Ведення вагітної з синдромом Шегрена
Ведення вагітної пацієнтки з синдромом Шегрена. Звіт про випадок та огляд літератури
Вперше опубліковано: 20 травня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.20.2.2018.1707
Анотація
Резюме
Синдром Шегрена (СС) є одним із найпоширеніших аутоімунних захворювань, поширеність якого становить від 0,1% до 4,8% (1). В основному це страждає від жінок, із співвідношенням жінок: чоловіків 9: 1, і відбувається переважно після 40 років (2). Це хронічне запальне захворювання, яке має наслідки для екзокринних залоз, що призведе до їх неправильної роботи, яка має дві форми - первинну або вторинну (3). Ця робота спрямована на аналіз прогнозу вагітності за наявності цього стану, але в той же час огляд літератури за наявними на сьогоднішній день даними.
СС може бути первинного типу, коли в клінічній картині хронічного аутоімунного запального захворювання переважають ураження залоз (ксерофтальмія, ксеростомія та ін.), Або вторинного (екстрагландулярного), коли до клінічної картини приєднуються пошкодження сполучної тканини, найчастіше ревматоїдний артрит або системний червоний вовчак або склеродермія; На відміну від первинного, який зазвичай виникає під час перименопаузи, вторинний тип зустрічається у більшій частці у жінок дітородного віку (4) .
Етіологія цього стану невідома, але вона зустрічається у людей з генетичною схильністю, яка перекривається екологічними та гормональними факторами. Аутоімунний патогенез підтверджується наявністю анти-Ro/SS-A або анти-La/SS-B антитіл. Вони присутні у 40-60% випадків (5,6). Серологічно у крові пацієнтів іноді можна виявити FR (ревматоїдний фактор) або ANA (антинуклеарні антитіла) (4). Рівень циркулюючих антитіл не пов'язаний зі ступенем активності захворювання (7). До 30% пацієнтів із СС мають відносну історію інших аутоімунних захворювань (3) .
Після мета-аналізу, який включав 23 дослідження з понад 1100 випадками СС, гаплотипи DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 та DRB1 * 03: 01 з основної системи гістосумісності були інкриміновані як фактори ризику., тоді як DQA1 * 02: 01, DQA1 * 03: 01 та DQB1 * 05: 01 були визначені як захисні фактори (дані, що діють для первинних СС) (8) .
З точки зору клінічного обстеження, СС має найчастіші прояви сухість очей і сухість у роті (ксерофтальмія - відчуття, яке пацієнт часто описує як пісок в очах та ксеростомія) (9). Крім того, пацієнт може відчувати загальну сухість носа, горла, шкіри, а також вагінально (4). Сухість піхви та диспареунія вражають більше половини пацієнтів, що впливає на подружнє життя і, отже, на продовження роду (10). Всі ці зміни призводять до адаптації способу життя пацієнта - від необхідності часто приймати невелику кількість води як вдень, так і вночі, використовувати очні краплі, схильні до захворювань зубів, таких як це карієс та пародонтит, а також кандидоз порожнини рота або піхви. Показано, що естрогени виконують захисну роль у цьому стані, позитивно впливаючи на секреторні залози, виправдовуючи появу захворювання у віці 40-50 років, коли зниження рівня естрогену в сироватці крові призводить до посилення апоптозу в залозах. екзокринна (11) .
Ми повідомляємо про випадок з 29-річним пацієнтом, якому у віці 21 року поставили діагноз первинного СС, який звертається до Акушерсько-гінекологічної клініки Бухарестського університетського лікарні швидкої допомоги з приводу аменореї, нудоти та блювоти з особистою історією алергії на гентаміцину та ципрофлоксацину, з метою проведення спеціалізованих досліджень, після яких встановлюється діагноз одиночної вагітності 9 тижнів в еволюції. Отримано інформацію про спосіб життя, спадково-побічні попередники, особисті фізіологічні та патологічні попередники.
Під час вагітності пацієнтка регулярно проходила акушерські візити, під час яких проводились клінічні, параклінічні та ультразвукові дослідження відповідно до гестаційного віку. Під час вагітності колонізація піхви стрептококом групи В та зараження Ureaplasma urealyticum, Klebsiella spp. Та Escherichia coli, оброблені за антибіограмою та заперечені, були виявлені в культурах, зібраних із шийки матки. Під час вагітності епізодів реактивації основного захворювання не виявлено. Пацієнтка провела необхідні фетальні дослідження на УЗД фетальної морфології, з оцінкою серця, особливо на 16-му та 24-му тижнях вагітності, де не було виявлено серцевих відхилень, з атріовентрикулярною конкордантністю (рисунок 1).
Рисунок 1. Серцева оцінка, проведена на 17 тижні аменореї (ліворуч), відповідно 24 тижні аменореї (праворуч), яка виявляє атріовентрикулярну конкордантність, з частотою серцевих скорочень у межах норми (134-140 ударів/хвилину)
За даними AECG (Американсько-європейської консенсусної групи), пацієнт відповідає критеріям, встановленим у 2002 році, а саме очним симптомам (щоденний дискомфорт принаймні три місяці або відчуття піску в очах), оральному (часте вживання рідини та під час їжі для полегшення прийому всередину їжа, очні ознаки (позитивний тест Шрімера), наявність аутоантитіл (анти-Ro та анти-La Ac), при наявності принаймні чотирьох із шести критеріїв, зазначених у консенсусі.
