Від гіперактивності в дитинстві до депресії в підлітковому віці 1
1Фаб'єн Джолі писав у 2003 р., Щоб представити досьє на нестабільну дитину в "Ле Карнет пси": "За межами кордонів, культур та океанів нестабільність дитини постає центральною фігурою психічних страждань та дитячого психомотора. Це також одна з - якщо не головна причина дитячих психіатричних консультацій у країнах з високим рівнем розвитку. Додам, що сьогодні це одна з найбільш розрекламованих тем у дитячій психіатрії. Бернард Голз, в іншому нещодавньому випуску "Le Carnet psy", говорив про парадигматичну сторону гіперактивності в різних відносинах, які вона має з теоретичними моделями, соціальною стороною і, звичайно, терапевтичною стороною.
2 Наявна напруженість щодо етіопатогенного походження розладу між англосаксонською течією думки та французькою думкою заважає нам мати можливість взаємно збагатити свою практику та подолати розбіжності, що протистоять нам, часто на шкоду клінічним. В даний час неможливо обмежити розуміння гіперактивності однією моделлю, виключенням іншої. Ми стикаємось із комплексом факторів, як ендогенних, так і емоційних, когнітивних, екологічних, освітніх чи розвивальних. Існує справжній клінічний інтерес до інтеграції цих різних моделей та дотримання постійної діалектики між психікою та сомою.
3 Кілька досліджень сходяться, щоб підтвердити поширеність гіперкінетичного розладу серед населення шкільного віку близько 1,5%. Дефіцит концентрації уваги без гіперактивності присутній приблизно у 1% тієї ж вікової групи. Однак поширеність ширшої категорії "розлад гіперактивності з дефіцитом уваги" (СДУГ) становить приблизно 3-5% (Taylor et al., 2004). Однак важко оцінити поширеність розладу в підлітковому віці, оскільки діагноз у цьому віці ставлять рідко, і уявлення про те, що розлад вирішується в цьому віці, давно переважають.
З психоаналітичної точки зору, гіперактивність дитини розглядається як симптоматичне вираження депресивних, тривожних, реляційних або екологічних страждань. Витоки розладу шукають у зміні ранніх стосунків, післяпологовій депресії матері, освітніх труднощах, відсутності обмежень та примусовій освіті. Потім психопатологічне розуміння симптому відноситься до невдач репресії в період латентності, коли будь-яка психічна репрезентація має тенденцію евакуюватися через хвилювання через відмову системи бар'єру збудження. Недоліки в ранньому середовищі, пов'язані з банкрутством початкової холдингової компанії, призводять до порушень у створенні конвертів та психічної працездатності. Психосоматичні гіпотези визнають гіперактивність функцією самозаспокоєння. Заплановане лікування - у реляційній сфері, індивідуальна психотерапія, психомотричність, сімейне втручання.
6 В англосаксонській культурі теоретичні посилання базуються на нозографічних класифікаціях, таких як МКБ 10 або DSM IV. Це визначає основний діагноз щодо симптоматичної тріади: гіперактивність, неуважність, імпульсивність. Виходячи з цього визначення, розлад гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ) є стійким розладом, який унеможливлює психологічний розвиток. Це починається рано в дитинстві і часто зберігається до підліткового віку і навіть до зрілого віку. Це може призвести до труднощів у розвитку особистості.
7 Моріс Бергер (1999) у своєму дослідженні гіперактивних дітей описує три типи нестабільності у дітей: нестабільність сутності, що виникає в ситуаціях ранніх патологічних взаємодій; симптоматична нестабільність, яка є ознакою різних психічних труднощів, які можуть бути психотичного, освітнього, істеричного типу.; нестабільність, яку він описує як нейророзвиток, коли він не виявляє внутрішньопсихічної чи інтерсуб'єктивної причинності, а нейропсихологічних відхилень. У цих дітей знижена активність психічного зв’язку може бути наслідком порушення рухових навичок та уваги, а не причиною, що в другу чергу призводить до дефекту в структурі бар’єрних систем збудження, а також до поганої інтеграції. Саме про цю останню категорію дітей я буду говорити, коли вони стануть підлітками. Нарешті, він спостерігав дітей, для яких ці різні фактори перепліталися.
8 СЛУГО важливо прийняти невизначеність походження та зберегти в собі постійну етіологічну напругу, щоб не виключати ту чи іншу робочу гіпотезу, особливо коли в процесі роботи з підлітками, які переживають труднощі, гіпотеза історії з'являється розлад СДУГ.
10 У дівчат СДУГ може бути простим розладом уваги без гіперактивності, і тому його важко діагностувати.
