Відкритий перелом

Перелом являє собою переривання безперервності кістки, що спричиняє травму або перевантаження відповідної кістки. Ми описуємо перелом як відчинено коли місце перелому спілкується через рану ззовні, спостерігаються очевидні ураження м’яких тканин і шкіри. Відкритий перелом вважається a екстрена хірургічна допомога через підвищений ризик зараження. (1, 2)

ризик зараження

Класифікація

Класифікація Густілло є найбільш широко використовуваним і враховує енергію, з якою стався перелом, пошкодження м’яких тканин та ступінь забруднення рани:

Тип I - чиста рана, менше 1 см
Тип II - рана більше 1 см, без дроблення вогнищ
Тип III - рана розміром більше 10 см, подовжена, включаючи також переломи, які потребують відновлення судин або пройшло більше 8 годин до початку належного лікування
III А - рана широка, з пошкодженням м’яких тканин, але вони покривають перелом кістки
III Б - втрата м’яких частин, шкіри, м’язів, що вимагає відновної операції; додається висока ступінь забруднення рани
III С - пошкодження головної артеріальної осі, що вимагає екстреного відновлення (3, 4)

"Асоціація ортопедичних травм”Опублікував класифікацію, в якій відкритий перелом описується на основі п’яти параметрів:

1. Травма шкіри:

  • краї рани близькі;
  • краї рани не близькі;
  • рана пов’язана з великим втягненням шкіри.

  • немає м’язового некрозу, проте існує ступінь пошкодження м’язів, без функціональних порушень;
  • втрата м’язів, але зі збереженням функціональних можливостей, з асоціацією ступеня локалізованого некрозу;
  • загибель м’язових клітин із втратою функціональності.

  • немає ураженої центральної артеріальної осі;
  • травма судин без дистальної ішемії;
  • травма судин з дистальною ішемією.

4. Ступінь забруднення:

  • незаражена або мінімально забруднена рана;
  • забруднення поверхні;
  • глибоке забруднення тканин, включаючи кісткову тканину або перелом, стався в середовищі з високим ризиком забруднення.

  • немає втрати кісткової маси;
  • втрата або деваскуляризація деяких кісткових фрагментів, підтримуючи контакт між дистальною та проксимальною частинами кістки;
  • сильна втрата кісткової маси. (7)

Механізми виробництва

Відкриті переломи можуть статися через два механізми:

  • спричинені силою високої енергії (вогнепальне поранення, дорожньо-транспортні пригоди), часто пов’язані з численними травмами;
  • визначаються низькою енергетичною силою (при падінні). (5)

Ознаки та симптоми

Ознаками та симптомами, пов’язаними з переломами, є:

  • місцевий живий біль, що посилюється при мобілізації;
  • набряки та місцеві набряки;
  • синці;
  • деформація регіону;
  • порушення рухливості кісток, що спричиняє функціональну імпотенцію;
  • кістка спілкується через відкриту рану із зовнішньою стороною. (6)

Діагностичний

Позитивний діагноз базується на анамнезі, об’єктивному клінічному обстеженні, рентгенограмах, можливо комп’ютерній томографії та ядерно-магнітному резонансі.
Лабораторні дослідження можуть дати підказки щодо загального стану пацієнта, але не дуже важливі, коли пацієнт звертається до лікарні з відкритим переломом, коли лікування слід розпочинати негайно.
Передньо-задня та профільна рентгенограми повинні включати уражений сегмент, а також проксимальний та дистальний суглоби. Комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс дають нам подробиці про уражені кістки та м’які тканини, але вони не є необхідними при лікуванні гострої фази. (7)

Лікування

Два основні ризики, які можуть виникнути при відкритому переломі, - це важкі інфекції та кровотечі, спричинені пошкодженням великих судин.

