Викривач вимагає шахрайства на основі плану медичного страхування
Застереження: Ця сторінка є автоматичним перекладом цієї сторінки спочатку англійською мовою. Зверніть увагу, оскільки переклади створюються машинно, не всі переклади будуть ідеальними. Цей веб-сайт та його веб-сторінки призначені для читання англійською мовою. Будь-який переклад цього веб-сайту та його веб-сторінок може бути неточним і неточним, повністю або частково. Цей переклад подано на практиці.
Тереза Росс, колишній менеджер з виставлення рахунків у страховику, стверджує, що він намагався відшкодувати фінансові збитки в 2010 році, стверджуючи, що кілька пацієнтів були хворішими, ніж вони були, або розміщуючи повідомлення про медичні умови, ніж у них цього фактично не було. Як результат, страховик ретроактивно зібрав 8 мільйонів доларів із плану медичного страхування на послуги на 2010 рік, йдеться у позові.
Росс розпочав провадження у федеральному суді в місті Баффало, штат Нью-Йорк, у 2012 році, але він залишався на судовій візі до липня і знаходиться на початковій стадії. У позові також зазначено, що два обвинувачені медичні консультанти, консалтингова фірма в Іст-Рочестері DxID, штат Нью-Йорк, та Незалежна асоціація охорони здоров'я, афілійована програма охорони здоров'я у місті Баффало, штат Нью-Йорк, "Усі несправедливості, відмовлені в незалежних рухах", подали до суду померлого в середу для припинення судового розгляду.
Наразі суди відмовлялися взятись за справу, але в заяві суду від 21 червня зазначалося, що "активне розслідування вже поруч. "
Позов, що повідомив про порушення, є одним із щонайменше 18 таких випадків, зафіксованих KHN, які звинувачують плани медичного страхування на виплату допомоги медичним працівникам у вириванні з уряду, перебільшуючи, наскільки хворі його пацієнти. Випади викривачів виявились основним інструментом для стягнення переплат. Поки кілька справ перебувають на розгляді, за п’ятьма було повернено майже 360 мільйонів доларів.
"Шахрайська практика, описана у цій скарзі, є результатом думки, що існує серед організацій МОМ, що закон може бути порушений без істотних наслідків", - стверджує Росс.
План медичного страхування є приватною альтернативою традиційним планам медичного страхування, які часто пропонують додаткові переваги, такі як покриття зубів та видимість, але обмежують вибір медичних працівників. За останні роки вони зросли в популярності, охопивши понад 22 мільйони людей, трохи більше 1 третього з тих, хто має право на медичне страхування.
Повідомлення від іншого викривача, який стверджує, що шахрайство у зв'язку з медичним страхуванням відображається, коли Білий дім наполягає на посиленні дотримання планів. 3 жовтня президент Дональд Трамп видав розпорядження, яке дозволяє дієтам запропонувати низку нових переваг для залучення пацієнтів. Ми, наприклад, частково покриваємо вартість годинників з яблуками як стимул.
Група «Відкрите здоров’я для бізнесу» понад сім десятиліть тому була однією з перших планів охорони здоров’я менеджерів, яка уклала контракт із медичним страхуванням. Сформована коаліцією місцевих профспілок, фермерів та активістів, OAM зросла з кількох сотень сімей до понад 600 000 пацієнтів, перш ніж її члени вирішили приєднатися до штату Калізер Перманте, штат Каліфорнія. Це сталося на початку 2017 року, і дієта зараз називається Вашингтонською програмою охорони здоров’я Фонду Кайзера. (Журнал охорони здоров’я Kaiser не пов’язаний з Kaiser Permanente.)
У заяві, надісланій електронною поштою, представник Kaiser Permanente сказав: "Ми вважаємо, що група охорони здоров'я була в рамках закону, добросовісно представивши свої технічні характеристики, враховуючи рекомендації виробника, а також передачі з федеральним урядом, який не втручався у справу у цей час. "
Росс киває на історію режиму, кажучи, що він "традиційно задовольняє суспільні інтереси, часто висвітлюючи свої зусилля щодо підтримки пацієнтів з низьким рівнем доходу та надання доступної та якісної допомоги". "
План виплат медичного страхування страховика "також традиційно розглядався, отримуючи похвали від галузевих груп та від самого плану медичного страхування", згідно з позовом.
Але Росс, який понад 14 років працював у груповому охороні здоров'я у функціях, що включають відображення та кодування, заявив, що з 2008 по 2010 рр. GHC "перейшов з операційного прибутку майже в 57 млн. Доларів в операційний збиток у 60 млн. Доларів. Росс заявив, що збитки "в основному зумовлені слабкими рішеннями компанії з боку керівництва компанії". "
Позов вимагає, щоб страховик маніпулював формулою виставлення рахунків за планом медичного страхування, відомою як смуга ризику. Формула повинна платити вищий рівень медичних програм для хворих пацієнтів, але за підрахунками Medicare, переплати, спричинені роздутими смугами ризику, коштували платникам податків 30 мільярдів доларів лише за останні три роки.
За словами Росса, керівник GHC брав участь у контакті з Альянсом громадських програм охорони здоров'я в 2011 році, коли він почув від свого колеги з Independent Health про "цікаву можливість" збільшити подряпини та облік ризиків. Колега зазначив, що незалежне охорона здоров'я "заробило багато грошей", використовуючи свою консалтингову компанію, яка спеціалізується на змові карт пацієнтів, щоб знайти занедбані захворювання, які програми охорони здоров'я можуть опублікувати заднім числом.
У листопаді 2011 року найнята компанія охорони здоров’я - компанія DxID Рочестера для моніторингу медичних карток на 2010 рік. Згідно з позовом, капітальний ремонт призвів до нових вимог на 12 мільйонів доларів. Згідно з угодою, DxID взяв відсоток від вимог, що враховували їх виникнення, і становив близько 1,5 млн. Дол. США того року, йдеться у позові.
Росс сказав, що він та лікар, який пізніше спостерігав за картками, виявили "систематичні" проблеми з практикою кодування компанії. В одному випадку дієта відображала "сильну депресію" у пацієнта, описаного її лікарем як "напрочуд сонячного пункту призначення". Загалом, згідно з позовом, близько трьох чвертей його вимог щодо підвищення гонорарів у 2010 році не були обґрунтованими. Росс підрахував, що радники подали близько 35 мільйонів доларів у вигляді нових вимог щодо медичного страхування від імені GHC на 2010 та 2011 роки.
У своєму ході припинити справу, GHC Росса назвав це питання "розбіжністю поглядів між його нібито" консервативним "методом оцінки основної літератури щодо певних захворювань та його" агресивним "підходом, який застосовується обвинуваченими. "
Незалежні консультанти з питань охорони здоров'я та DxID дотримуються подібної позиції у своєму судовому русі, стверджуючи, що Росс "намагається сфабрикувати справу про шахрайство з чесної незгоди щодо значення та можливостей застосування неясних, складних та часто суперечливих критеріїв кодування в промислових масштабах. . "
У своїй заяві незалежний речник з питань охорони здоров’я Френк Сава додав: “Ми вважаємо, що політика кодування, що оскаржується тут, була законною та правильною, і всі користувачі отримували належну оплату.
Викривачі подають позов від імені федерального уряду і можуть брати участь у будь-яких повернутих грошах. Як правило, справи залишаються під судовою візою роками, поки судові служби перевіряють.