11 Шкільна кар'єра Моргана тривала без збоїв до середньої школи 5, де вона повторила свій рік. Під час початкової школи вона мала багато труднощів: їй доводилося працювати набагато більше, ніж іншим, вона представляла інструментальні розлади, які перевиховував логопед, але оцінка через два роки не показала дуже еволюції. Її описують як дитину на місяці, повільну, якій доводиться все повторювати кілька разів. Вона дуже невпевнена в собі і воліє не втручатися. Вона виглядає сумною і поданою у відставку. Під час латентного періоду вже проводились різні оцінки, які показали дитину, наділену нормальним інтелектом з легкими інструментальними розладами, але без серйозних психоафективних розладів, за винятком відсутності впевненості в собі та великої сором'язливості.
12Зіткнувшись з цією таблицею труднощів у навчанні в умовах нормального інтелекту та без серйозних психологічних розладів, буде проведена нейропсихологічна оцінка. Це чітко підтвердить основні порушення зорової, слухової та стійкої концентрації уваги. Швидкість обробки інформації дуже повільна, а виконавчі функції порушені.
13 Історичність розладу дуже важлива, оскільки СДУГ починається в дитинстві. Поточні скарги, систематична оцінка психопатологічних симптомів та історія розвитку будуть поставлені під сумнів. Історія вагітності та пологів буде досліджена з урахуванням неонатальної та перинатальної історії, таких як недоношеність, вживання наркотиків, нікотин або алкоголь під час вагітності. Буде вивчено психомоторний розвиток дитини: вік початку ходьби, мовлення та чистоти. Ми спробуємо зрозуміти якість ранньої взаємодії, прихильності. Зверніть увагу на історію хвороби, історію хірургічного втручання, будь-які проблеми зі сном або харчуванням, а також будь-які вже отримані лікарські засоби. Шкільну кар’єру буде оцінювати хронологічно, а також анамнез конкретних розладів навчання (дислексія, дизортографія, дискалькулія).
14Інтерв’ю підлітка з батьками дає уявлення про функціонування сім’ї, сімейну історію, а також про взаємодію між підлітком та його батьками.
15 Загальне функціонування молодої людини в школі, в суспільстві та в групі однолітків можна оцінити як можливі супутні захворювання, які потім можна перевірити (зокрема, можливе споживання токсичних речовин). Якість взаємодії з батьками та емоційних переживань оцінюватимуть як ставлення підлітка до своєї проблеми. Цей останній пункт оцінки важливий, оскільки він відіграє важливу роль у визначенні стратегій лікування, які ми зможемо запропонувати цій молодій людині. Таким чином, особлива увага буде приділятися внутрішньопсихічному впливу попередніх розладів та тому, як підлітковий процес вписується травматично чи не в розвиток молодої людини.
16 Рейтингові шкали використовуються для підтвердження клінічних вражень від проблем поведінки та концентрації уваги. Вони жодним чином не є діагностичним інструментом. Однак у середній школі часто важко отримати цю інформацію, оскільки молода людина має від п’яти до восьми різних вчителів.
17 Оцінка IQ може бути корисною для визначення профілю інтелекту та потенціалу для успішності в навчанні. Ваги Вешлера, як і WISC IV, є найбільш широко використовуваними. Оцінка рівня навчальних досягнень за допомогою тестів рівня освіти дає змогу оцінити академічну компетентність та будь-які прогалини у навчанні.
18Невропсихологічні оцінки значно склалися за останні роки. Можна проводити оцінку зорової уваги, слухової уваги, функцій стійкої уваги, а також виконавчої функції, гальмування, планування, плавності та ємності пам'яті (для посилань, Тейлор та ін., 2004). Вони можуть допомогти клініцисту оцінити увагу та навички концентрації уваги підлітка.
Що стосується симптоматики, вона значно змінилася з початком підліткового віку. Рухова гіперактивність, як правило, зникає, зменшується або змінюється. Це легше подається як суб'єктивне відчуття внутрішнього неспокою або нервозності. Крім того, деякі з цих пацієнтів інтегрують гіперактивність у свою особистість і представляють себе грайливими, комунікабельними, спортивними, завжди в русі (Робін, 1988), як це було у Марка.
Підлітковий вік характеризується деякими труднощами у контролі імпульсивності, але ця складність ще більше посилюється у підлітків із СДУГ. Імпульсивність зберігається з дитинства до підліткового віку, але в меншій мірі. У підлітковому віці ці молоді люди більше схильні представляти моменти агресії, дисциплінарні проблеми, опозиційну поведінку, ризик або навіть делінквентну поведінку. Емоційно ці підлітки, яким важко контролювати свою імпульсивність, легко розчаровуються, хвилюються або пригнічуються. Вони легко втрачають контроль над собою спалахами гніву або навіть насильством, що може супроводжуватися спалахами словесної або фізичної агресії по відношенню до оточуючих, а також над собою (наприклад, при суїцидальній поведінці).
