Виявлення та лікування неврологічного розладу ковтання - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Розлад ковтання неврологічного походження часто зустрічається у похилому віці та при неврологічних порушеннях як центральний (інсульт, паркінсонічний синдром, церебральний параліч, черепно-мозкова травма, розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз), так і периферичний (параліч обличчя, міопатія, синдром Гійєна Барре).
Наслідки можуть бути серйозними з ризиком недоїдання та зневоднення, аспіраційної пневмонії або навіть задухи.
Короткий огляд анатомії
"Центр ковтання" складається з скупчень інтернейронів на рівні цибулини. Ці нейрони генерують заздалегідь запрограмовану послідовність. 1
Сенсорні афференти в основному походять від черепно-мозкових нервів V (болючість твердого піднебіння, щік, передні дві третини язика), IX (болючість мигдалини, фати та глотки) та X (болючість гортані). Рухові ефекти: V (масетер), VII (щоки та губи), X (глотка, гортань та стравохід) та XII (мова).
Зони мозку, де травма може призвести до дисфагії, включають:
бульбарне ураження, як при синдромі Валленберга, через пошкодження "центру ковтання", аферентних та/або еферентних.
Двостороння участь, але не завжди того самого віку, в над'ядерному контролі черепно-мозкових нервів, що призводить до псевдо-бульбарного синдрому. Це проявляється фаціо-глософаринготоматизуючим біпарезом з дизартрією, дисфонією, дисфагією та жвавим рефлектором жувальних мас.
Одностороннє напівсферичне ураження рухової та/або сенсорної області, присвячене ротоглотковій сфері або її кортико-бульбарним шляхам «домінантної» півкулі для ковтання, при цьому коркове зображення глотки є асиметричним. 2
Фізіологія
При ковтанні виділяють чотири основні фази: антиципаційна, оральна, глоткова, стравохідна. 3
Фаза очікування - це коли ви обираєте, що покласти в рот. Це може бути змінено під час когнітивних розладів при неправильному прийомі, особливо занадто великому та/або занадто швидкому.
Пероральна фаза є підготовчою з утворенням однорідного, а потім букофарингеального болюса, в якому язик направить болюс назад і спрацює ковтальний рефлекс.
Фарингеальна фаза - це заздалегідь запрограмована «рефлекторна» частина. Він включає дихальну паузу, підняття та скорочення м’якого піднебіння проти випуклості глотки вперед, піднесення гортані та нахил надгортанника, закриття голосових зв’язок, розслаблення крифофарингеального сфінктера та перистальтики глотки (Фігура 1).
Стравохідна фаза складається в основному з перистальтики.
Патофізіологія
Неправильні дороги
Ми говоримо про проникнення, якщо болюс потрапляє в гортань, але залишається над голосовою щілиною (голосові зв’язки), і про аспірацію, якщо він проходить через голосові зв’язки. Аспірація призводить до мокрого голосу або булькання і, як правило, кашлю, але якщо спостерігається розлад чутливості, аспірація може бути без кашлю і, отже, тихою.
Аспірація може бути первинною, тобто під час ковтання, або вторинною, часто через пасивний потік із зони стазу.
Помилкові шляхи трапляються, якщо рефлекс не спрацьовував (пасивний потік) або був, але із затримкою, якщо є парез з дефектним підняттям гортані, якщо перистальтика недостатня або в разі порушення функції крикофарингею (спастичний парез з дефектним відкриттям ).
Медичний огляд
Елементи нижче важливо врахувати:
здатність утримувати сидяче положення і позу голови;
дихання: наявність закладеності, здатність затримувати дихання;
здатність до дегумації (очищення горла та вібрація для мобілізації застою) та кашлю та ефективність кашлю;
відкриття/закриття та чутливість губ;
рух нижньої щелепи, наявність або відсутність зубів або протеза;
моторика мови та наявність ксеростомії або кандидозу;
якість голосу: надутий або бітональний (що вказує на атаку голосових зв’язок), мокрий (наявність фальшивих доріг);
положення язичка, болючість та моторика завіси (просять коротке повторне «ах») та наявність можливого патогномонічного «ознаки завіси» бульбарного ураження (малюнок 2).