Перша допомога у випадку відкритого перелому він складається з наступних етапів:

  • максимально зупинити кровотечу, натискаючи на рану; переважно накласти стерильну пов’язку з обох боків ураження;
  • іммобілізація ураженої кінцівки гіпсом або імпровізованою шиною; важливо уникати будь-яких непотрібних рухів, транспорт слід робити обережно, повільними рухами, щоб не завдати шкоди судинам або нервам та уникнути зараження;
  • пацієнт міг втратити велику кількість крові, тому його необхідно контролювати (контроль пульсу, дихання), є ризик розвитку гіповолемічного шоку;
  • будь-який відкритий перелом вважається невідкладною медичною допомогою, тому важливо звернутися до служби швидкої допомоги. (10)

Як тільки пацієнт прибуде до лікарні, його огляне хірург-ортопед. Коли хірург приймає план лікування, він враховує стан загального стану пацієнта, стан навколишніх тканин, механізм перелому та його тип. Більшість випадків відкритих переломів спричинені травмами низької енергії. Цілі відкритих переломів є профілактика інфекція, загоєння переломів та м’яких частин, відновлення функціональних можливостей, саме тому існує безліч досліджень, які намагаються вдосконалити стратегії лікування. Принципи ефективного лікування включають: використання антибіотикотерапії та ефективних методів її введення, короткий час до операції, правильне очищення рани, протиправцеве, знеболююче, антикоагулянтне лікування. (3)

Усі відкриті переломи вважаються забрудненими антибіотики це перший крок лікування. В ідеалі його слід починати в перші 3 години після перелому, таким чином зменшуючи ризик зараження. Відкриті переломи I та II типів лікують цефалоспоринами, вважаючи забрудненими грампозитивною бактерією, хоча деякі автори рекомендують додавати антибіотик для спектру грамнегативних бактерій. Переломи ІІІ типу часто забруднюються грамнегативними бактеріями, і якщо рана забруднена грунтом, необхідно охопити спектр анаеробних бактерій. Будучи відкритою раною, ризик внутрішньолікарняних інфекцій збільшується, тому переважно вибирати антибіотик, який охоплює спектр золотистого стафілокока та грамнегативних паличок, таких як Pseudomnas. Рекомендується вводити внутрішньовенно антибіотик, іноді місцево. Під час лікування будь-якого відкритого перелому повинен бути виконаний профілактика правця, шляхом імунізації. (3)

Наступні кроки такі зрошення, хірургічний туалет і зняття нежиттєздатних тканин, слідом за ним стабілізація вогнище перелому. Промивання рани великими обсягами рідини зменшить ризик зараження та видалить тромби. Дебридацію слід проводити ретельно, будь-яку тканину, яка вважається мертвою, слід видалити, включаючи кістки, таким чином зменшуючи ризик гострих або хронічних інфекцій.

Стабілізація вогнища перелому виконується внутрішньою фіксацією пластинами, гвинтами, центромедулярними стержнями або за допомогою зовнішнього фіксатора, але на короткий проміжок часу, будучи тимчасовим рішенням у разі інтенсивно забруднених відкритих переломів, тип III. Після операцій, запропонованих хірургом, пацієнт повинен брати участь у сеансах відновлення, фізіотерапії та фізіотерапії під керівництвом спеціаліста. (3, 7)

ускладнення

Найбільш частим ускладненням відкритого перелому є інфекція, і ризик його розвитку пов’язаний з тяжкістю ураження:

  • Тип смаку I, 0-2%
  • Тип смаку II, 2-10%
  • Тип смаку III, 10-50%

Інші ранні ускладнення: поява гематом, компартмент-синдрому (спричинений підвищеним тиском у ложі через кровотечі та набряки, що призводить до ішемії, що проявляється болем, парестезіями, блідістю, паралічем, відсутністю пульсу та потребує негайного хірургічного втручання), тромбоз глибоких вен, пошкодження судин та нервів, гіповолемічний шок. Пізні ускладнення, які можуть виникнути: остеоартроз, псевдоартроз (загоєння перелому не відбулося протягом максимально дозволеного часу), асептичний некроз (визначається як загибель кісткових клітин внаслідок порушення васкуляризації, що клінічно проявляється болем). (5, 8, 9)