Венозний тромбоз (флебіт) Внутрішня частина - від науки до здоров’я

Підзаголовок

Лікувати від венозної недостатності

Венозний тромбоз - це тромб, який утворюється у вені. Найчастіше вражає нижні кінцівки, осідаючи в глибокій вені (глибокий флебіт) або поверхневій (поверхневий флебіт або парафлебіт). Незважаючи на відсутність дуже специфічних симптомів, його необхідно лікувати, оскільки це може призвести до інколи серйозних ускладнень, включаючи легеневу емболію, що спричиняє 10-20 000 смертей щороку у Франції. Завдання сучасних досліджень полягають у визначенні способів кращого прогнозування ризику венозного тромбозу та рецидивів, а також у вдосконаленні методів лікування.

  • науки

Час читання

15 хвилин

Останнє оновлення

07.11.15

Файл, виготовлений у співпраці з П'єром Моранжем (блок вставки 1062/Університет Екс-Марселя, "Харчування, ожиріння та ризики тромбозу", Марсель)

Розуміння тромбозу вен

Венозний тромбоз - це утвореннятромб (тромб) всередині венозної мережі. Зазвичай це відбувається в нижніх кінцівках, повністю або частково блокуючи кровотік.

Існує два типи тромбозів в залежності від розташування згустку:

  • тромбоз поверхневих вен, все ще називається парафлебіт або поверхневий флебіт. Він вражає малокаліберні вени, розташовані в підшкірній клітковині (підшкірні вени).
  • тромбоз глибоких вен, або флебіт. Він бере свій початок у більших венах, введених поблизу артерій, в серце м’язової системи гомілки.

Периферичний або глибокий тромбоз має однакову ступінь тяжкості. Це пов’язано з тим, що згусток з глибокого флебіту може випадково мігрувати до легеневої артерії та заблокувати його. Потім це спричиняє легенева емболія легеневі та серцеві наслідки яких загрожують життю. Парафлебіт рідко викликає емболію легенів, оскільки підшкірні вени функціонують як вторинна мережа до глибокої венозної мережі. Однак це призводить до місцеві дерматологічні ускладнення (охристий дерматит, варикозна виразка) та а функціональний дискомфорт. Це також може ускладнитися тромбозом глибоких вен.

У Франції щороку відбувається від 50 до 100 000 флебітів та 40 000 емболій легенів. Смертність, пов’язана з емболією, становила б 6% у гострій фазі та 26% за один рік. У той же час щороку спостерігається 250 000 парафлебітів, навіть якщо ця цифра, безсумнівно, занижена.

Як утворюється тромб ?

Внутрішня стінка вен (інтима або ендотелій) відіграє важливу роль у підтримці плинності та циркуляції крові. Ці стіни мають зокрема клапани чия роль полягає в тому, щоб пропускати кров до серця, не даючи їй повертатися назад на периферію. У той же час кров містить тромбоцити і білки ( фактори згортання), які балансують для забезпечення кровотоку у фізіологічних умовах або для утворення тромбу у разі кровотечі.

Іноді згусток утворюється без будь-якої кровотечі, оскільки інтима пошкоджена або кровотік сповільнюється (венозний застій). У цих двох ситуаціях система гемостаз починається, ніби це зупиняє кровотечу: тромбоцити накопичуються на стінці і утворюють тромбоцитарний цвях. Вони вивільняють месенджери, які стимулюватимуть каскад реакцій: послідовно активуються кілька факторів згортання (фактори XII, XI, IX, X, II), що сприяють місцевому накопиченню фібрину, який затримуватиме еритроцити та консолідуватиме небажаний тромб.

Між факторами ризику та схильними ситуаціями

У звичайних умовах механізм кровообігу та баланс компонентів системи згортання захищає організм від ризику тромбоутворення. Ходьба є важливим елементом для цього доброго функціонування, оскільки вона запускає механізм повернення крові до серця з кожним кроком.

