Вибір переваг та недоліків штучного харчування у різних техніках - PDF
Inter-CLANs Midi-Pyrénées 2013 Вибір штучного харчування: переваги та недоліки різних методів Д-р Дж. М. Коніл, президент Комітету з питань етики досліджень UF Багатоцільова реанімаційна лікарня Ранггейл
Обґрунтування штучного харчування в реанімації Щоденні витрати енергії: близько 1500-2000 ккал/день Один день голодування = дефіцит 1500 ккал і втрата 70-120 г білків 7 днів голодування = дефіцит 10500 ккал і = кумулятивна втрата від 500 до 700 г білка, або від 2,5 до 3,5 кг м’язів = від 2,5 до 3,5! кг м’язів!
Наслідки недоїдання захворюваність та смертність імунні функції тривалість інфекції тривалість штучна вентиляція м'язів функція м'язів Погіршення якості життя у коротко- та середньостроковій перспективі Трофічні розлади вартість перебування
Підвищені потреби в енергії та білках (протеоліз) оліз) Гліколіз Гліколіз Протеїноліз Ліполіз Biolo G et al, ICM 2002; 28: 1512
20-30 Ккал/кг/день Загальне споживання калорій білка
Шлунково-кишковий тракт Жертва і агресор Chiolero RL. Клінічне харчування та обмін речовин - 2007
Неефективне та/або недостатнє пероральне харчування Ентеральне харчування
Ентеральне харчування Нагодуйте пацієнта шлунково-кишкового тракту
Кишкова проникність Обмежена диз’юнкція: рання СЕ Бактеріальна транслокація
Покращення стимуляції глікемічного балансу секреції травного гормону (Інкретини) Ентеральне споживання вуглеводів Вивільнення інкретинів за допомогою TD: активний GIP + GLP1 Зниження рівня глюкагону, Зниження виділення глюкози печінкою Збільшення інсуліну, збільшення поглинання та накопичення глюкози в м’язовій та жировій тканинах Більш стабільний рівень цукру в крові
Ентеральне харчування в 3 - 5 разів дешевше, ніж парентеральне, при рівних калоріях
Ентеральне харчування За умови дотримання рекомендацій Пацієнт із зондом Харчовий продукт Лінія інстиляції Протокол моніторингу
Вибір катетера Повинен бути у вертикальній частині шлунка (очному дні) малого калібру (8-14 F) в поліуретані або силіконі. Систематичний радіологічний контроль при установці та у випадку випадкової мобілізації або ускладнення травлення шлунковий ділянку в 1-му намірі ++ + фіксація близько до кардії: ризик рефлюксу та вдихання в антральному відділі: ризик поганого спорожнення шлунка
Коротке замикання шлунка? У першому намірі: немає інтересу Придушення явищ фізіологічної регуляції Шлунковий зонд (оро- або назо-) Кишково-кишковий постпілоричний зонд Коротке замикання в шлунку та дванадцятипалій кишці Придушення резервуарного ефекту регулюючого калорійність ефекту (глюкози) сили реабсорбція води (3 л/день) з кишково-кишкового зонду дванадцятипалої кишки HO KM et al. Intensive Care Med 2006; 32: 639-49
Способи введення - у важких пацієнтів Контроль потоку (насос) толерантність до травлення - обов’язковий для зондів тонкої кишки - так, якщо споживання менше калорій та азоту!
Правильна установка Пацієнта слід утримувати в напівсидінні або в положенні 45, якомога частіше під час періодів закапування СВ Захворюваність на пневмонію, розділена на 4 - 5 між групою пацієнтів у положенні лежачи на спині та групою в лежачому положенні 45 плюс 20 годин на день Дракулович, Lancet 1999
Вибір продукту Полімерні суміші поживних речовин з незначним або відсутнім розкладом завершують травлення в шлунково-кишковому тракті до всмоктування Nutrison *, Sondalis *, Sondalis HP energy *, Mégaréal *.
Важливість протоколу моніторингу - Моніторинг доставленого прийому (загальний прийом)/призначеного прийому - Моніторинг ускладнень з боку травлення - Гастропарез - Діарея - Моніторинг стану харчування та ефективності повторного годування - Клінічне (вага, сила м’язів, пролежні .) - Транстиретин
ЧАСОВІ ЧАСИ ВНУТРІШНЬОГО ХАРЧУВАННЯ Пацієнти з нормальним ІМТ (від 18,5 до 24,9) Швидкості потоку, розраховані для споживання 25 ккал/кг теоретичної ваги/добу Теоретична вага = Х + 0,9 (Висота см 152); з Х = 45,5 для жінок та Х = 50 для чоловіків Пацієнти з ІМТ 25 Швидкість потоку, розрахована для споживання 25 ккал/кг ваги з урахуванням ІМТ 25 Особливі випадки, що вимагають консультації фахівця: Ризик синдрому неправильного харчування ожиріння ІМТ 40 Екстремальні розміри: 185 см
Ентеральне харчування Ентеральне харчування іноді неможливе або розчароване тяжкістю НЕ у пацієнта, іноді недостатнє для покриття всіх калорійних та білкових потреб Призначення додаткового парентерального харчування в певних випадках: комбіноване харчування з урахуванням потреб Хайдеггер CP та ін. Ланцет. 2013 2 лютого; 381 (9864): 385-93.
