УЗД свідчить про патологію жовчного міхура та примарних червів грамотно щодо здоров’я

Фахівець статті

Невидимий жовчний міхур

Є кілька причин, чому жовчний міхур не візуалізується на УЗД:

Пацієнта не оглядають натщесерце: повторний огляд необхідний через 6 годин утримання від їжі та води.
Аномальне розташування жовчного міхура.
- Скануйте праву сторону живота до тазової області.
- Скануйте ліворуч від середньої лінії у положенні пацієнта праворуч.
- Сканування через край реберної дуги.
Вроджена гіпоплазія або агенезія жовчного міхура.
Утворення складок жовчного міхура при повному заповненні порожнини камінням з супутньою акустичною тінню.
Жовчний міхур видаляється швидко: спробуйте знайти шрами на шкірі або попросіть пацієнта (або родичів пацієнта).
Дослідник недостатньо підготовлений або не має відповідного досвіду: попросіть колегу оглянути пацієнта.

Патологічних станів (крім вродженої агенезії або хірургічного видалення) мало, що призводять до відтворюваної відсутності візуалізації жовчного міхура під час УЗД.

Ви не можете поставити клінічний діагноз за відсутності візуалізації жовчного міхура, навіть при дослідженні в різних положеннях.

Збільшений (збільшений) жовчний міхур

Жовчний міхур вважається збільшеним, коли його ширина (поперечний діаметр) перевищує 4 см.

Звичайний жовчний міхур виглядає роздутим, коли пацієнт зневоднений, дотримується дієти з низьким вмістом жиру чи парентерального харчування або коли пацієнт на деякий час знерухомлений. Якщо клінічних симптомів холециститу та потовщення стінки жовчного міхура немає, дайте хворому жирну їжу і повторіть тест через 45 хвилин або через 1 годину.

Якщо скорочення немає, шукайте:

Клінічно гострий холецистит, як правило, пов’язаний з появою болю у верхньому правому квадранті живота з місцевим болем через (обережного) руху датчика в проекції жовчного міхура. Можна виявити один або кілька конкрементів, якщо є камінь в шийці жовчного міхура або в жовчній протоці. Стінки жовчного міхура зазвичай потовщені і набряклі, хоча жовчний міхур може бути не розтягнутим. Коли перфорація жовчного міхура поруч визначається скупченням рідини.

Конкременти в жовчному міхурі не завжди виявляють клінічні симптоми: потрібно також виключити інші захворювання, навіть якщо ви виявили камені в жовчному міхурі.

Внутрішня ехоструктура в порожнині жовчного міхура

Зміщені внутрішні ехо-структури з акустичною тінню

Конкременти жовчного міхура визначаються в просвіті як яскраві, багаті на ехо структури з акустичною тінню. Конкременти можуть бути одиничними або багаторазовими, дрібними або великими, прожареними чи ні. Стінки жовчного міхура можуть бути потовщеними, а можуть і не бути.
Якщо є підозра на конкремент, але при звичайному скануванні конкремент не видно чітко, повторіть обстеження з пацієнтом у похилому або вертикальному положенні. Більшість каменів змінюють положення, коли пацієнт рухається.
Якщо є сумніви, покладіть пацієнта на четвереньки. Камені повинні рухатися вперед. Таке положення пацієнта може бути корисним у разі сильного метеоризму в кишечнику.

Ультразвукове сканування дозволяє з високою точністю визначити жовчнокам’яну хворобу в жовчному міхурі.

Ультразвукове сканування визначає камені в жовчних протоках не завжди чітко.

Камені в жовчному міхурі не завжди дають клінічні симптоми: потрібно виключити інші захворювання, навіть якщо виявити камені в жовчному міхурі.

Зміщені внутрішні ехо-структури без тіней

Сканування повинно проводитися в різних положеннях. Такі ехоструктури найчастіше виникають внаслідок наявності:

Камені в жовчному міхурі. Якщо камені дуже малі (менше довжини ультразвукової хвилі), акустична тінь не буде розпізнана.
Гіперхогенна жовч (осад). Це згущена жовч, яка створює чітко визначену ехоструктуру, яка рухається повільно, коли змінюється положення пацієнта, на відміну від конкременту, який швидко рухається.
Піогенна суспензія.
Згустки крові.
Дочірні клітини - паразитична кіста. Також необхідно зробити тест на печінку, щоб перевірити наявність кіст.
Аскариди та інші паразити. Рідко трапляється, що глисти, наприклад, аскариди, потрапляють в жовчний міхур, частіше їх можна побачити в жовчних протоках. При клонохозах канали печінки збільшені. Вони звивисті, їх суспензія визначається в просвіті.