Однак, коли венозна стінка пошкоджена або коли система згортання не збалансована, цей захист більше не гарантується (див. Як утворюється тромб ?). Таким чином, венозний тромбоз є наслідком два основних фактори ризику:

На практиці поверхневий венозний тромбоз є ускладненням венозної недостатності. Глибокий флебіт, навпаки, обумовлений головним чином гіперкоагуляцією.

Протизаплідні таблетки: які ризики ?

Встановлено, що лікування с гормони естроген-гестаген ставить жінок до підвищеного ризику венозного тромбозу, особливо протягом першого року використання. Хоча поява тромбозу є рідкісним явищем, воно може призвести до летального результату в 1-2% випадків. Аналіз епідеміологічних даних був проведений у 2011 та 2012 роках французькими (ANSM) та європейськими органами охорони здоров'я з метою кращої ідентифікації відповідних рецептур. Це свідчить про це ризик тромбозу залежить від природи прогестину. Комбіновані естроген-гестагенові таблетки, що містять будь-який із перелічених нижче гестагенів - дезогестрел, гестоден, норгестимат, дроспіренон, хлорманідон - подвоюють ризик тромбоутворення у жінок, які отримували лікування. На практиці ці прогестини є тими, що знайдені у таблетках третього або четвертого покоління, незалежно від способу їх введення (пероральний, кільцевий та меншою мірою пластир).

Насправді, кожен рік шкодує 0,5-1 випадок тромбозу на 10000 жінок без гормональної контрацепції. Цей ризик зростає до 2 на 10000 жінок, які приймають таблетки першого або другого покоління, прогестином яких є норетистерон, левоноргестрел або норгестрел, і до 4 на 10000 жінок, які приймають таблетки третього та четвертого покоління.

Від тромбозу до ускладнень

Безсимптомно згусток утворився у вені може засвоюватися природним шляхом, завдяки фізіологічному явищу фібринолізу: він тоді не часто зустрічається у пацієнта. Залишок тромбозу іноді можна виявити у вені, апостеріор, при виконанні ультразвукової доплерографії (обстеження для візуалізації вен та їх кровотоку).

В інших ситуаціях флебіт ускладнюється: тромб відривається від стінки і мігрує в легені, викликаючи емболія.

Лікування тромбозу має важливе значення: це не тільки дозволяє обмежити наслідки тромботичного епізоду, але також зменшити ризик рецидиву яка оцінюється в 10-30% на рік після першої події, залежно від віку пацієнта. Крім того, від 20 до 50% флебіту спричиняє постфлебітичний синдром (місцевий біль, набряки, запалення.), незважаючи на лікування. Це пояснюється зміною венозної стінки та утворенням фіброзної рубцевої тканини, яка відповідно сприяє рефлюксу крові та підтримці часткової обструкції.

Неспецифічні симптоми

Почервоніння, набряк, біль у нозі або литці: тріада симптомів, типово пов’язаних із венозним тромбозом, повинна насторожити пацієнтів та привести їх до консультації. На жаль, ці ознаки не завжди присутні і не дуже конкретні. Флебіт може протікати навіть безсимптомно.

Щоб точно встановити діагноз, лікар шукає наявністьсімейна та особиста історія флебіту або емболії, що може бути показником особистого підвищеного ризику, незалежно від будь-якої генетичної схильності.

Коли він підозрює тромбоз глибоких вен, лікар призначає а дозування крові D-димерів, продукти розпаду згустку фібрину. Високий рівень D-димеру в крові вказує на наявність активації коагуляції та утворення згустків. Якщо аналіз негативний, це виключає діагноз. В іншому випадку або коли діагноз вірогідний, a Доплерівське ехо призначається. Це обстеження дозволяє спостерігати за якістю венозного кровообігу та підтвердити діагноз.

