Ускладнення цирозу - гепато-легеневий синдром

Печінково-легеневий синдром є страшним ускладненням цироз печінки, Разом з печінково-нирковий синдром, через підвищену смертність та обмеженість терапевтичних засобів.

Печінково-легеневий синдром визначається тріадою: захворювання печінки - внутрішньолегенева вазодилатація - дефіцитна оксигенація артеріальної крові. Поширеність цього ускладнення серед хворих на цироз печінки коливається від 4% до 47%, ця різниця базується на різних діапазонах значень, що використовуються для визначення артеріальної гіпоксемії в різних дослідженнях.

Перший взаємозв'язок між болем у печінці та легенях спостерігав Флукігер (1884), виходячи із випадку жінки з цирозом печінки, ціанозом та цифровим гіпократизмом. Цей зв'язок був офіційно оформлений значно пізніше Кеннеді та Надсон (1997), описаний як "гепато-легеневий синдром" і характеризується гіпоксемією та внутрішньолегеневою вазодилатацією.

Класифікація за ступенем тяжкості

Класифікація печінково-легеневого синдрому за ступенем тяжкості є важливою, оскільки вона є маркером для "термінів" операції з трансплантації печінки, а також важливим фактором ризику для післяопераційної смертності. Артеріальна гіпоксемія у хворих на цироз печінки має багатофакторний механізм (напружений асцит, гідроторакс, хронічна обструктивна хвороба легень у хворих на алкоголізм), отже, необхідність правильної діагностики цього ускладнення.

Таким чином, визначення артеріальної гіпоксемії, пов’язаної з гепато-легеневим синдромом, базується на вимірюванні парціального тиску кисню в стандартизованому положенні - пацієнт у сидячому положенні та в спокої. Ще більш чутливим методом діагностики є вимірювання альвеолоартеріального градієнта концентрації кисню, який збільшується до того, як парціальний тиск кисню в крові зменшиться.

Залежно від цих двох параметрів гепато-легеневий синдром класифікується за ступенем тяжкості наступним чином:

легка форма (альвеоло-артеріальний градієнт> 15 мм рт. ст. і частковий тиск кисню> 80 мм рт. ст.),
середньої форми (альвеоло-артеріальний градієнт> 15 мм рт. ст. і парціальний тиск кисню 60 мм рт. ст.),
важка форма (альвеоло-артеріальний градієнт> 15 мм рт. ст. і парціальний тиск кисню 50 мм рт. ст.) і
дуже важка форма (альвеоло-артеріальний градієнт> 15 мм рт. ст. і частковий тиск кисню 10 мкм в діаметрі). Після введення сольового контрастної речовини, попередньо збудженої, на рівні периферичної вени, якщо ліве передсердя помутніє мікропухирцями в інтервалі 3-6 серцевих циклів від помутніння правого серця, тоді продемонстровано внутрішньолегеневу вазодилатацію, мікробульбашки не можуть пройти через - нероздуте легеневе капілярне русло (діаметр легеневого капілярного русла становить 8-15 мкм).

Це якісний метод і менш чутливий, ніж кількісний метод, який полягає у внутрішньовенному введенні радіоактивно міченого альбуміну з Технецієм - 99 з рентгенологічним дослідженням легенів, а потім мозкового навантаження з позначеною речовиною.

Рентгенографія легенів має обмежену корисність у діагностиці, він може виділити дифузний інтерстиціальний інфільтрат в базальних ділянках легенів, який фактично відображає легеневу вазодилатацію на цьому рівні.

прогноз

Розвиток гепато-легеневого синдрому у хворого на цироз печінки пов’язаний з поганий прогноз. Проспективне дослідження 27 пацієнтів з гепато-легеневим синдромом показало, що розвиток цього ускладнення є основним, незалежним фактором ризику виживання пацієнтів з цирозом печінки. У цьому дослідженні було відзначено, що середня виживаність у пацієнтів з гепато-легеневим синдромом становить близько 10,6 місяців порівняно з цирозом хворих без гепато-легеневого синдрому, у яких середня виживаність становила 40,8 місяців. Протягом періоду спостереження 2,5 роки смертність у групі пацієнтів з гепато-легеневим синдромом становила 63%, найбільш частою летальною подією було крововилив у верхні відділи шлунково-кишкового тракту через варикозне розширення вен.

Здається, фактором прогнозування виживання є ступінь гіпоксемії, згідно з дослідженням Swanson та його колег (2005), які показали, що виживання коротше у групі пацієнтів з печінково-легеневим синдромом та частковим тиском кисню менше 50 мм рт. ст.