Внутрішні ехоструктури не зміщені акустичною тінню

Найпоширеніша причина - камінь без кісточок: шукайте інший конкремент. Причиною може бути також калідіфікація стінки жовчного міхура: за наявності потовщення стінки це може бути гострий або хронічний холецистит, але може бути важко виключити супутній рак.

Внутрішні ехоструктури не зміщуються без тіні

Найпоширенішою причиною появи такої структури є поліп. Іноді можна визначити основу поліпа в різних проекціях, просканувавши його. Акустична тінь не розпізнається, зміна положення тіла пацієнта не зміщує поліп, але його форма може змінитися. Злоякісна пухлина може виглядати як поліп, але вона часто асоціюється з потовщенням стінки жовчного міхура і не має ноги. Злоякісна пухлина рідше змінює форму, коли пацієнт рухається.
Звуження або перелом в жовчному міхурі, як правило, не має клінічного значення.
Злоякісна пухлина

Потовщення стінок жовчного міхура Загальне потовщення

Нормальна товщина стінки жовчного міхура менше 3 мм і рідко перевищує 5 мм. Якщо товщина стінки становить 3-5 мм, необхідно співвіднести це ехографічне зображення з клінікою. Загальне потовщення стінок жовчного міхура може відбуватися в таких випадках:

Гострий холецистит. Це може поєднуватися з появою анехогенної смуги в стіні або місцевим скупченням рідини. Ви можете визначити камені: уважно огляньте шийку матки жовчного міхура.
Хронічний холецистит. Камені також можна розпізнати.
Гіпоальбумінемія при цирозі печінки. Спробуйте визначити асцит, збільшену ворітну вену та спленомегалію.
Серцева недостатність. Спробуйте визначити асцит, випіт у плевральних порожнинах, розширену порожнисту вену та печінкову вену. Огляньте пацієнта.
Хронічна ниркова недостатність. Дослідіть нирки та зробіть аналізи сечі.
Множинна мієлома. Необхідно провести лабораторне дослідження.
Гіперпластичний холецистоз. Синуси Ашота-Рокітанського краще ідентифікувати за допомогою пероральної холецистографії, рідше за допомогою УЗД.
Гострий гепатит.
Лімфома.

Місцеве потовщення стінки жовчного міхура може виникнути з наступних причин:

Наручники, утворені із шару слизу. Їх може бути кілька в одному міхурі. Сканування в різних положеннях: патологічне потовщення (більше 5 мм на всіх ділянках) не зникне, якщо положення пацієнта зміниться, а звуження змінять свою форму і товщину.
Поліп. Він не зміщується, коли пацієнт змінює положення, але може змінити форму.
Первинні або вторинні карциноми жовчного міхура. Це виглядає як товстий, з нерівним контуром, тверде внутрішньосвітлове утворення, фіксує і не змінює положення при зміні положення тіла пацієнта).

Швидше за все, хворий вживав жирну їжу, а жовчний міхур стискався.
Хронічний холецистит: контроль - чи потовщена стінка жовчного міхура і чи є конкременти в жовчному міхурі.

Якщо жовчний міхур малий, повторіть тест через 6-8 годин (не даючи пацієнту їжі або води) для диференціальної діагностики між порожнім (порожнім) жовчним міхуром та скороченим жовчним міхуром. Звичайний жовчний міхур заповниться за кілька годин і буде нормального розміру.

Якщо у пацієнта є жовтяниця, УЗД зазвичай допомагає диференціювати необструктивні та обструктивні форми, визначаючи, чи не закупорені жовчні шляхи. Проте важко визначити точну причину жовтяниці.

Якщо у пацієнта жовтяниця, УЗД надає інформацію про стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів і зазвичай допомагає диференціювати обструктивну та необструктивну форми жовтяниці, але не завжди точно визначає причину жовтяниці.

Будь-якому хворому на жовтяницю потрібно обстежити печінку, жовчовивідні шляхи та обидві половини верхньої частини живота.

