенні в темряві, без будь-якої контрольної точки, з точністю до порядку менше 5 градусів d 'кута . Таким чином, відсутність цього посилання, як це відбувається на краю скелі, може бути причиною акрофобії. З тих самих причин ці пацієнти також почуваються погано, проходячи через тунелі або мости, оточені єдиним блакитним небом.
Для інших дискомфорт обумовлений втратою виявлення коливань тіла центральним зором. Наш зір може виявити коливання голови менше 2 см, якщо зорова мішень знаходиться в межах 3 метрів; крім того, кут, утворений рухом цілі по сітківці, занадто малий, щоб його можна було виявити (малюнок 2). 3
Патофізіологія висоти запаморочення
Хвороба руху або хвороба руху
Класичним поясненням хвороби руху є також розбіжність сенсорної інформації, зір не сприймає рухів, виявлених вестибулярною системою. Ось чому пацієнтам рекомендується стояти спереду, а не ззаду автомобіля, а пасажирам на човні рекомендується вийти на палубу, щоб побачити обрій.
Цього пояснення може бути недостатньо. Вестибулярні органи, безумовно, відіграють більш важливу роль, ніж зір, при хворобі руху, оскільки хворі з обох сторін, що розкладаються, ніколи не страждають нею, тоді як сліпі люди страждають від руху. Таким чином, хвороба руху може бути вираженням конфліктів між отолітичною та протоковою інформацією під час складних рухів, одночасно вперед, убік і вглиб. 4.5
Нарешті, хвороба руху може бути наслідком нездатності мозку виправити невідповідність між вестибулярною інформацією, яка дуже швидко надходить від органу чуття до кори, та пропріоцептивною інформацією, яка є повільнішою або навіть зоровою, особливо повільною, при прокручуванні зорового зображення перевищує певну швидкість. 6 Таким чином, хвороба руху може бути наслідком відсутності часової відповідності сенсорної інформації.
Зло приземлення, ... та інші
Після подорожі на літаку або круїзу, випробовувані продовжують сприймати здуття або рух, що рухається, протягом декількох годин, а часто навіть декількох днів. У цій ситуації це так, ніби центральна вестибулярна система зберігала вестибулярну інформацію в пам’яті, не стираючи її за допомогою інформації про стабільність, яку надає пропріоцепція та зір при поверненні на сушу. Подібний процес може пояснити історію пацієнта, який сказав мені, що коли він перебуває на літаку, який схиляє на праве крило або на ліве крило, він відчуває, що падає на бік повороту. Це відчуття, яке зберігається довгий час після літак повертається в горизонтальний політ. Йому доводиться концентруватися, думати і шукати очима горизонтальні посилання, використовуючи, наприклад, рівень води в склянці, про який він іноді запитує стюардесу! Лише тоді він відчуває себе горизонтально! Чи можемо ми інтерпретувати це явище як запам'ятовування інформації про нахили, яку передають отолітичні органи внутрішнього вуха? ?
"Смішні історії"
Якщо звично обманювати ваш мозок, коли, сидячи в поїзді, у нас складається враження, що він запускається, коли відправляється наступний поїзд, є й інші історії, які можуть відновитись від тимчасового розладу інтеграції сенсорної інформації, необхідної для баланс.
Нарешті, пацієнт, якого я прооперував кількома місяцями раніше від величезної правої холестеатоми, що вторглася у внутрішнє вухо і змусивши мене виконати бічну петросектомію, представив епізод палінопсії, стійкості зорового зображення. Під час прогулянки він дивився і кілька хвилин тримав погляд на довгій драбині, прихиленій до стіни праворуч. Знову заглянувши вперед, він побачив сходи, що лежали на його шляху. Потім він продовжував ходити, щоб уникнути ступенів! Супроводжуюча його дочка запитала його, чому він так цікаво ходив, і лише тоді ілюзія зникла. Повідомляються епізоди палінопсії у випадку різних станів мозку, пухлини чи ні, у зв’язку з певними препаратами та психічними розладами. 11 У рідкісних випадках про них також повідомляли здорові суб'єкти. 12 У нашого пацієнта не виявлено жодної причини, крім правого одностороннього вестибулярного дефіциту. 13 У нього, крім явища стійкості зорового зображення, є особливість того, що це зображення нахилилося з вертикального положення в горизонтальне. !
Нарешті, пацієнти повідомляють про досвід виходу з тіла, навіть якщо вони страждають лише на "банальний" вестибулярний розлад, такий як доброякісне нападоподібне позиційне запаморочення! 8
Вестибулярна оцінка
Протягом двадцятого століття лише маятникові та калорійні тести дали можливість оцінити периферичну вестибулярну функцію, обертаючи пацієнтів навколо вертикальної осі та вводячи воду у зовнішній слуховий прохід. Ці два тести обмежують функціональне дослідження лише бічним напівкруглим каналом, лише низькими частотами і, крім того, у відповідь на нефізіологічну стимуляцію щодо калорійності.