Управління пацієнтом із спленектомізацією у 2015 р. Рекомендації та розробка - Revue Médicale
резюме
Селезінка виконує багато функцій і відіграє вирішальну роль в імунітеті до інкапсульованих бактерій. Різне пошкодження його цілісності, анатомічне або фізіологічне, може призвести до функціонального дефіциту, будь то повний (аспленізм) або частковий (гіпоспленізм), і піддавати пацієнта ризику фульмінативного сепсису, а також тромбоемболічних ускладнень. Завдання цієї статті - надати лікареві первинної медичної допомоги інструменти, необхідні для виявлення функціональних розладів селезінки та попередження їх ускладнень. Також обговорюються останні рекомендації щодо антибіотикотерапії та вакцинопрофілактики.
Вступ
У своєму вірші Селезінка зі збірки Les Fleurs du mal Шарль Бодлер асоціює селезінку та меланхолію. Ця концепція, популярна в літературі 19 століття, сягає своїм корінням у теорію гуппократового гумору, згідно з якою селезінка повинна виділяти чорну жовч, пов'язану з почуттями, які вважаються негативними.
Лише протягом 20 століття поступово підкреслювалось значення ролі селезінки у регуляції багатьох фізіологічних процесів - зокрема, кровотворення, імунітету та фільтрації крові, зокрема шляхом спостереження за випадками летальних інфекційних ускладнень в когорті американських ветеранів, спленектомізованих. 1
Різні пошкодження цілісності селезінки, анатомічні або фізіологічні, можуть призвести до функціонального дефіциту. Аспленізм визначається повною відсутністю функції селезінки, тоді як гіпоспленізм відноситься до гіпотезованої функції селезінки. 2 Ці функціональні розлади призводять до численних ускладнень, зокрема інфекційних. Їх ідентифікація та управління є вирішальними і поширюються з часом. Завдання цієї статті - надати лікарям первинної медичної допомоги інструменти, необхідні для виявлення цих функціональних розладів та запобігання їх ускладненням.
Функції селезінки
Гістологічна організація
Гістологічно селезінка не має кортико-медулярної організації, але усеяна чітко вираженими функціональними зонами: червоною пульпою, білою пульпою, а також крайовою ділянкою між ними. У той час як біла пульпа, організована в канатиках навколо центральної артеріоли, забезпечує імунну функцію, червона пульпа забезпечує фагоцитарну функцію. 3 Таблиця 1 узагальнює функції селезінки.
Функції селезінки
Імунні функції
Селезінка також відіграє роль у класичному набутому імунітеті. Крайова зона працює разом з білою пульпою в організації, подібній до лімфатичних вузлів. 3
Інші функції
Судинна селезінка закінчується синусоїдами, які виділяють кров у червону пульпу, позбавлену ендотелію. Таким чином, елементи крові безпосередньо контактують з останніми, макрофаги яких відповідають за забезпечення очищення цитоплазми еритроцитів, їх рециркуляцію фагоцитозом, а також утримання небажаних циркулюючих елементів (бактерій, сторонніх тіл ). До речі, селезінка також діє як резервуар приблизно для 30% тромбоцитів, а також для деяких лейкоцитів та еритроцитів. Це також місце дозрівання ретикулоцитів. Крім того, вважається, що це також джерело мезенхімальних стовбурових клітин. 2
Функціональні розлади селезінки
Етіології
Аспленізм визначається повною відсутністю функції селезінки, тоді як гіпоспленізм відноситься до гіпотезованої функції селезінки. Аспленізм майже завжди виникає внаслідок анатомічної ампутації органу, як травматичного, так і ятрогенного. Дійсні рекомендації, що діють, зокрема рекомендації Товариства хірургії травного тракту, рекомендують спленектомію після травми органу у гемодинамічно нестабільних пацієнтів, у тих, хто страждає активною кровотечею. 1000 мл крові або вимагає переливання більше двох концентратів еритроцитів. У неспеціалізованому центрі травма є причиною 16% спленектомії. 4 Планова спленектомія проводиться при гематологічних захворюваннях (гемоглобінопатії, ідіопатична томбоцитопенічна пурпура, лейкози, мієлопроліферативні розлади та ін.), Вогнищевих ураженнях (абсцеси, пухлини, кісти, гемангіоми та ін.), А також при ішемічних ураженнях.