Пацієнтка отримувала антитромбоцитарну терапію до 30-го тижня вагітності, а потім за погодженням з ревматологом, кардіологом та гематологом отримувала антикоагулянтне лікування еноксапарином у профілактичній дозі.
З 30-го тижня вагітності були виявлені симетричні гідрамніози та затримка внутрішньоутробного розвитку (два тижні), які зберігалися до народження (рис. 2).
На 36 тижні вагітності пацієнтка звертається до Охоронної кімнати лікарні швидкої допомоги Бухарестського університету для спонтанного розриву оболонок та хворобливих скорочень матки. Вирішено терміново витягти плід шляхом кесаревого розтину при гострому хронічному дистрес плода - живий плід, самець, G = 2000 г, L = 45 см, APGAR 8. Як під час вагітності, так і після народження, не виявлено відсутність серцевих відхилень плода при передачі атріовентрикулярної провідності. Післяопераційна еволюція була сприятливою, через чотири дні після операції і мати, і плід були виписані.
Однак через 3 місяці після операції спостерігається не тільки рецидив, але й загострення основного захворювання, після консультації ревматолога, що встановлює діагноз артриту в лівому ліктьовому суглобі, область запалення червона, гаряча, болюча, з функціональною імпотенцією (фіг.3).
За визначенням, СС, будучи аутоімунним захворюванням, характеризується виробленням аутоантитіл, імунними реакціями проти власних структур, в даному випадку проти структур екзокринних залоз, і гістопатологічно за допомогою одноядерних клітинних інфільтратів, стійких і поступово розвиваються., що визначає гіпофункцію залозистих структур. На залозистому рівні виникають апоптоз, фіброз та атрофія залізистих структур. На сьогоднішній день не існує цілеспрямованого лікування, щоб вилікувати цей стан, а лише для поліпшення симптомів. Як і при інших аутоімунних захворюваннях, СС неможливо діагностувати на підставі одного діагностичного тесту або одного симптому (12) .
Виходячи з американсько-європейських критеріїв, поширеність СС становить близько 0,1% у всьому світі, із щорічною захворюваністю 3-6/100 000 жителів (13,14). СС може бути наслідком вірусної інфекції, яка потім запускає хворобу, яка виникає в полі з генетичною схильністю та гормональними змінами. Дефіцит естрогену, здається, сприяє захворюванню, теорія, яка також підтверджується клінічними дослідженнями на лабораторних тваринах, які показали, що дефіцит естрогену призвів до сухості в очах, роті, залозистого лімфоцитарного інфільтрату та вироблення анти-Ro та Ac анти-ла (15) .
Як додаткові фактори ризику для жінок, пацієнти з родичами першого ступеня з аутоімунним захворюванням мають до 7 разів вищий ризик, який зростає залежно від кількості постраждалих родичів. Однак існує лише одне дослідження, яке стверджує, що наявність попередньої вагітності є фактором ризику. Таким чином, можливо, що імунологічні зміни, що відбуваються під час вагітності, відіграють вирішальну роль у патогенезі СС, гіпотеза полягає у перетинанні плацентарного бар'єру клітинами плода в материнському кровообігу, де вони зберігаються навіть протягом декількох років (16). .
У пацієнтів із СС не спостерігається безпліддя, враховуючи пізній початок цього стану в перименопаузі. Зазвичай вагітність може бути завершена, коли вона не пов’язана з іншими аутоімунними станами (системний червоний вовчак або антифосфоліпідний синдром). Однак проблемою для цих пацієнтів є початок неонатальної вовчака, що, як вважають, є наслідком трансплацентарного переносу анти-Ro, іноді анти-La, антитіл (17). Приблизно 2% матерів з анти-Ro-позитивними антитілами народять дитину з порушенням серцевої діяльності при синдромі неонатальної вовчака (18). Цікаво відзначити, що матері з позитивними голками анти-Ро можуть годувати грудьми, не помічаючи їх проходження через грудне молоко і не завдаючи шкоди дитині (19). СС - це не просто симптом сухості слизових оболонок. Існують дані, що свідчать про те, що материнські ускладнення, такі як лімфоми та периферична нейропатія, тісно пов’язані з низьким рівнем вітаміну D. Вроджена атріовентрикулярна блокада виявляється частіше в холодну пору року з меншою кількістю сонця, що створює передумову подальші дослідження між гіповітамінозом D та ураженням серця (20) .
