ВІДМОВИТИ ПРИЙНЯТТЯ ХВОРОГО ДО ІНТЕНСИВНОГО ДОГЛЯДУ; БЛОКЧОК

ВІДМОВИТИ ПРИЙНЯТТЯ ХВОРОГО ДО ІНТЕНСИВНОГО ДОГЛЯДУ

ПРО РЕАЛЬНИЙ СПРАВУ

86-річна пацієнтка, яка потрапила на внутрішню медицину, представляється лікареві-інтенсивісту для можливого надходження в реанімацію через порушення свідомості, олігурію та ацидемію. Його лікар направив за 19 днів до лікарні швидкої допомоги за незрозумілою втратою ваги та повторними падіннями, що унеможливило перебування вдома. В його історії є ХОЗЛ та інсулінонезалежний діабет. Він був самостійний вдома, доглядав за своїм садом, але після пневмонії, яка сталася за 3 місяці до його госпіталізації, він вимагав відвідування медсестри двічі на день, а також домашньої допомоги 3 рази на тиждень.

Під час перебування у відділенні внутрішньої медицини він лікувався від нової пневмонії з діагнозом: підвищена задишка, біологічний запальний синдром, зміни на рентгенограмі грудної клітини без ознак наявності мікробів. Йому зробили торако-черевно-тазовий огляд на незрозумілу втрату ваги. Зображення грудної клітки відповідали ХОЗЛ та бронхоектатичній хворобі, але нічого іншого не виявлено, включаючи відсутність новоутворень. За тиждень до дзвінка до інтенсивіста була виявлена нова ниркова недостатність (креатинін 280 мкмоль/мл, початкове значення 90 мкмоль/мл) без покращення. Порушення свідомості та олігурія настали протягом останніх 24 годин.

Після оцінки лікарем-інтенсивістом пацієнт виглядає тендітним, кахектичним та набряклим. Він гарчить після словесного стимулювання і не виконує простих команд. Він представив задишку Куссмауля з FR у 18/хв зі SpO2 у 91% при FiO2 у 35%. Вимірювання артеріального газу показує рН = 7,09, рО2 = 9,1 кПа (= 68 мм рт.ст.), рСО2 = 7,1 кПа (= 53 мм рт. і креатинін = 294 мкмоль/мл. Новий рентген грудної клітки показує двосторонні альвеоло-інтерстиціальні інфільтрати без чіткого фокусу. Його константи такі: TA = 98/55 мм рт.ст., HR = 110/хв, холодні кінці. На ЕКГ показана лише синусова тахікардія. Він афебрильний. Живіт у неї пружний, а виділення сечі лише 25 мл за останні 4 години. Крім розладу свідомості, неврологічне обстеження не виявляє жодних ознак локалізації.

Тому оцінка цього пацієнта виявляє літнього чоловіка із помітним погіршенням загального стану, гострою нирковою недостатністю, ймовірним сепсисом та дуже поганою реакцією на лікування, яке вже проводили протягом 19 днів. Ці елементи є частиною контексту запущеного захворювання легенів у пацієнта із помітним зниженням автономності протягом декількох тижнів. Немає встановлених терапевтичних обмежень або попередніх вказівок. Родичі пацієнта не знають його побажань, але вказують, що пацієнт хотів би активного лікування. Частково з цієї причини команда внутрішньої медицини звернулася за порадою до інтенсивної терапії.

Хоча жодного діагнозу для пояснення гострої ниркової недостатності не встановлено, проста та швидко оборотна етіологія представляється надзвичайно малоймовірною. Основним показанням до інтенсивної терапії є встановлення гемодіафільтрації на невизначений термін. З огляду на його неврологічний, дихальний та гемодинамічний стан, йому знадобиться захист дихальних шляхів за допомогою інтубації трахеї, механічного дихання та, ймовірно, амінергічної підтримки. Поточний загальний стан та “застереження” роблять його ймовірність виживання після тривалого періоду в реанімації дуже низькою. Після колегіальної дискусії між лікарем-інтенсивістом, медичною та середньою медичною командою приймається рішення не допускати пацієнта до реанімації. Це рішення було роз’яснено та прийнято родиною пацієнта. Зіткнувшись із швидким неврологічним та гемодинамічним погіршенням, рішення про скасування терапії приймається через 12 годин після припинення будь-якого лікувального лікування та введення комфортного догляду. Пацієнт помре за ніч.

З ЯКИМИ НЕВИНІСНИМИ МИ МОЖЕ ПІДТВЕРДИТИСЯ, ЩО ПРИЙНЯТИ ПРИЙНЯТТЯ ХВОРОГО ДО ІНТЕНСИВНОЇ ДОГЛЯД ?

Допускати пацієнта до інтенсивної терапії чи ні - безумовно, одне з найскладніших рішень, яке повинен прийняти лікар-інтенсив. Коли пацієнту відмовляють у прийманні до інтенсивної терапії, він або вона не зможуть скористатися цілою групою специфічної допомоги (наприклад, можливість постійного моніторингу, вищий коефіцієнт сестринської допомоги, доступ до певних думок або швидше обстеження або більш швидкі діагностики) на додаток до специфічних агресивних методів лікування, що надаються лише у цій службі Більшість погодяться, що це рішення по суті засноване на індивідуальному аналізі ризику та вигоди для пацієнта з урахуванням його когнітивного стану та попередньої незалежності. Однак дефіцит ліжок для інтенсивної терапії, доступних у будь-який момент часу у багатьох країнах, означає, що певна форма нормування стала неминучим аспектом прийняття рішень під час прийому пацієнта.

Швидкість відмови від прийому в реанімацію загальновідома і вивчена. Наприклад, в Англії відхиляють від 25 до 45% представлених пацієнтів. Спостережні когорти в Європі повідомляють про більшу смертність у відхилених пацієнтів, ніж у тих, хто приймається.