Гіпоспленізм часто є результатом повільної еволюції хронічного вродженого або набутого захворювання, як показано в таблиці 2. Серед найбільш частих патологій ми виявляємо: серповидно-клітинну анемію, хворобу трансплантат проти господаря, целіакію та ВІЛ-інфекцію. 4 Зверніть увагу, що ампутація селезінки іноді може навмисно або ненавмисно залишити залишкові ортотопічні або дисеміновані тканини (це називається спленозом) з певним потенціалом росту. Ця паренхіма може виконувати можливу функцію, зокрема імунну, і тоді ми також будемо говорити про гіпоспленізм.
Хвороби, пов’язані з гіпоспленізмом
Не існує надійного методу, який би співвідносив кількісне вимірювання функції селезінки з ризиками. На практиці пацієнтів із гіпоспленіком слід уподібнювати пацієнтам-аспленікам.
Наслідки аспленізму/гіпоспленізму
Тромбоемболічні ускладнення
Спленектомія піддає утворенню тромбів, особливо у залишковій сплено-мезараїчній осі. 7 Фізіопатологічний механізм все ще недостатньо вивчений і, схоже, залежить від основної патології, яка мотивувала спленектомію. Таким чином, це особливо пов'язано з мієлопроліферативними захворюваннями. 8 Ризик тромбозу глибоких вен також збільшується, а разом із ним і легеневої емболії. 8,9 Також може бути підвищений ризик легеневої гіпертензії, хоча точний патофізіологічний механізм залишається невідомим. 10.11
Інфекційні ускладнення
За допомогою інкапсульованих мікробів
Аспленізм може призвести до руйнівного інфекційного ускладнення, прогресуючого мікробно-інкапсульованого сепсису або OPSI (переважна інфекція після спленектомії). Це серйозне та пізнє ускладнення із смертністю, на жаль, до 60%. 12 Ризик упродовж життя становить близько 0,5%, але він зростає навпаки із віком та тривалістю стану аспленізму. 8 Інфекція особливо смертельна у пацієнтів віком до 5 років. 13
Іншими мікробами та паразитами
Пацієнти з функціональним розладом селезінки також мають більший ризик паразитарних інфекцій, таких як малярія або бабезіоз, 4, а також ускладнень від укусів тварин. В останньому випадку бактеріємія, спричинена Capnocytophaga canimorsus, яка виявляється в ротовій порожнині котів та собак, може перерости у фульмінантний сепсис. 14
Інші ускладнення
Окрім інфекційного та тромботичного аспектів, також припускають, що спленектомія може відігравати роль у канцерогенезі. Не досягнувши реального консенсусу, дослідження на тваринах показують наступний ефект: канцерогенез, здається, сповільнюється, коли пухлина починається, тоді як протилежний ефект має місце при запущених пухлинах. Однак ці дані про тварин не підтверджуються жодними клінічними дослідженнями. Великі когортні дослідження показують безпеку спленектомії в травматичному контексті, тоді як для інших випадків в дію вступають такі незрозумілі фактори, як хіміотерапія та променева терапія. 8 Також було описано зв'язок між спленектомією та атеросклерозом, 15 з, серед іншого, підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця. 9
Спленектомія може мати сприятливий ефект, однак, у разі трансплантації твердих органів або гемопоетичних стовбурових клітин. 3 Дослідження на тваринах показали роль у толерантності до алотрансплантатів та ксенотрансплантатів. Однак клінічні дослідження не мають доказів. Лише спленектомія, проведена при гіперспленізмі, показала реальну користь у цьому контексті.
Моніторинг функції селезінки
Показання для дотримання функції селезінки
Функцію селезінки слід визначати об’єктивно, якщо висловлюється обґрунтований сумнів щодо її здатності забезпечувати свою фізіологічну функцію, щоб виявити можливий гіпоспленізм або аспленізм. 5 Таким чином, випадкове відкриття малої селезінки, а також будь-яка значуща травма селезінки, керована консервативним лікуванням, є показником для вимірювання функції селезінки.
Крім того, будь-яка травма селезінки може призвести до внутрішньочеревного поширення тканини селезінки, утворюючи більш-менш функціональні острівці паренхіми (спленоз). 16,17 Деякі пацієнти, які перенесли тотальну спленектомію, можуть, таким чином, отримати функціональну залишкову тканину селезінки. Таким чином, вимірювання функції селезінки у цих пацієнтів було б цікавим і могло б уникнути профілактичних заходів, якщо їх функція селезінки виявиться достатньою. Однак пошук можливого спленозу у цих пацієнтів зазвичай не пропонується.
