Віктор Родвін "Система ліберальної медицини архаїчна" - Книги
Дуже добре класифікуючись у міжнародних порівняннях за певними критеріями, французька система охорони здоров'я, тим не менше, страждає від архаїзмів. Йому було б корисно черпати натхнення з маловідомих особливостей американського режиму, таких як правило оплати третіх сторін та стимул до інновацій у цій галузі.
Віктор Родвін - професор кафедри політики та управління охороною здоров'я в Нью-Йоркському університеті. Він опублікував численні порівняльні праці про системи охорони здоров'я. Французька влада регулярно консультується з цього питання.
Три роки тому ви опублікували разом з Дідьє Табуто "А-ля санте-де-ля-дядько Сем". Що змусило вас разом розпочати цю роздум? ?
Ми обоє були здивовані відсутністю знань по обидва боки Атлантики про відмінності, що характеризують наші системи охорони здоров’я. Найчастіше вважають, що французький режим є колективним і публічним, тоді як американська система є принципово індивідуалістичною та приватною. Але часто буває навпаки !
Відоме дослідження ВООЗ, опубліковане у 2000 р., Францію посіло перше місце серед систем охорони здоров’я, а США - 37 місце. Що про це думати з плином часу ?
З тих пір багато чого змінилося, але повторне відвідування цього дослідження є хорошою відправною точкою для роздумів. Доповідь ВООЗ була справедливо розкритикована. Його заслугою було звернути увагу на важливість оцінки різних систем охорони здоров'я у всьому світі. Але використані методи та зібрані дані були упередженими, а результати недійсні.
Що критикували за класифікацію ВООЗ ?
По-перше, він надав занадто велику вагу (50%) так званим показникам охорони здоров’я населення, по суті очікуваній тривалості життя при народженні, зваженій мірою якості життя. Однак ці дані залежать головним чином не від ефективності систем охорони здоров’я, а від способу життя, харчових звичок, біології людей, рівня багатства, соціального середовища тощо. Тривалість життя в США значно нижча, ніж у Франції, але відповідальність за організацію догляду за цією різницею не встановлена. Ми не можемо звинуватити його в тому, що американці мають набагато більший рівень серцевих захворювань, ніж французи. Загалом, вплив системи на здоров’я населення становить максимум 15-20%.
Інша критика полягає в тому, що ВООЗ не мала статистичних даних, які відповідали б її критеріям для всіх держав на планеті. Для вирішення цієї проблеми вона приписала цінності певним країнам на основі різних даних, що стосуються регіону світу, в якому вони знаходяться; це, очевидно, забрало багато сенсу у рейтингу.
Це безкоштовно !
Чи особливо цікавили інших критиків розбіжності між США та Францією ?
Так. Таким чином, ВООЗ зберегла в якості критерію "реагування" системи, включаючи під цим терміном дуже різноманітні елементи, такі як час очікування, якість прийому, а також ступінь автономії людей, свобода у виборі лікарів та інші медичні працівники. Що стосується часу очікування та якості прийому, вона задовольнилася запитанням 1000 людей, які працюють на ВООЗ: смішний зразок, абсолютно не репрезентативний. Якби дослідження було зосереджено на якості організації системи в цілому, Франція, безсумнівно, була б нижчою. Це також було б нижчим за рейтингом, якби використовувався критерій загальної смертності, яку можна запобігти, що включає самогубства, нещасні випадки та ризиковану поведінку загалом, таку як куріння та алкоголізм. Франція погано справляється з передчасною смертністю, особливо серед чоловіків.
Чи є організація системи охорони здоров’я в США в чомусь кращою, ніж у Франції ?
Так ! Хорошим прикладом є координація між лікарнею та лікуючим лікарем. У Франції він недостатньо обізнаний про те, що відбувається під час госпіталізації, і він занадто часто отримує повідомлення пізно. Координація також не є задовільною у Сполучених Штатах, але вона є менш серйозною, оскільки лікуючий лікар часто приймає рішення про прийом свого пацієнта та дає свої вказівки своїм колегам по лікарні. Інший приклад: Франція залишилася з архаїчною системою ліберальної медицини, де більшість практикуючих досі працюють поодинці у своїй практиці. У Франції саме пацієнт платить за консультацію, чекаючи отримання більш-менш повної компенсації залежно від того, чи отримує він взаємне медичне страхування, залежно від рівня гарантованого ним страхування та залежно від існування чи ні перевищення плати. У Сполучених Штатах правило - оплата сторонніми платежами. Пацієнт сплачує лише доплату. Більша частина винагороди лікаря надходить із рахунку-фактури, який останній надсилає страховій організації пацієнта, з якою сам практикуючий часто зв’язаний контрактом.