Встановити діагноз СС непросто, часто лікар загрожує труднощами через неспецифічні симптоми, що частіше спостерігається у літніх пацієнтів через атрофію залозистої тканини. Не існує конкретного параклінічного параметра, щоб точно встановити діагноз СС, але є кілька параклінічних змін, таких як збільшення ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), легка нормохромна анемія, зміни, які часто трапляються під час вагітності, лейкопенія (на відміну від специфічного для вагітності лейкоцитозу) та поліклональна гіпергамаглобулінемія (4). Гіпокоплемемія є головним прогностичним фактором (21). Наявність антитіл проти Ro/anti-LA у крові передує появі клінічних проявів навіть десятиліттями, але це спостереження носить лише інформаційний характер, а не є терапевтичним, оскільки в даний час не існує лікування для запобігання початку захворювання (22 ) .
В даний час використовуються діагностичні критерії 2002 року (згідно з Американсько-Європейською консенсусною групою) (5), переглянуті в 2012 році (23), і містять шість критеріїв, а саме: очні ознаки та симптоми, наявні оральні симптоми, залучення слинних залоз, біопсія з позитивним гістопатологічним дослідженням слинних залоз та наявністю анти-Ro/anti-La антитіл або обох. Для встановлення діагнозу первинного СС потрібні чотири критерії та принаймні позитивне серологічне або гістопатологічне дослідження. Діагностика вторинної СС вимагає наявності іншого аутоімунного стану, що супроводжується очними або оральними симптомами, та будь-яких двох інших критеріїв, крім антитіл до ССА/SSB. Також згадуються критерії виключення: історія опромінення голови та шиї, ВГС-інфекція, СНІД, лімфома, саркоїдоз, антихолінергічні препарати, хвороба трансплантат проти господаря (5) .
Ускладнення матері та плода
Є дані, що свідчать про вищий викидень у пацієнтів з діагнозом СС, із зауваженням, що це може бути пов’язано з їх похилим віком (28) .
Виникнення атріовентрикулярної блокади у новонароджених матерів з наявними анти-Ro антитілами оцінюється приблизно у 2% (29,30) та у 3% у тих, хто народився у матерів з наявними анти-La антитілами (31). Частота рецидивів такої події у пацієнтів, які вже мали дитину з пошкодженням серця та наявними антитілами, становить близько 16-18% (32). Що стосується статі постраждалих дівчат, немає чіткої схильності жінок/чоловіків (відсоток для жінок коливається від 50% до 83% (33,34)). Коли виникають захворювання серця, найчастіше у другому триместрі вагітності, можливий внутрішньоутробний терапевтичний підхід, який збільшує швидкість атріовентрикулярної провідності, покращуючи тим самим прогноз плода при додаванні материнської кортикостероїдної терапії (дексаметазон або бетаметазон, коли доступний для зменшення пошкодження атріовентрикулярного вузла (35).
На сьогоднішній день в літературі не вказано, послаблює чи посилює вагітність симптоми СС чи саму хворобу. Стан та прогноз захворювання після народження не можна передбачити (36). Згідно з випадком, про який повідомлялося в 2016 році, симптоми СС покращувались під час вагітності, висвітлюючи повну ремісію з серологічної та ультразвукової точки зору, але через три місяці після пологів симптоми повернулись і навіть загострилися, пацієнтка розвиток гіпотиреозу, ревматоїдного артриту, периферичної нейропатії та втоми (36). Інші дані свідчать про протилежне, а саме погіршення основного захворювання під час вагітності (21). Імунодепресивний статус під час вагітності може призвести до ремісії захворювання, навіть повної, але не постійної.
Існує два варіанти лікування, а саме симптоматичні та препарати, що модифікують захворювання, імуномодулятори та імунодепресанти (37). Симптоматичне лікування впливає на сухість очей і порожнини рота і, головне, запобігає ускладненням - виразки або перфорації рогівки, карієс, кандидоз ротової порожнини тощо. Синтетичні протималярійні засоби послаблюють специфічні для захворювання симптоми. Гідроксихлорохін збільшує потоки слини, а у сльозах пацієнтів, які перебувають на лікуванні, було продемонстровано зниження фактора активації В-клітин (BAFF). Іншим помітним результатом, враховуючи ризик розвитку лімфоми у цих пацієнтів, є його протипухлинні властивості та посилення механізмів клітинного відновлення (39). Гідроксихлорохін - ліки першої лінії. Часто СС впливає на якість життя не тільки через специфічні симптоми клінічної картини, але також через асоціацію тривоги, депресії або фіброміалгії. Цільового лікування не існує, воно обмежується поліпшенням симптомів та профілактикою ускладнень (40) .
Дуже важливо, щоб пацієнти, у яких діагностували цей стан, отримували медичну консультацію до отримання вагітності для правильного та повного ведення, необхідного для сприятливого прогнозу, враховуючи важливість контролю захворювання перед вагітністю та об’єктивне представлення ризиків. Пацієнтки з діагнозом СС мають ризиковану вагітність, що вимагає мультидисциплінарного підходу.
Якщо щодо інших аутоімунних захворювань, що вражають вагітних, прогноз вагітності більш відомий і відрізняється залежно від ступеня активності та стану захворювання, ступеня ураження органів, рівня циркулюючих антитіл або лікування, доступного для СС, усі ці елементи ще недостатньо встановлені.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.