Знак завіси
Роговий рефлекс мало корисний, оскільки він не завжди присутній навіть у здорових суб'єктів. З іншого боку, коли воно присутнє, це не означає, що ковтання збережено.
Натомість слід перевірити саме ковтання, спочатку спостерігаючи, як людина обробляє слину, а потім водою. Потім ми спостерігаємо рухи язика, затримку між моментом відправлення болюсу та підйомом гортані, диханням, голосом після (мокрим?), Можливістю дегумації, наявністю кашлю.
Існує дуже багато клінічних тестів. Одним з найпростіших є "скринінговий тест на ковтання біля ліжка в Торонто" 3, який містить чотири елементи: порушення рухів язика, дисфонія до, дисфонія після і кашель після ковтання 50 мл води. Випробуваний на 311 пацієнтах після інсульту, він має прогнозовану чутливість 91,3% і негативне прогнозне значення між 89,5 і 93,3%.
Оксиметрія під час тесту на ковтання може підвищити чутливість клінічного скринінгу: ≥ 2% падіння насичення, що вказує на хибний шлях реактивного бронхоспазму. 4
Однак іноді лише наявність повторної пневмонії повинно викликати підозру на дисфагію.
Параклінічні обстеження
Якщо ви сумніваєтеся у наявності дисфагії або якщо задається конкретне питання, золотим стандартом є відеофлюороскопія (малюнок 3). Це дозволяє виявляти безшумні фальшиві дороги та перевіряти текстури та положення. Однак цей короткий тест недооцінює втомлюваність, яка виникає під час їжі.
Інший спосіб дізнатись про анатомію та процес ковтання - це волоконно-оптична ендоскопія, яка проводиться через ніс до основи язичка (малюнок 4). 5
Зручна підтримка
Метою є годування пацієнта, зменшення ризику бронхоаспірації для пацієнта та дотримання необхідного споживання калорій та води.
Загальні
Корисними є деякі пристосування, такі як уникнення відволікаючих факторів (споживання тихої їжі) та налаштування пацієнта, бажано сидіти на стільці, поклавши обидві ноги на землю, з трохи зігнутою головою вперед. Ця поза захищає від помилкових шляхів механічним шляхом, принаймні в половині випадків, 6 гортань "закупорена" язиком. І навпаки, розширена поза сприяє неправильному шляху; Таким чином, слід уникати "качок" або погано заповнених окулярів, які потребують розширення голови, і замінювати їх добре заповненими вирізаними окулярамималюнок 5).
Вирізане скло
Часто перші укуси закінчуються без труднощів, але під час їжі, при втомі, виникають помилкові маршрути; тому необхідно стежити і знати, як перервати їжу. Рекомендується догляд за порожниною рота після їжі.
Адаптація текстур
Вибір текстури їжі лежить в основі лікування. Ці регулювання можуть стосуватися консистенції їжі та рідин, температури (віддавати перевагу холодній газованій рідині теплій негазованій воді) або смаку. 7 Наприклад, коли настає затримка наступу фарингеального фарингеального часу, рідини можна згущувати з порошками або гелевою водою, щоб уповільнити їх надходження в гіпофаринкс. 8 Щодо консистенції їжі, буде дотримуватися безпечна адаптація для пацієнта (гладка J змішана J подрібнена J нормальна), іноді з уникненням деяких продуктів, які вважаються небезпечними (нитчасті продукти, занадто сухі та/або розсипані у роті, подвійна консистенція) (малюнок 6).
Адаптація текстур
Перевиховання
Логопедична терапія специфічна і організована відповідно до етіології розладу, а також прогнозу прогресування. Вона спрямована на компенсацію або відновлення.