Порушення концентрації уваги зберігаються більшу частину часу в підлітковому віці з труднощами в організації та структуруванні шкільної роботи, нездатністю виконувати завдання та відволіканням уваги. Підліток із розладом уваги повинен мобілізувати значну енергію під час виконання численних завдань. У нього часто виникають труднощі з пам’яттю. Він займає більше часу на роботу, мріє, грає, не може розставити пріоритети. Деякі з них можуть бути уповільнені, вимагаючи більше часу для шкільної роботи, ставлячи їх у скрутне становище під час шкільних оцінок та іспитів. Вони зазнають труднощів при виконанні всіх завдань, що вимагають стійких розумових зусиль (Робін, 1988).
22 Діти з СДУГ можуть мати багато пов’язаних з цим труднощів, таких як академічні, поведінкові, сімейні, емоційні, соціальні та труднощі у розвитку. Ці проблеми часто розвиваються в геометричній прогресії під час переходу від дитинства до підліткового віку. У деяких випадках вони набувають форми справжніх психіатричних коморбідних синдромів, таких як опозиційні розлади, порушення поведінки або звикання.
23 Інвалідність у навчанні, а також академічні труднощі, мабуть, найпоширеніші труднощі, що виникають у підлітків із СДУГ. У ряді випадків вони також мали в анамнезі такі інструментальні розлади, як дислексія, дизортографія, з постійними труднощами при читанні, математиці чи письмовій формі.
25 Сім'ї нормальних підлітків переживають період загострених конфліктів під час настання статевого дозрівання. Цей період, як правило, більш напружений для сімей з підлітками, які страждають на СДУГ, особливо у зв'язку зі шкільними труднощами та проблемами поведінки. Для цих конфліктів характерний підліток, який не слухає, реагує, перебиває, протестує, вибухає, відмовляється від переговорів і повстає. Батьки іноді можуть втратити контроль над своїми підлітками. Ці конфлікти розділяють членів сім'ї, створюючи подружні труднощі, а іноді навіть розлуку. Ця ситуація може бути джерелом провини батьків. У цих сім'ях з економічної точки зору можна значно збільшити витрати на охорону здоров'я, психологічну допомогу, а також освіту. Вони також можуть зазнати юридичних проблем, якщо молода людина еволюціонує у делінквентному режимі. Іноді батьки відчувають вищі прогули та нижчу прибутковість на роботі, навіть емоційні або депресивні труднощі.
26Нарешті, на реляційному рівні ці пацієнти, які відзначаються своєю минулою історією та своєю слабкою самооцінкою, ризикують не досягти освітнього рівня, що відповідає їх інтелектуальним можливостям, ставлячи їх у невигідне становище з точки зору їх професійної ситуації. Іноді вони могли знати кілька шкіл, жертв звільнення чи послідовної переорієнтації. Їх нестабільність може відзначатися на реляційному та емоційному рівні, а також у подальшому соціальному та професійному житті.
27 Між надлишком діагнозу та медикаментозного лікування та нерозпізнаванням розладу без ефективного лікування існує обов’язково інтегративна клінічна позиція. Наслідки недіагностованого або нелікованого розладу СДУГ у підлітковому віці можуть бути значними з точки зору самооцінки, депресії, звикання чи порушень поведінки. Навантаження на навчання може бути величезним за низького рівня здобутої освіти. Можливо, були пошкоджені сімейні стосунки. Причиною чи наслідком є порушення психічного життя, постійні з можливим розвитком розладів особистості або супутніх психічних захворювань.
28 Важливо - і це наш підхід як класичного клініциста - виявити особливість суб'єкта, поставити під сумнів його психічне функціонування, зрозуміти його особисту та сімейну історію, шукати значення його симптому. Але важливо також вийти за межі ідеологічних або культурних конфліктів навколо гіперактивності, таких як позбавлення від засобів масової інформації чи комерційного тиску з боку фармацевтичної промисловості, щоб мати можливість думати про багатовимірний терапевтичний підхід між стороною психо- чи нервового розвитку.
29 Зіткнувшись з цією багатофакторною моделлю, повинен виникнути послідовний та мультидисциплінарний терапевтичний підхід, заснований на двох основах. Один з них має на меті зменшити симптом, коли він сильно інвалідизує та має пейоративні наслідки. Це звернення до медикаментозного лікування, тоді я зрозумів би його, оскільки Філіп Жаммет (2002) уявляє його як "інструмент свободи", яким він був для Марка та Моргана. Це допомагає молодим людям відновити певну безперервність думок і концентрацію, відновлюючи її самозакохано і звільняючи батьків від вини, дозволяючи таким чином продовжувати психотерапевтичну роботу.
Інший фундамент проходить через психодинамічне та системне розуміння значення симптому, щоб не задовольнятися його придушенням, ризикуючи побачити інший. Медикаментозне лікування, якщо воно існує, ніколи не повинно відмовляти нам від думки з дитиною чи підлітком та його батьками про сенс його труднощів на траєкторії його життя. Тільки наша багатофакторна переконаність здатна створити терапевтичний союз з батьками та нашими пацієнтами. Призупинення питання причинно-наслідкового зв’язку дозволяє нам більш вільно досліджувати клініку та допомагає нам створювати адаптовані терапевтичні пристрої.