Видання 42009 Крістіан Гофманн, Гамбург - опортуністичні інфекції; Частина 9 Хвороби ЦМВ
ЦМВ-ретиніт виникає при дуже запущеному імунному дефіциті або як частина синдрому відновлення імунної системи і може призвести до сліпоти. Першими симптомами захворювання є порушення зору, які необхідно швидко з’ясувати, оскільки лікування вже не може повернути дефекти. Однак, в принципі, віруси цитомегалії можуть також атакувати інші органи. Найчастіше уражаються легені, шлунково-кишковий тракт і ЦНС.
Інфекції вірусом цитомегалії (ЦМВ) є поширеними. У Німеччині рівень зараженості становить близько 50-70%, у групі ЧСЧ навіть до 90%. Серопревалентності також сильно залежать від віку. В американському дослідженні, в якому брали участь понад 20 000 людей, серопродуктивність ЦМВ зросла з 36,3% у віці 6-11 років до 90,8% у віці старше 80 років. У здорових в іншому випадку зараження цим вірусом ДНК, який належить до сімейства вірусів герпесу, зазвичай є м’яким без будь-яких значущих симптомів захворювання.
Якщо є явний імунний дефіцит (нижче 50 клітин CD4/мкл, що гірше, ніж при багатьох інших умовно-патогенних інфекціях), реактивація CMV-інфекції може призвести до запалення сітківки (ретиніту). Цей ретиніт ЦМВ раніше був поширеною хворобою, що визначає СНІД, і до 30% пацієнтів осліплювали. Сьогодні, як і майже всі захворювання на СНІД, ЦМВ-ретиніт виникає переважно у нелікованих пацієнтів, яким на даний момент часу діагностують лише ВІЛ-інфекцію. Однак запальний ЦМВ-ретиніт з важким вітритом тепер також може виникати в контексті ВСІ. Якщо ЦМВ-ретиніт не діагностувати і не вчасно лікувати, гострота зору завжди загрожує. У разі порушень зору майже завжди бувають ураження, які вже не піддаються обороту навіть за умови адекватної терапії. ЦМВ-ретиніт залишається небезпечним захворюванням і сьогодні, хоча прогноз значно покращився завдяки антиретровірусної терапії. Інші прояви дисемінованої CMV-інфекції досить рідкісні (близько 15%). В принципі, вони можуть вражати будь-який орган. Пневмонія, виразка стравоходу, коліт та енцефаліт - найпоширеніші, але також виникає синусит (рис. 1).
Рис. 1: Коліт ЦМВ. Стрілка: запалення слизової оболонки з потовщеною слизовою в поперечній ободовій кишці, сигмовидної кишці, прямій кишці та сечовому міхурі
Джерело: http://www.aids-images.ch
Клініка залежить від ураженого органу; діагноз можна встановити лише гістологічно. За відсутності досліджень зазвичай вибирають системну терапію, аналогічну ЦМВ-ретиніту.
клініка
Будь-які гострі або гострі порушення зору, такі як затуманення зору («здуття снігу»), тіні або плями, повинні бути причиною негайного відправлення пацієнта до офтальмолога. Особливо це стосується однобічних розладів зору. Швидка діагностика має вирішальне значення. Якщо це можливо, фундускопію слід зробити того ж дня. Тому що: симптоматичний ЦМВ-ретиніт - це надзвичайна ситуація - там, де в полі зору є чорна пляма, чорна пляма залишається. Зазвичай порушення зору викликають відшарування сітківки та набряк жовтої плями, рідше катарактальні зміни. Терапія CMV зазвичай може лише зупинити прогресування і не може нічого змінити. Біль в оці, відчуття печіння, посилене сльозотеча та подразнення кон’юнктиви не характерні. У багатьох пацієнтів спостерігаються такі системні симптоми, як лихоманка та втрата ваги.
Діагностика
Діагноз ретиніту ставлять клінічно або шляхом фундоскопії (рис. 2). Досвід офтальмолога є визначальним при оцінці. Неправильний діагноз, який витрачає дорогоцінний час (і сітківку ока), на жаль, не є винятком. Тому, якщо офтальмолог не може взяти на себе зобов’язання: при необхідності починайте з перорального прийому валганцикловіру та доставіть пацієнта до центру з більшим досвідом!
При клітинах CD4 нижче 100/мкл хоріоретиніт, спричинений Toxoplasma gondii, є важливим диференціальним діагнозом. Якщо клітини CD4 перевищують 100/мкл, CMV-ретиніт (без IRIS) є досить малоймовірним, а інші вірусні інфекції (віруси простого герпесу або вітряної віспи) або нейролюміти більш вірогідні. Типовими для ЦМВ-ретиніту є нерегулярно обмежені ділянки некротизуючої сітківки, які часто поширюються вздовж судини і супроводжуються внутрішньо- та передкриловими крововиливами. Як правило, ЦМВ-ретиніт виникає переважно периферично, але в рідкісних випадках також на задньому полюсі або папілярі. Іноді ураження ЦМВ плутають з ватяними плямами, що нерідко трапляється при високих вірусних навантаженнях на ВІЛ. Багато дрібних вогнищ без кровотеч або ексудатів майже завжди є ватними вогнищами і майже ніколи не є ретинітом ЦМВ. Зараження обох сторін також є винятком. Вітрит, крім синдрому відновлення імунної системи, також рідкісний.