Для полегшення ковтання та зменшення помилкових маршрутів пацієнту можна навчити різні маневри захисту дихальних шляхів або спорожнення, а також безпечні пози. Пропонуються аналітичні або функціональні вправи. 10 Аналітична робота буде зосереджена на рухових, сенсорних та сенсорних вправах анатомічних структур, що стосуються ковтання. Функціональна робота стосується функції ковтання і буде спрямована на поліпшення різних фаз акта ковтання (таблиця 1).
Приклади поз, маневрів та конкретної роботи
Харчова оцінка
Оцінка поживності повинна включати оцінку прийому всередину (води та калорій) протягом принаймні двох поспіль повних днів, що дасть змогу знати, чи слід доповнювати прийом оральними харчовими добавками або ентеральним харчуванням. Також важливим є щотижневий контроль ваги, преальбуміну та альбуміну.
Фармакологічні методи лікування
Насправді жодне фармакологічне лікування не працює, крім лікування кандидозу та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), коли вони є. Слід шукати лікування, яке призводить до сухості в роті, і, якщо це можливо, модифікувати.
Випадок спазму крикофарингею
Крикофарингеальний м'яз може, особливо під час ГЕРХ або спастики, мати дефектний отвір із закупоркою болюсу в глотці. Після лікування ГЕРХ, якщо проблема не зникає, показана оцінка ЛОР для лікування міотомії або ін’єкції ботулотоксину. 11
Що робити, якщо харчування всередину здається неможливим або недостатнім ?
Ентеральний прийом слід надавати перевагу парентерально (внутрішньовенно), якщо перорального прийому недостатньо, незважаючи на відповідну дієту та призначення харчових добавок.
Ентеральне харчування через носогастральний зонд (NGT) є першим вибором, але має ряд недоліків. SNG може бути неправильно розміщений і може бути зірваний, що може спричинити бронховідсмоктування від поточної подачі.
У цьому випадку часто спостерігається затримка його відпочинку і, отже, ризик недоїдання. З іншого боку, СНГ сприяє ГЕРХ, збільшує ризик кровотечі та заважає ковтанню.
Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (ПЕГ), незважаючи на частоту ускладнень від 1 до 3% (особливо місцева інфекція), є кращою перед довготривалим НСЕ. 12
Показання до трахеостомії
Роль і місце трахеостомії у лікуванні розладів ковтання залишаються суперечливими. 13 Насправді, хоча годування через зонд не запобігає аспірації слини або шлункової рідини, захист дихальних шляхів трахеотомією також не є абсолютним. Крім того, це само по собі спричиняє розлад ковтання та зменшує ефективність кашлю. З іншого боку, трахеостомія, коли вона там захищає дихальні шляхи, заважає усному спілкуванню. Нарешті, саме воно є джерелом різних проблем, включаючи бактеріальну колонізацію та інфекцію дихальних шляхів, обструкцію, трахеоезофагеальну або артеріальну фістулізацію та трахеомаляцію.
Місце операції
Якщо розлад ковтання є постійним і важким для консервативного лікування, іноді можуть бути запропоновані хірургічні втручання на гортані або відведення трахеї, метою яких є вживання їжі, запобігаючи аспіраціям при збереженні фонаторної функції. 14
висновок
Поширені порушення ковтання. Їх можна виявити шляхом направленого клінічного обстеження.
Прості заходи зменшують їх наслідки, включаючи недоїдання та пневмонію.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Скринінг на порушення ковтання є клінічно можливим
▪ У разі підозри на мовчазну аспірацію або іншого конкретного питання, відеофлюороскопія може завершити оцінку
▪ Потрібно застосувати кілька простих заходів, включаючи правильне розташування та адаптацію текстур
▪ Необхідність додаткового ентерального годування та його практичні умови повинні розглядатися як частина оцінки поживності