Сцинтиграфія селезінки
Сцинтиграфія селезінки може виділити функціональні ділянки селезінки та точно визначити її функцію. Це також дозволяє охарактеризувати як функціональну тканину селезінки периспленіновий вузол, виявлений випадково під час сканування черевної порожнини черевної порожнини, що підтверджує або відхиляє діагноз додаткової селезінки або спленозу у пацієнта із спленектомізацією. Він передбачає видалення еритроцитів пацієнта, пошкодження їх калорійною обробкою, маркування Технецієм-99м, а потім ін’єкцію внутрішньовенно. Пошкоджені еритроцити, що перебувають у кровообігу, секвеструються селезінкою, що дає можливість виміряти функцію селезінки площинним способом за допомогою сцинтиграфічного зображення, або ж їх динамічне очищення шляхом вимірювання рівня радіоактивності в повторних зразках крові. 5 Для характеристики периспленічних вузлів використовується площинна візуалізація у поєднанні з тривимірною гібридною візуалізацією методом SPECT-CT (томосцинтиграфія, пов’язана з КТ), що забезпечує додаткову топографічну точність (рис. 1). Однак через використання радіоізотопу техніка сцинтиграфії дорога і не може застосовуватися у вагітних та жінок, які годують груддю.
Томосцинтиграфія з еритроцитами, маркованими Technetium-99m, приєднаними до сканера (SPECT-CT)
Вимірювання корпускул Хауелла-Веселого
Еритроцити втрачають ядра, дозріваючи в кістковому мозку. Однак деякі з них зберігають невелику кількість хроматину після їх вивільнення. Ці включення називаються тільцями Хауела-Веселого. 18 Еритроцити з цими включеннями зазвичай виводяться із кровообігу селезінкою; однак вони накопичуються при гіпоспленізмі або аспленізмі, і їх можна побачити в мазку крові. Також розроблений метод кількісного визначення за допомогою проточної цитометрії. 19 Виявлення тільців Хауелла-Веселого дійсно припускає функціональний розлад селезінки, але має обмежену чутливість і специфічність і не дозволяє точно визначити функцію. 4.20
Вимірювання точкових еритроцитів
В даний час золотим стандартом для точної оцінки функції селезінки є кількісне визначення точкових еритроцитів. Як випливає з назви, ці еритроцити мають на своїй поверхні «проколи», які насправді є вакуолями діаметром 300 нм. Кількість пунктированих еритроцитів у циркуляції обернено пропорційна об'єму селезінки, а також кількості лімфоцитів пам'яті В, що продукують IgM. 4 Це точно відображає імунологічну функцію селезінки. Частка точкових еритроцитів більше 4% пов'язана з порушенням функції селезінки. 5
Рекомендації при порушенні функції селезінки
Невідкладна антибіотикотерапія та навчання пацієнтів
Наріжним каменем запобігання будь-яких ускладнень аспленізму або гіпоспленізму є навчання пацієнтів. Дійсно, дуже часто останні не підозрюють, що у них більше немає селезінки або що вона вже не функціонує, і ігнорують ризики, яким вони піддаються. Цих пацієнтів слід навчити спочатку інформувати кожного лікаря, якого вони бачать, про свій стан та швидко реагувати, якщо розвивається гарячковий стан. У цій ситуації вони повинні мати можливість звернутися до лікаря протягом години або, якщо цього не вдасться, розпочати антибіотикотерапію перед консультацією якомога швидше. Ця стратегія застосовується також у випадку укусу тварини.
Стандартним лікуванням є комбінація амоксициліну/клавуланової кислоти (Аугментин) 1000 мг перорально 3 рази на добу. У разі алергії на пеніцилін ми рекомендуємо приймати кларитроміцин (Клацид) 500 мг перорально 2 рази на добу або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу.