NE та NAV? Повітря під тиском може відкрити верхній сфінктер стравоходу або навіть нижній сфінктер. В даний час не рекомендується B Raynard. Квітень 2012 р
Найважче ускладнення: Вдихання
Інгаляційна пневмонія 1. Половина сидяче положення (від 30 до 45) 2. Положення зонда систематично перед підключенням 3. Поступово починайте NE
Діарея, пов’язана із захворюваннями на СВ: - осмолярність> 400 мосмоль/л. Індивідуальна сприйнятливість - Швидкість потоку> 150 мл/год. Індивідуальна сприйнятливість - Відсутність Na у розчинених речовинах - Поєднання з проносними продуктами: сорбітом, ксилітом, гліцерином. Пов’язане зі станом пацієнта: - неконтрольований септичний стан - терапія антибіотиками широкого спектру - гіпоальбумінемія
> 3 рідкі випорожнення/день та протягом 3 днів у культурі стільця + токсин C Складна перевірка гігієнічних правил Перевірка насоса Введіть Na CL 0,9% у Y для 1000 мл NE (загалом 11 г Na) так Ефективність на 3-й день немає Моніторинг транзиту Змінити GDGPH продукт так Ефективність на 7-й день немає Протокол IGR Ко-культура Зупинити NE та замінити на NP Обговорити віддалене відновлення NE
Ризик гастропарезу ШВЛ, глибокі седативні стани шоку, сепсис надмезоколічної хірургії H 0 опіки та багаторазова травма важкого сепсису вік Допитано: J Reigner SRLF 2012 J Reigner et al. ДЖАМА, 16 січня 2013 р. - Т. 309, No 3
Не функціонуючий травний тракт Парентеральне харчування Парентеральне харчування Пацієнт Сумка Інфузійна лінія Катетер
Внутрішньовенне введення безпосередньо засвоюваних поживних речовин
Макроелементи Парентеральне харчування Хворий мішечок - вуглеводи - ліпіди - білки
Потрійні пакети - Містить макроелементи - Деякі містять електроліти - Відмінності щодо ліпідної емульсії та вмісту азоту Немає мікроелементів у промислових пакетах Не забудьте призначити їх 1 флакон Decan + 1 флакон Cernevit
Парентеральне харчування Інфузійна лінія Катетер
Спосіб введення Часто спочатку безперервний протягом 24 годин в умовах інтенсивної терапії або введення ІС Як тільки допускає допуск, циклічну нічну інфузію протягом 12-14 годин зі ступінчастою швидкістю інфузії (збільшуючи на початку та зменшуючи в кінці інфузії) об'ємним насосом
важливість протоколу моніторингу ЧАСОВІ ЧАСИ ПОТРИМУВАННЯ ПАРТЕНТАРНЕ ПИТАННЯ Пацієнти з нормальним ІМТ від 18,5 до 24,9 Швидкість потоку, розрахована для споживання 25 ккал/кг теоретичної ваги/день Теоретична вага = X + 0,9 (Висота см 152); з Х = 45,5 для жінок та Х = 50 для чоловіків Пацієнти з ІМТ 25 Швидкість потоку, розрахована для споживання 25 ккал/кг ваги з поправкою на ІМТ 25 Особливі випадки, що вимагають консультації фахівця: Ризик синдрому неправильного харчування ожиріння ІМТ 40 Екстремальні розміри: 185 см
Характеристика розчинів для парентерального харчування Стерильний гіперосмолярний Несумісний з більшістю інших розчинів або внутрішньовенне лікування Легко дестабілізуються емульсії Наслідки Поживні середовища для бактерій та дріжджів Участь у біоплівці Утворення преципітатів => NP = ризик для VVC та пацієнтів
Парентеральне харчування - механічні ускладнення - інфекція, пов’язана з катетером +++ - Гепато-жовчні ускладнення - респіраторні ускладнення
Механічні ускладнення, пов'язані з підходом Karakitsos & al, Crit Care 2006
Катетерні інфекції Toure et al. AJIC 2012
Катетерні інфекції: Заходи, рекомендовані HCSP2010 та CDC2011 Навчання та періодична оцінка Обмежте показання та видаліть непотрібні ХВН Перев'язка/хірургічний асептик Гігієна рук: розміщення, перев'язка, маніпуляції Уникайте стегнової кістки (ІА), віддайте перевагу під клавією Запропонуйте ультразвукову позу умови Відсутність систематичних змін Візуальний огляд або пальпація 1/д
Парентеральне харчування: інші ускладнення Метаболічні розлади Гіперглікемія, Гіпоглікемія при відключенні Гіпертригліцеридемія Осмолярне навантаження -> зневоднення, кома Запобігання Швидкість інфузії більше 10-12 годин Ніколи не змивати і не прискорювати, щоб закінчити швидше Інфузійний насос обов'язковий Рівень на початку та в кінці інфузії
Недоліки парентерального харчування Гепато-жовчні ускладнення
Біологічна толерантність та ефективність Ентеральне парентеральне харчування Регулярне зважування (> 1 раз на тиждень) Іонограма крові та сечі (Адаптація споживання електроліту та азоту, глікемія, фосфоремія) Біологія Перевірка печінки (21 раз на тиждень) (Холестаз = надлишкове споживання енергії 30% ) Оцінка ліпідів ((Гіпертригліцеридемія 2 рази на тиждень) (Вживання ліпідів гіпертригліцеридемії) споживання ліпідів) Оцінка гемостазу (дефіцит вітаміну К) Пре-альбумін, (Альбумін один раз/с), Альбумін
Ingestas: 700 Ккал/день 1/3 щоденних потреб! Під час цієї фази харчові потреби повинні бути забезпечені для реабілітації, рухів. Дієтолог, CNO та за необхідності втручання НС
«Їжа - це ліки, тож нехай ваші ліки будуть вашою їжею» Гіппократ 400 р. До н