Серології CMV (IgG майже завжди позитивні, IgM змінюється) не допомагають діагностично. З іншого боку, CMV-PCR або, якщо він недоступний, визначення антигену pp65 у крові, може надати цінну інформацію: CMV-ретиніт малоймовірний при негативній PCR або негативній pp65. Чим вище віремія ЦМВ, тим вищий ризик розвитку ЦМВ. Позитивна ПЛР збільшує ризик смертності втричі і, згідно з кількома дослідженнями, пов'язана з несприятливим прогнозом. Як і у випадку з Toxoplasma gondii, робиться спроба ЦМВ краще охарактеризувати антиген-специфічну імунну відповідь. Однак такі процедури тестування ще не є звичними.
терапія
Кожну терапію ЦМВ слід починати швидко і ретельно контролювати за допомогою фундоскопії (спочатку раз на тиждень корисна фотодокументація). Починається з інтенсивної індукційної терапії протягом двох-трьох тижнів, як правило, з валганцикловіру (див. Нижче), доки ураження не утворюються. Клініцисти та офтальмологи з ВІЛ повинні контактувати принаймні раз на тиждень під час цієї індукційної терапії. Індукційна терапія супроводжується підтримуючою терапією зі зниженою дозою.
Всім пацієнтам слід також швидко розпочати АРТ, якщо вони цього ще не зробили. Специфічну імунну відповідь ЦМВ можна відновити так, що віремія ЦМВ зазвичай зникає через кілька тижнів навіть без специфічної терапії. Без симптомів ми спочатку не спеціально лікували б ізольовану віремію ЦМВ. Зазвичай в цих випадках достатньо АРТ. Інакше це стосується ретиніту, оскільки відновлення імунної системи може зайняти кілька місяців. Лікування тільки позитивної серології IgM (без подальшої діагностики та клініки) є не тільки дорогим, але зазвичай також непотрібним ризиком.
Системна терапія
Препаратом вибору є валганцикловір, перорально високопоглинальне проліки ганцикловіру. У рандомізованому дослідженні він був настільки ж ефективним, як і внутрішньовенний введення ганцикловіру, але таким же мієлотоксичним. Тому регулярний аналіз крові важливий. На сьогодні інші системні варіанти навряд чи відіграють роль, тим більше, що стійкість до ганцикловіру є рідкістю. Однак, якщо існує резистентність або якщо валганцикловір не переноситься, альтернативною є внутрішньовенне введення Фоскарнета. Однак речовина нефротоксична і може спричинити дуже болючі виразки статевого члена. Тому необхідне інтенсивне зволоження.
Немає порівняльних досліджень щодо іноді все ще застосовуваного цидофовіру. Перевага тривалого періоду напіввиведення (можливе введення один раз на тиждень) компенсується значною нефротоксичністю. Незважаючи на суворе дотримання точного графіка інфузій, ми спостерігали підвищення рівня креатиніну у кожного другого пацієнта.
Донедавна марибавір з'являвся можливою новою альтернативою, яка продемонструвала ефективність у дослідженнях фази II як профілактика ЦМВ у пацієнтів з алогенною трансплантацією. Марібавір не є мієлотоксичним і впливає на штами, стійкі до ганцикловіру. Значні побічні ефекти мають шлунково-кишковий тракт. На сьогодні даних про хворих на ВІЛ немає. У 2009 році дослідження III фази у пацієнтів з алогенними трансплантаціями стовбурових клітин та високим ризиком розвитку ЦМВ було припинено через недостатню ефективність, так що в даний час залишається сумнівним, чи буде подальша розробка речовини.
В аналізі трьох великих досліджень пацієнти з ЦМВ-ретинітом між 1990-1997 роками мали перевагу у виживанні завдяки додатковому введенню G-CSF (фільграстиму). Зокрема, зменшились бактеріальні інфекції. Причина позитивного ефекту залишається незрозумілою. На даний момент часу фільграстим не можна рекомендувати загалом. Однак це може стати необхідним під час терапії валганцикловіром.
Місцева терапія
Різні місцеві методи лікування були протестовані на ретиніт ЦМВ. Хоча їх використання досвідченими офтальмологами рідко викликає ускладнення (інфекції, кровотечі), все ж є деякі недоліки. Інтравітреальне щотижневе введення ганцикловіру або фоскарнету або імплантація гранул (Vitrasert ®, необхідна зміна кожні 6–9 місяців) не захищає від зараження контралатерального ока чи позаочних проявів. Це також стосується Fomivirsen (Vitravene ®), інтравітреально введеного антисмислового олігонуклеотиду, який також ефективний проти мультирезистентних штамів CMV. Через вплив АРТ та валганцикловіру сьогодні місцева терапія майже не відіграє жодної ролі.
профілактика
Первинна профілактика
У перспективних дослідженнях досі жодна первинна профілактика не змогла показати переконливого ефекту. Також не існує ефективної вакцинації. Найважливішою профілактикою у пацієнтів з ВІЛ, у яких менше 200 клітин CD4/мкл, залишається тримісячна фундоскопія. За умови хорошого відновлення імунітету інтервали між офтальмологічними візитами можуть бути збільшені. Пацієнти з поганим імунним статусом повинні пройти фундускопію перед початком АРТ. Своєчасно виявляються менші ураження, які в результаті відновлення імунної системи можуть виявлятися дуже вираженими запальними процесами.
Вторинна профілактика
Прив.-доз. Лікар. мед. Крістіан Гофман
ICH Mitte · Dammtorstrasse 33 · 20354 Гамбург
Телефон 0 40 - 63 607 963
Електронна адреса: [email protected]
Повідомлення
Перевірка 35
22 листопада 2020 року: Скринінг на гепатити В і С - нова частина медичного обстеження