Лікувати вже при венозній недостатності

Коли відома венозна недостатність, її ускладнення можна запобігти носінням компресійні панчохи, практикою фізична активність адаптовані (ходьба, їзда на велосипеді, плавання) та за допомогою деяких запобіжних заходів: уникайте теплої підлоги та тривалого стояння, сидячи або лежачи без руху. Під час подорожі протягом декількох годин, будь то літаком, поїздом чи машиною, рекомендується всім, навіть за відсутності відомого ризику, регулярно виконувати рухи ногами або регулярно ходити.

Варикоз можна лікувати склеротерапія (ін’єкція склерозуючої піни у вену) або видалена лазером, радіочастотою або хірургічним втручанням.

На стадії тромбозу різний антикоагулянтні процедури можуть бути використані: вони не руйнують згусток, але мають на меті запобігти його відновленню або поширенню. Тромбоз поверхневих вен лікується за допомогою фондапаринуксу, ін’єкційного антикоагулянта. Глибокий тромбоз вимагає більш інтенсивної терапії: низькомолекулярні гепарини (LMWH) або фондапаринукс, що передаються протягом декількох місяців лікування антивітаміном K (AVK) або пероральними антикоагулянтами (дабігатран, ривароксабан, апіксабан).

Коли прогноз життєво важливий, a тромболізис може проводитися із застосуванням специфічних препаратів, що сприяють фібринолізу (стрептокіназа, урокіназа, актиліза), або шляхом хірургічного або черезшкірного втручання, використовуючи певний катетер, введений у вену, для фрагментації та аспірації згустку.

Проблеми дослідження

Дослідження тромбозу вен вирішують три основні питання:

  • Чи відомі всі генетичні фактори ризику ?

Відомо, що дві основні генетичні мутації спричиняють гіперкоагуляцію: вони впливають на фактор, що кодує ген, і на протромбін. Але є сімейні тромбофілії без виявленої генетичної причини. Аналіз геному цих пацієнтів може допомогти знайти нові схильні гени. Наскрізь навчання загальногеномна асоціація (загальногеномне дослідження асоціацій або GWAS), міжнародна дослідницька мережа нещодавно розкрила два нових гени сприйнятливості у людей з тромбоемболічною хворобою: TSPAN15 і SLC442A. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити точну роль цих генів.

  • Чи можемо ми передбачити ризик рецидиву ?

Якщо ризик рецидиву після першої події добре продемонстровано, прогнозувати його виникнення залишається важко. Тому лікарі та вчені прагнуть ідентифікувати біологічні маркери, які дозволять ідентифікувати людей, які найбільше ризикують. Частота певних факторів згортання крові, зокрема, може бути інкримінована щодо частоти цих рецидивів.

  • Чи безпечно лікувати тромбоз ?

Антикоагулянтні засоби запобігають погіршенню згустку, але натомість піддають пацієнта ризику кровотечі. Тому терапевтичні дослідження в цій галузі спрямовані на розвиток ліки, при яких баланс між антикоагулянтним та геморагічним ризиком буде краще контролюватися.

Сьогодні пероральні антикоагулянти (спрямовані на дію факторів II та X) мають певні переваги перед VKA. З останніми ефективною дозою важко керувати через її індивідуальну та міжособистісну мінливість. Тому необхідний регулярний біологічний моніторинг (ретельний аналіз крові). Пероральні антикоагулянти також мають перевагу в тому, що частково зменшують супутній ризик внутрішньомозкових крововиливів. Але дослідники хочуть розробити інші, навіть більш безпечні молекули.

Крім того, вивчаються нові шляхи розробки антитромботичних методів лікування без ризику кровотечі. Серед них перспективний трек: FXI-ASO антисмислова РНК, одноланцюгова молекула нуклеїнової кислоти, здатна пригнічувати синтез фактора згортання XI. Фактор XI має перевагу, на відміну від інших факторів згортання, у збереженні своїх протигеморагічних властивостей навіть при низьких концентраціях. Таким чином, при лікуванні, спрямованому на цей фактор, ризик кровотечі знижується. Перші дані клінічних випробувань є багатообіцяючими. Зберігається одна складність: тривалість гальмування.

Розробляються інші інгібітори фармакологічного фактора XI коротшої дії.