Урологія Доброякісна гіперплазія передміхурової залози - Swiss Medical Journal

резюме

Комбінація доксазозину + фінастериду ефективніша, ніж доксазозин та фінастерид, при сечових симптомах, спричинених доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Фінастерид самостійно або в комбінованій терапії ефективніший, ніж доксазозин, у запобіганні ризику гострої затримки сечі. Здається, лише фінастерид зменшує ризик хірургічного втручання в довгостроковій перспективі.

Вступ

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є надзвичайно поширеним станом: у понад 50% чоловіків у віці 60 років і у 90% людей у віці 85 років розвивається аденома простати. У 25-40% чоловіків у віці 60 років і старше сечовивідні симптоми є вторинними щодо доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Нам здалося корисним зробити підсумок наприкінці 2004 р. Щодо місця та ефективності в ДГПЗ альфа-адреноблокаторів, 5 інгібіторів альфа-редуктази та їх асоціації з огляду на результати. Важливі дослідження, опубліковані наприкінці 2003 р., дослідження, які спричинили багато дискусій протягом останнього року.

Альфа-блокатори та 5 інгібіторів альфа-редуктази: кінець війни ?

В даний час альфа-адреноблокатори є найбільш широко застосовуваним методом лікування ДГПЗ з моменту введення теразозину в 1992 році. Симптоми, наявні при ДГПЗ, є результатом інфравезикальної обструкції, механізму, що включає як анатомічні, так і функціональні фактори. Функціональний компонент обструкції зумовлений напругою м’язів передміхурової залози, напругою під контролем адренергічної системи через рецептори альфа 1. Альфа-адреноблокатори знімають цю напругу. Теразозин, альфузозин, доксазозин та тамсулозин були широко досліджені. Ці чотири альфа-адреноблокатори мають подібну ефективність, а саме те, що вони покращують оцінку симптомів Американської урологічної асоціації (АУА) приблизно на 4-6 балів з максимум 35 балів і збільшують приплив сечі. Однак вони дещо відрізняються щодо побічних ефектів, які вони викликають: тамсулозин викликає менше постуральної гіпотензії, ніж інші три, але, з іншого боку, більше порушень еякуляції. В даний час відсутні порівняльні дослідження між різними альфа-адреноблокаторами. 1

5 інгібіторів альфа-редуктази блокують перетворення неактивного дигідротестостерону (ДГТ) в активний тестостерон. Зростання простати залежить від андрогену, будь-яке придушення ДГТ призводить до інволюції епітеліального компонента аденоми зі зменшенням обсягу на 30%. В даний час існує два типи 5 інгібіторів альфа-редуктази: перший і найстаріший, який є фінастеридом, є інгібітором типу 2, другий, новий, який є дутастеридом, є інгібітором типу 1 і 2.

Пацієнти, яких бентежить розлад сечовипускання, очікують швидкого результату, а саме зменшення симптомів. Для цього альфа-адреноблокатори діють набагато швидше, ніж інгібітори 5-альфа-редуктази. З іншого боку, у довгостроковій перспективі вони можуть сподіватися, що прийом лікування зменшить ризик гострої затримки сечі та хірургічного втручання.

Три важливі дослідження, одне зовсім недавнє, інші два дещо менше, досліджували довгострокову ефективність теразозину (альфа-адреноблокатора), фінастериду (інгібітор 5 альфа-редуктази) та комбінації теразозин + фінастерид.

Дослідження VA (Кооперативні дослідження у справах ветеранів) порівняло у 1229 чоловіків через рік ефекти теразоцину, фінастериду та комбінації теразозин + фінастерид. Середній об’єм аденоми становив 37,3 см 3. Це перше дослідження викликало розчарування щодо фінастериду, оскільки показник симптомів AUA зменшився більш ніж на 3 бали при застосуванні теразозину та комбінації теразозин + фінастерид, але суттєво не змінився порівняно з плацебо з фінастеридом. Потік сечі покращився на 1,3 мл/с при теразозині та 1,8 мл/с при комбінації теразозин + фінастерид, але не зазнав суттєвих змін у порівнянні з плацебо з фінастеридом. Одним із пояснень, запропонованих для пояснення невтішних результатів фінастериду, був невеликий розмір аденоми. Потім детальний аналіз даних показав, що тільки пацієнти, аденома яких мала об’єм більше 40 см 3, отримували користь від фінастериду. 2

Друге дослідження, дослідження PLESS (група досліджень довгострокової ефективності та безпеки Proscar), вивчало серед населення 3040 чоловіків протягом чотирьох років, наслідки дії фінастериду порівняно з плацебо. Середній об’єм аденоми був більшим, ніж у попередньому дослідженні, оскільки становив 54,5 см 3. Ефект фінастериду спостерігається через чотири місяці, а покращення показника симптомів становить 2,6 бала порівняно з 1,0 для плацебо, а показник виділення сечі становить 1,9 мл/с порівняно з 0,2 мл/с для плацебо після чотирьох років лікування. З цього другого дослідження було витягнуто два важливі уроки: перший полягає в тому, що фінастерид знижує ризик гострої затримки сечі на 51%, а операції - на 55%. Друге - підтвердження попереднього дослідження, а саме, що пацієнтами, які отримують користь від фінастериду, є ті, хто має аденому хорошого обсягу та PSA> 1,4 нг/мл. 3

Нарешті, третє дослідження, дослідження MTOPS (Медична терапія симптомів простати), вивчало на групі з 3047 чоловіків протягом чотирьох з половиною років вплив доксазозину, фінастериду, комбінації доксазозину + фінастериду та плацебо . Середній показник симптомів AUA становив 17 балів до початку лікування. У 31% пацієнтів простата перевищувала 40 г, а у 71% PSA перевищував 1,4 нг/мл.