Якби вам довелося класифікувати системи охорони здоров’я, які б критерії ви використовували? ?
Відповідний критерій у Франції недостатньо зрозумілий. Це називається смертністю, що підлягає, тобто смертністю, якої можна уникнути, вже не в загальному розумінні, а завдяки системі охорони здоров’я. Розроблена голландцями та британцями, ця концепція дозволяє порівняти передчасну смертність від причин, чутливих до наслідків медичної допомоги. Хороша система повинна мінімізувати рівень материнської смертності, смертності від туберкульозу, шкіри та інших видів раку, що піддаються лікуванню, ішемічної хвороби серця. Однак, не знаючи дуже добре, чому насправді Франція посідає перше місце серед дев'ятнадцяти найбагатших країн ОЕСР за цим критерієм, тоді як США - дев'ятнадцяте місце (1).
Ще одним важливим показником, маловідомим французьким властям, є госпіталізація, яку можна уникнути, яка вимірює ефективність місцевої амбулаторної допомоги. Хороша система цього типу може запобігти, наприклад, високим показникам госпіталізації через ускладнення від діабету, серцевої недостатності або бактеріальної пневмонії. Я брав участь у дослідженнях з цього питання (2). У Парижі в 2,5 рази менше госпіталізацій, які можна запобігти, на одну людину, ніж на Манхеттені, де майже чверть населення не застрахована (3). Загалом, Франція в цьому відношенні має вищі позиції, ніж Сполучені Штати і навіть Великобританія та Німеччина, хоча ще багато чого потрібно зробити: ми оцінюємо щорічну кількість госпіталізацій, яких можна уникнути у Франції, до 400 000 (4). Багато що залежить від доступу до громадської допомоги, якості лікуючого лікаря і тим більше від здатності системи боротися з хронічними захворюваннями.
Що насправді приносить реформа Обами? ?
Він не трансформує існуючу систему, а відкриває її для більшої кількості людей. Для бідних з 2014 року він підвищить поріг для доступу до державного соціального захисту Medicaid та збільшить ставки, що відшкодовуються лікарям, які втручаються в цьому контексті. Важко передбачити, що саме відбудеться, оскільки Верховний суд залишив кожному штату свободу вирішувати, застосовувати цей захід чи ні. Для тих, хто перевищує цей поріг, але не застрахований, реформа встановлює з 2014 року зобов’язання підписатися на медичне страхування під штрафом. За оцінками Управління та бюджету Конгресу США, ця реформа охопить тридцять з п'ятдесяти мільйонів американців, які все ще не застраховані.
Нещодавно журнал "Тайм" опублікував велике розслідування, що жорстоко ставить під сумнів непомірні ціни американських некомерційних лікарень (5). Що ти думав ?
Опитування, яке проводить чудовий журналіст Стівен Брилл, на жаль, відображає реальність, яку французам було б добре знати, оскільки деякі ідеї реформ, що циркулюють тут, завищують американську лікарняну систему. Стаття "Тайм" ставить під сумнів дрейф витрат, що призводить до абсурдного завищення вартості лікарняних послуг та необгрунтованого збагачення приватних некомерційних установ, які становлять більшу частину лікарняної тканини. Стівен Брилл наводить навряд чи правдоподібні, але правдиві приклади. Лабораторні дослідження, які проводяться протягом декількох днів у лікарні, можуть коштувати ціни автомобіля. У кількох містах неприбуткові установи стали найприбутковішим бізнесом з роздутими адміністраціями, приголомшливими зарплатами та розкішними приміщеннями (6). Основними жертвами є пацієнти, які не мають приватного страхування, або приватне страхування яких є недостатнім, і які не користуються системою соціального забезпечення Medicaid або Medicare для осіб старше 65 років.
Отже, тут є область, де Франція працює краще ?
Так, але з іншими новими проблемами та ризиками. Як не парадоксально, але в цій країні державницьких традицій частка приватного сектору госпіталів вища, ніж у більшості західних країн; це навіть вище, ніж у державних лікарнях для хірургічного втручання. Однак закон HPST від 2009 р. Поширив на приватні клініки право брати участь у місіях державної служби та поклав це право на конкретні завдання на регіональні агентства охорони здоров'я (ARS). Поняття про те, що державна лікарня стає все більш гнучким, слід побоюватися, що АРС посилить державну централізацію, якою добре відома Франція, в хорошу чи гіршу сторону.
Інститут Монтень, впливовий аналітичний центр під головуванням боса великої страхової компанії, рекомендує дозволити державним лікарням стати приватними некомерційними установами (7). Як ти гадаєш ?