Пацієнт повинен лягти на спину, трохи піднявши правий бік. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і затримати дихання під час сканування.

Використовуйте датчик 3,5 МГц для дорослих. Використовуйте датчик 5 МГц для дітей та худорлявих дорослих.

Почніть з сагітальних або злегка кутових порізів: знайдіть нижню порожнисту вену та основний стовбур ворітної вени. Це полегшить пошук загальної печінки та жовчної протоки, яка показана опусканням під кутом до печінки перед ворітною веною до підшлункової залози.

У третини пацієнтів бічний загальний жовчний проток стає видимим збоку до ворітної вени і, водночас, краще видно на косих поздовжніх зрізах.

Позапечінкові канали. Візуалізація позапечінкових жовчних проток може бути важкою, особливо за наявності лінійного датчика. Якщо можливо, використовуйте конвекційний або секторний датчик. У випадках, коли необхідно візуалізувати позапечінкові жовчні протоки, спробуйте максимально змінити техніку сканування, досліджуючи в різних положеннях пацієнта.
Внутрішньопечінкові протоки. Внутрішньопечінкові жовчні протоки найкраще зобразити в лівій половині печінки з глибоким вдихом. Важко візуалізувати нормальні внутрішньопечінкові канали за допомогою УЗД, оскільки вони дуже малі за розміром і мають тонкі стінки. Справді, коли канали розширені, їх легко зробити видимими і виглядають у вигляді багаторазової розгалуженої звивистої структури на тлі паренхіми печінки (має ефект «розгалуженого дерева»), поблизу ворітної вени та її гілок.

Жовчний міхур з жовтяницею

Якщо жовчний міхур розтягнутий, загальна жовчна протока частіше закупорюється (наприклад, конкременти, аскариди, пухлини підшлункової залози або гострий панкреатит). Печінкові канали також збільшені.
Якщо жовчний міхур не розтягнутий або малий, обструкція малоймовірна або вона відбудеться над кістозним каналом (наприклад, збільшення лімфатичних вузлів або набряк біля розщепленої печінки).

Жовчні протоки з жовтяницею

Максимальний діаметр нормальної жовчної протоки: менше 5 мм

Максимальний діаметр нормальної жовчної протоки: менше 9 мм

малий діаметр нормальної загальної жовчної протоки після холецистектомії: 10-12 мм

Іноді після операції та у пацієнтів старше 70 років загальна жовчна протока може бути на кілька міліметрів ширшою (тобто 12-14 мм). Додайте 1 мм до всіх вимірювань для кожної наступної декади у пацієнтів старше 70 років.

Якщо внутрішньопечінкові протоки помірно розширені, можна запідозрити обструкцію жовчовивідних шляхів до появи клінічних проявів жовтяниці.

Якщо на ранніх стадіях жовтяниці розширення жовчних проток не визначено, повторіть тест через 24 години.

Якщо позапечінкові протоки розширені, а внутрішньопечінкові - ні, зробіть УЗД печінки. При наявності жовтяниці вона може бути викликана цирозом печінки. Але також необхідно виключити непрохідність нижніх відділів загальної жовчної протоки.

Розширені внутрішньопечінкові протоки більш помітні при скануванні під мечоподібним відростком у лівій частці печінки. Вони визначаються як канальцеві структури, паралельні ворітній вені, які розташовані центрально і поширюються на периферійні відділи печінки.

Якщо при скануванні виявляються два судини, паралельні печінці, діаметр яких приблизно відповідає діаметру ворітної вени, це, швидше за все, збільшена жовчна протока.

При клонорхозі загальні печінкові та жовчовивідні протоки розширені, звивисті та мають мішкоподібні структури, тоді як при обструктивній жовтяниці явища холангіту без їх рівномірного розширення без мішкових утворень. Коли осади клонорхозу можна візуалізувати в каналі, але паразит занадто малий, щоб його можна було візуалізувати за допомогою ультразвуку.

Якщо збільшені як внутрішньо-, так і позапечінкові жовчні протоки і в паренхімі печінки є великі кістозні утворення, то ехінококоз вірогідніший за клонорхоз.

Ультразвукове сканування допоможе виявити камені в жовчному міхурі, але не завжди камені в жовчній протоці. Клінічну оцінку слід проводити особливо у пацієнтів із жовтяницею.