Всі три схеми лікування покращили оцінку симптомів, 7 балів для комбінованого лікування, 6 балів доксазозину, 5 балів фінастериду та 4 бали плацебо. Потік сечі також покращується за чотирма схемами: 3,7 мл/с для комбінованого лікування, 2,5 мл/с для доксазозину, 2,2 мл/с для фінастериду та 1,4 мл/с для плацебо. Отже, комбіноване лікування є більш ефективним при розладах мокротиння, ніж окремий доксазозин або лише фінастерид.

У міру прогресування захворювання протягом місяців цей прогрес проявляється в 78% випадків погіршенням симптомів, у 12% гострою затримкою сечі, у 9% інфекцією сечовивідних шляхів і в 1% виникненням ниркової недостатності. Загальний ризик прогресування захворювання (погіршення симптомів, гостра затримка сечі, інфекція сечовивідних шляхів, ниркова недостатність) знижується на 39% доксазозином, 34% фінастеридом та 67% комбінованою терапією. Ризик затримки сечі знижується на 31% доксазозином, 67% фінастеридом та 79% комбінованим лікуванням. Нарешті, ризик хірургічного втручання зменшується на 64% фінастеридом та 67% комбінованим лікуванням, хоча при доксазозині він суттєво не змінюється порівняно з плацебо. 4

Одним з основних уроків, які слід витягти з цього третього дослідження, є те, що сам по собі альфа-адреноблокатор, такий як доксазозин, хоча і покращує розлади пустоти, спричинені доброякісною гіперплазією передміхурової залози, в довгостроковій перспективі не зменшує ризик операції на простаті. протилежність фінастериду.

Завдяки цитованим вище трьом дослідженням (VA, PLESS, MTOPS), фактори ризику прогресування захворювання під час первинного лікування тепер відомі: об’єм сечі, що згорнувся, 150 мл, об’єм простати> 30 г, PSA> 2,0 нг/мл є провісниками погіршення симптомів. Великий обсяг простати, а також високий рівень PSA є провісниками гострої затримки сечі.

Тому слід вводити кожному пацієнтові, що страждає розладами сечовипускання, спричиненими гіперплазією передміхурової залози, комбіноване лікування ?

Відповідь - ні, і на це є кілька причин. По-перше, як ми вже повідомляли, тільки пацієнти, які мають аденому більше 40 см 3 або у яких ПСА перевищує 1,6 нг/мл, отримають користь від лікування фінастеридом, самостійно або в комбінації з альфа-адреноблокатором. 5,6 Другий - це вартість комбінованого лікування, яка, очевидно, вища, ніж у самого альфа-адреноблокатора або лише у фінастериду, в той час, коли ми намагаємось усіма способами уповільнити спіраль зростання витрат на медицину. . По-третє, ми також повинні враховувати побічні ефекти, спричинені цими препаратами, побічні ефекти, які накопичуються під час комбінованого лікування. Частота основних побічних ефектів у дослідженні MTOPS така: еректильна дисфункція 5,6% комбінованої терапії (ТК), 4,9% фінастериду (F), 3,9% доксазозину (D); запаморочення 5,9% TC, 2,5% F, 4,8% D; постуральна гіпотензія 4,6% TC, 2,7% F, 4,4% D; астенія 4,6% TC, 1,7% F, 4,5% D; зниження лібідо 2,8% TC, 2,5% F, 1,7% D; порушення еякуляції 3,4% TC, 1,9% F, 1,2% D.

Четверте - ми повинні пам’ятати про результати дослідження, опублікованого в 2003 році щодо профілактики раку простати фінастеридом. 7 Слід пам'ятати, що у групі з 4363 чоловіків у віці старше 55 років вона вивчала вплив фінастериду на розвиток раку передміхурової залози протягом семи років: у 24,4% пацієнтів, які отримували плацебо, розвинувся рак передміхурової залози проти 18,4% хворих на фінастерид. Тому Фінастерид, безсумнівно, зменшує (24,8%) частоту раку передміхурової залози порівняно з плацебо; однак у пацієнтів, які отримували фінастерид, частіше розвивались агресивні форми раку передміхурової залози (Gleason 7, 8, 9 і 10), ніж у плацебо (6,4 проти 5,1%)! На сьогоднішній стан наших знань неможливо сказати, чи є ця вища поширеність високоякісної і, отже, більш агресивної пухлини реальною, чи це результат артефакту. Справді, з одного боку, відомо, що фінастерид може спричинити зміни в епітелії передміхурової залози, що, таким чином, може змістити оцінку за шкалою Глісона. З іншого боку, існує кілька правдоподібних біологічних гіпотез, які можуть припустити, що цей несприятливий ефект є цілком реальним. Очікуючи, щоб дізнатись трохи більше, тому терміново слід бути обережним. 8-10

Висновки

Альфа-адреноблокатори та 5 інгібіторів альфа-редуктази зменшують сечові симптоми, спричинені доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Поєднання двох молекул, здається, є більш ефективним, ніж дві розділені.

Лише 5 інгібіторів альфа-редуктази, у поєднанні або окремо, зменшують ризик хірургічного втручання в довгостроковій перспективі. Пацієнти, яким найбільше виграє комбінована терапія, - це пацієнти з великою аденомою та високим рівнем PSA.