Антибіопрофілактика
Він допомагає запобігти пневмококовому сепсису і заснований на введенні пеніциліну. У дорослих обговорюється показання до планової антибіотикопрофілактики. Справді, докази базуються на дослідженні, яке спостерігалося за дитячою популяцією з 1971 по 1995 рік, у той час, коли стійкі до пеніциліну пневмококи були ще рідкістю. 21 Тому ми не рекомендуємо тривалу профілактику, за винятком осіб, які пережили Опсі або важко імунодепресовані. У цьому випадку дієта складається з прийому амоксициліну (кламоксилу) 500 мг перорально 2 рази на добу. У дітей є показання для профілактики у віці до 5 років або, принаймні, протягом року після спленектомії, якщо дитина вже близько п'ятого року. Використовувані молекули такі ж, як і для дорослих, але призначаються у педіатричних дозах, тобто для амоксициліну: 10 мг/кг per os 2 x/d та для пеніциліну 125 mg per os 2 x/d для дітей від 2 місяців до 3 років, потім 250 мг перорально 2 рази на добу з 3 років. Зверніть увагу, що цим пацієнтам не потрібна спеціальна антибіотикопрофілактика під час хірургічного втручання або стоматологічної допомоги.
У разі поїздки в ендемічну зону для боротьби з малярією рекомендується консультація фахівця з лікарськими засобами для подорожей.
Профілактика вакцин після спленектомії
Вікно вакцинації залежить від двох факторів: імунного статусу пацієнта та елективного або термінового характеру спленектомії. Вакцинація буде зроблена за два тижні до операції або, для екстрених операцій, після післяопераційної фази катаболізму, але в ідеалі до виписки пацієнта із лікарняного середовища. У пацієнтів із зворотним імуносупресією необхідно почекати місяць після закінчення терапії кортикостероїдами або три місяці після закінчення хіміотерапії, перш ніж продовжувати вакцинацію.
Пацієнти отримують три вакцинні профілактики:
- проти Streptococcus pneumoniae 13-валентною вакциною (Prevenar 13), яка не потребує прискорення, але моніторинг реакції вакцини у суб'єктів із ризиком відсутності відповіді (гемоглобінопатія, лімфома, множинна мієлома або ВІЛ-інфекція), маючи, незважаючи на те, що вакцина мала інвазивний пневмококовий інфекції або отримали 23-валентну вакцину (Pneumovax) протягом 24 місяців (ризик реакції низької інтенсивності).
- Менінгококова кон'югована вакцина A-C-Y-W135 (Menveo), яка потребує бустеру на 4-8 тижнів, а потім кожні п'ять років.
- Щорічна вакцинація проти грипу.
У дорослих вакцинація проти Haemophilus influenzae типу В більше не потрібна, як і вакцинація проти дифтерії. Педіатричне населення буде вакциноване проти пневмококів, менінгококів та H. influenzae, якщо це не було зроблено звичайно.
Антитромботична профілактика
Профілактика антиагрегатором або антикоагулянтом не рекомендується при спленектомії без супутнього гематологічного захворювання.
Консервативна операція на селезінці
Враховуючи важливість ускладнень, які можуть виникнути у людини з функціональним розладом селезінки, хірургічне втручання з приводу травми стало набагато консервативнішим, включаючи використання методів радіологічної емболізації.
Факультативно, як історичні альтернативи повній спленектомії, ми знаходимо аутотрансплантацію селезінки та емболізацію. Хоча емболізація супроводжується ішемією, а потім симптоматичним некрозом, 22 трансплантати селезінки виявляються погано імунітетом. 4 Лише часткова спленектомія, відома ще з Крісто в 1959 р., 23 може отримати правильні результати, зберігаючи імунну функцію органу. Він полягає у використанні сегментарної анатомії селезінки для часткової абляції.
Висновок
Наслідки порушення функції селезінки можуть бути жахливими. Краще знання причин, виявлення та запобігання ускладнень має важливе значення для належної медичної практики, гарантом якої залишається лікар первинної медичної допомоги, який є основою медичної допомоги.
Практичні наслідки
> Порушення функції селезінки піддає ризик фульмінантного сепсису, а також тромбоемболічних ускладнень
> Профілактика інфекційних ускладнень, спричинених порушенням функції селезінки, залежить від освіти пацієнта. Останні повинні вміти розпізнавати попереджувальні ознаки сепсису та розпочинати антибіотикотерапію, якщо неможливо проконсультуватися протягом години. Стандартне лікування складається з комбінації амоксициліну/клавуланової кислоти (Аугментин) 1000 мг перорально 3 рази на добу
> Пацієнти з функціональним розладом селезінки повинні отримувати вакцинопрофілактику проти: Streptococcus pneumoniae (Prevenar 13), менінгідиту Neisseria (Menveo) та грипу (щорічна вакцина). Педіатричним пацієнтам також слід робити щеплення проти H. influenzae