Патофізіологія

Характерною особливістю патофізіологічного гепато-легеневого синдрому є помітне розширення прекапілярних та капілярних судин (до 15-100 мкм в діаметрі з пацієнтом у стані спокою), у зв’язку із збільшенням кількості внутрішньолегеневих судин, які страждають від цих розмірних змін. Крім того, поява внутрішньолегеневих артеріо-венозних комунікацій (виразки) та розвиток порто-легеневих анастомозів пояснюють симптоми гепато-легеневого синдрому. Ще однією зміною, яка спостерігається у пацієнтів з цирозом, ускладненим гепато-легеневим синдромом, є відсутність внутрішньолегеневої вазоконстрикції у відповідь на подразник, представлений гіпоксемією.

Ці зміни внутрішньолегеневої васкуляризації сприяють проходженню неоксигенованої венозної крові безпосередньо в системний кровообіг через артеріо-венозні протоки на цьому рівні, що спричинює дисбаланс у вентиляційно-перфузійному балансі, що характеризується збільшенням серцевого викиду та нормальною вентиляцією. Дисбаланс у вентиляційно-інфузійному процесі пояснює ортодеоксию у пацієнтів з гепато-легеневим синдромом. Іншим патофізіологічним механізмом розвитку гіпоксемії є помітне збільшення серцевого викиду на запущених стадіях цирозу, що призводить до низького часу проходження еритроцитів у легені з подальшим зменшенням оксигенації.

Збільшення вироблення оксиду азоту в внутрішньолегеневих судинах було запропоновано як причинний фактор для розвитку вазодилатації при гепато-легеневому синдромі через збільшення рівня цього продукту у видихуваному повітрі цих пацієнтів, що корелює із збільшенням продукції в легенях. внаслідок нормалізації оксиду азоту після трансплантації печінки. Однак лікування інгібіторами оксиду азоту мало суперечливі результати.

Також спостерігається підвищена активність внутрішньосудинних макрофагів на цьому рівні та покращення внутрішньолегеневої вазодилатації після лікування норфлоксацином, що підтримує участь явища транслокації бактерій у розвитку гепато-легеневого синдрому та легеневої вазодилатації.

Інше важливе спостереження було пов’язане з профілактикою печінково-легеневого синдрому шляхом введення пентоксифіліну, інгібітора продукції TNF-α, що свідчить про участь цього медіатора запалення в процесі внутрішньолегеневої вазодилатації.

Лікування

До теперішнього часу немає ефективної медикаментозної терапії при печінково-легеневому синдромі, трансплантація печінки залишаючись єдиним лікувальним терапевтичним варіантом. Однак виявлено, що смертність після трансплантації була вищою у групі пацієнтів з гепато-легеневим синдромом, ніж у хворих на цироз печінки з іншими ускладненнями, саме тому діагноз гепато-легеневий синдром у хворого на цироз у списку трансплантатів значення тиску кисню менше 60 мм рт.ст., має перевагу при трансплантації печінки порівняно з цирозом хворих з іншими ускладненнями.

З медичної точки зору вони були протестовані до цього часу в неконтрольованих, нерандомізованих дослідженнях, альмітрин, бета-блокатори, антибіотики, інгібітори циклооксигенази, інгаляційний порошок часнику, соматостатин, інгібітори оксиду азоту, з незадовільними результатами.

Навпаки, було обговорено кілька поки що не доведених стратегій досягнення хороших результатів, таких як використання трансгугулятивно встановленого внутрішньопечінкового портосистемного звуку. Однак відсутність статистично достовірних досліджень, а також теоретична можливість погіршення стану гіперкінетичного кровообігу та, як наслідок, внутрішньолегенева вазодилатація зменшують перевагу тих, хто вважав цей метод корисною паліативною терапією при лікуванні гепато-легеневого синдрому.

Кавопластія виявилося корисним у лікуванні гепато-легеневого синдрому, асоційованого з синдромом Бадда-Кіарі.

В одній презентації справи, ангіографічна емболізація легеневих артеріо-венозних комунікацій було показано, що тимчасово покращує гіпоксемію у хворого на цироз печінки та гепато-легеневого синдрому.

На закінчення, скринінг на розвиток цього ускладнення хворим із цирозом печінки слід проводити на основі артеріального тиску у пацієнтів із задишкою або тих, хто входить до списків трансплантатів.

Майбутні дослідження повинні зосередитись на профілі та генетичному поліморфізмі, відповідальному за розвиток гепато-легеневого синдрому, факторах кровообігу з боку печінкового кровообігу, які можуть впливати на внутрішньолегеневий судинний тонус та ангіогенних факторах (серед яких найважливішими є ендотелін 1, зростання, отриманий з ендотелію судин, фактор росту, отриманий з тромбоцитів).

Нарешті, експлантати печінки пацієнтів з гепато-легеневим синдромом, яким пересаджують печінку, слід проаналізувати на наявність клінічно корельованих дозорних біомаркерів, які можуть стати новими мішенями для майбутніх медикаментозних методів лікування.