Розслідування Time попереджає про деякі ризики, пов'язані з такою ідеєю. Однак результат значною мірою залежить від якості державного контролю. Дрейф в американських приватних некомерційних лікарнях пов’язаний з дефіцитом механізмів контролю, що підтримується силою лобі. І навпаки, у США діяльність приватного медичного страхування набагато жорсткіше контролюється, регулюється та прозора, ніж у Франції. Мене менше, ніж деяких моїх французьких колег, турбує ризик, спричинений розширенням приватного некомерційного сектору. Це інструмент гнучкості, особливо для набору обслуговуючого персоналу та лікарів. Головне, що державна влада відіграє свою роль.
Що ви думаєте про звинувачення у надмірному призначенні та надмірному споживанні, класично адресовані французькій системі? ?
У Франції споживається майже стільки препаратів, скільки в Японії, де їх продають самі лікарі! Причиною є значною мірою культурна. Пацієнти хочуть рецептів, практикуючий боїться втратити клієнтуру, якщо не дає їм достатньо або недостатньо. А ліки, відомі своєю медичною корисністю (що не стосується всіх призначених препаратів), відносно добре відшкодовуються у Франції.
Що, на вашу думку, є основною проблемою французької системи охорони здоров’я ?
Координація допомоги на базі, як я вже сказав; та нерівність у доступі до якісної допомоги. У зв’язку з цим у мене складається враження, що Ваш Національний інститут раку (INCA) та план, що реалізується з 2003 року, значно покращили ситуацію; але чому це стосується раку, а не хвороб серця ?
Коли ваша система медичного страхування була створена та узагальнена в 1945 році, великою проблемою був доступ до медичного обслуговування та грошових виплат, які замінювали заробітну плату, коли страхувальник хворів. Сьогодні проблема полягає у доступі до якісної медичної допомоги та інформації для оцінки цієї якості. Франція не єдина, хто стикається з цим викликом. Жодна країна ще не реформувала свою систему, щоб страхувальники, міські лікарі, лікарі та інші медичні працівники могли знати найкращі шляхи догляду. Проте саме в цьому напрямку розвиваються високопродуктивні пристрої. І для цього потрібно буде контролювати встановлення лікарів, організовувати спільні інформаційні системи, що захищають медичну конфіденційність, дозволяючи відстежувати траєкторію руху пацієнтів, їх фармацевтичні рецепти та результати їх біологічних та рентгенологічних обстежень.
Чим найбільше повинні захоплюватися американці у французькій системі ?
Універсальне покриття та найпростіший доступ до медичної допомоги. А також нижчі загальні витрати на охорону здоров'я: 11,6% ВВП проти 18% у США.
І чим французи повинні найбільше захоплюватися в американській системі ?
Різноманітність та факультет організаційних інновацій. Багато установ, які довели свою цінність, є низовими ініціативами, які заохочуються і часто навіть субсидуються державою. Наприклад, близько 20% американців, які придбали страховку, приєднуються до приватної організації охорони здоров'я, в якій лікарі об'єднуються, щоб надати свої послуги цільовому населенню. Це столітня традиція, яка продовжує ставати все більш вишуканою, із широким розмаїттям моделей. У Франції вважається, що державні органи влади мають реформувати. Здатність до нововведень, що залишилася в цій галузі, слабка. Регіональні агенції залишаються відгалуженням центральної держави. З 2009 року існує Національне агентство з підтримки діяльності медичних закладів (ANAP), яке повідомляє про місцевий досвід, але це залишається скромним. Американці мають набагато більше досвіду, ніж французи в цій галузі. Як і у випадку з біомедичними дослідженнями (NIH) та наглядом за здоров’ям (CDC) (8), що стосується організаційних реформ у секторі охорони здоров’я, ми служимо світовою лабораторією.
Інтерв’ю Бернард Грейнджер та Олів'є Постель-Віне.
Примітки
1 | Е. Нолте, М. Мак-Кі, "Вимірювання здоров'я націй: оновлення попереднього аналізу", Сфера здоров'я, 27 (1), 2008.
2 | "Неможливе перебування в лікарні та реваскуляризація у трьох регіонах" (Підсумковий звіт до Національної каси медичного страхування, червень 2011 р.).
3 | М. Гусмано, В. Родвін, Д. Вайс, Охорона здоров’я у світових містах, Університет Джонса Гопкінса, 2010.
6 | Вони є некомерційними установами в тому сенсі, що їм не потрібно платити акціонерам. Але вони можуть безкоштовно стягувати плату.
8 | Національний інститут охорони здоров’я (NIH) керує розподілом коштів на медичні дослідження. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) здійснюють нагляд за станом здоров'я.
Щоб прочитати більше статей, підпишіться на тестову пропозицію від 4,50 € на один місяць