ВІК-ЗАЛЕЖНА ТЕРАПІЯ МАКУЛЯРНОГО ДЕГЕНЕРАЦІЇ (I) - лікарська телеграма
ТЕРАПІЯ
ЗАЛЕЖНОГО ВІКУ МАКУЛЯРНОГО ВИЗНАЧЕННЯ (I) *
* Частина II, що стосується вологої дегенерації жовтої плями та терапії без підтверджених переваг, випливає далі.
Вікова дегенерація жовтої плями (ВДМ), вперше описана в кінці 19 століття, є однією з найпоширеніших причин сліпоти в індустріальних країнах.1
Початковою точкою дегенерації жовтої плями є поступовий збій клітин пігментного епітелію сітківки для видалення сміття з наведених вище фоторецепторів. Продукти деградації, багаті ліпідами, накопичуються в епітелії та підстилаючій мембрані Бруха. Це призводить до утворення друзів (див. Вставку), які складаються з відходів аморфних клітин в області цієї мембрани, до посилення атрофії пігментного епітелію сітківки та прогресуючого спаду фоторецепторів. Здається, що запальні процеси сприяють цьому процесу.2
СКАРГА: Клінічно суха форма знижує зір повільно з роками, тоді як волога форма може супроводжуватися швидкою втратою зору протягом тижнів до кількох місяців. Однак часто процес відбувається повільніше навіть у вологому вигляді.5 Спочатку постраждалі бачать спотвореними. Наприклад, ви сприймаєте прямі лінії як хвилі. Предмети, зафіксовані оком, більше не можуть сприйматися, в той час як периферійне поле зору зберігається. Годинник можна впізнати, але стрілки не читати. Зустрічаючих людей на вулиці помічають, але їх обличчя не впізнають. Читати та дивитись телевізор стає дедалі неможливішим. Відповідно до Кодексу соціального забезпечення, постраждалі від погіршення зору вважаються сліпими, навіть якщо вони все ще можуть сприймати контури.
ЧАСТОТА: У 2000 році, за прогнозами епідеміологічних даних, у Німеччині було близько 20 000 людей, які були сліпими через мокру дегенерацію жовтої плями.6-й Очікується, щорічно відбуватиметься близько 50 000 нових випадків захворювання (мокра AM).7-й У 2001 р. Кількість пізніх форм ВМД оцінювалась у 400 000–580 000, дві третини з них із вологими ВМД.8-й
Ризик дегенерації жовтої плями в першу чергу пов'язаний з віком. В американському опитуванні, в якому брали участь майже 5000 учасників різного віку, 8,5% учасників дослідження у віці від 43 до 54 років страждали дегенерацією жовтої плями, але 36,8% серед осіб старше 75 років.9 Більшість виявлених захворювань є, однак, ранніми формами із незначним або зовсім відсутністю зору, як серед людей похилого віку (80%), але особливо серед молодших постраждалих (99%). У чорношкірих рідше розвиваються стадії розвитку, ніж у білих.2 Кажуть, що куріння збільшує ризик удвічі-вп’ятеро, але висновки неоднакові.10 Для інших потенційних факторів ризику, таких як високий кров'яний тиск, судинні захворювання або колір очей, взаємозв'язок викликає сумніви. 10 Підозра на генетичну схильність (полі): Ризик більш ніж подвоївся у випадку запущеного захворювання близьких родичів.11 Описано генетичні дефекти із сімейними явищами.12-й
Розмір макулярних змін визначає подальший перебіг: У 10-річному дослідженні, особливо у людей, які мають дуже великий друз понад 250 мкм на початку спостереження, розвивається мокра дегенерація жовтої плями (24,4%). При невеликих та середніх родовищах (від 63 мкм до 124 мкм) майже немає ризику (від 0 до 1%).13
Жовта пляма ("жовта пляма"): Площа сітківки з найбільшою щільністю фоторецепторних клітин.
Fovea centralis (зорова ямка): Центральна депресія в жовтому плямі з найвищою роздільною здатністю сітківки.
Друз (Термін для порожнин, заповнених кристалами) зустрічається у більшості людей старше 50 років і вважається нормальними ознаками віку. Якщо присутні більші друзи (> 125 мкм), існує ризик прогресуючої дегенерації жовтої плями. Друз може, однак, також регресувати.
Вимірювання терапевтичного успіху: У багатьох дослідженнях терапевтичний успіх визначається за допомогою очних діаграм, при цьому втрата менше трьох рядків (що відповідає 15 буквам) на діаграмі ETDRS * визначається як успіх і основна кінцева точка (підтримка гостроти зору). Втрата трьох ліній відповідає подвоєнню мінімально диференційованого кута зору і на практиці помірному погіршенню гостроти зору.
* Таблиця для читання з п’ятьма буквами однакового розміру на рядок, розроблена для "Дослідження раннього лікування діабетичної ретинопатії".
ДІАГНОСТИКА: Використання "карти Амслера", квадратної сітки ліній з центральною точкою фіксації, може дати ознаки наявності дегенерації жовтої плями. Якщо при центральній фіксації периферичні лінії сприймаються як хвилясті або спотворені, або якщо з’являються заглиблені ділянки, є підозра на пошкодження жовтої плями. Остаточно діагноз ставлять за допомогою стереоскопічного дослідження очного дна з розширеною зіницею.
Формування та екстравазація нових кровоносних судин діагностується за допомогою флюоресцеїнової ангіографії для більш точного планування терапії. Флуоресцеїн, який раніше вводили внутрішньовенно, піддається синьому світлу в судинах сітківки. Потім жовто-зелене світло, що випромінюється із судин очного дна, реєструється за допомогою камери.14-е Руйнівний ефект слід очікувати приблизно у 5% обстежених. Нудота (2,9%) і блювота (1,2%) є загальними. Серйозні побічні ефекти виникають у 1 із 2000. Виникають випадкові випадки смерті (1: 220 000).15.16 У разі прихованих або погано обмежених уражень патологічні судини можна візуалізувати за допомогою індоціанінової зеленої ангіографії, які не видно при флюоресцеїновій ангіографії.1 Оптична когерентна томографія (ОКТ) забезпечує двовимірне розріз макули із зображенням товщини сітківки та субретинальних ексудатів. Це повинно бути корисним для подальших спостережень.1
ПРОФІЛАКСІЯ І ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ: Ступінь, до якої зниження потенційних факторів ризику, таких як споживання нікотину або гіпертонія, впливає на розвиток або перебіг захворювання, не досліджувалася в рандомізованих дослідженнях.
Профілактичний вплив різних Вітаміни, антиоксиданти та мікроелементи було обстежено у великому когортному дослідженні з 4170 учасниками. Після в середньому восьми років спостереження ризик розвитку дегенерації жовтої плями (усі стадії) за допомогою дієти, багатої вітаміном Е або цинком, був порівняно на 8% та 9% нижчим, ніж при середній дієті. Дієта з високим вмістом вітамінів С, Е, бета-каротину та цинку, як видається, зменшує ризик у цій когорті на третину.17-й Однак слід враховувати численні упередження в таких спостережних дослідженнях, як це. Ефекти не відтворюються в рандомізованих контрольованих дослідженнях: У дослідженні ATBC *, яке в основному вивчало вплив вітаміну Е та/або бета-каротину на частоту раку легенів, не було позитивного ефекту в випадково вибраній підгрупі з 1035 чоловіків ізольований або комбінований прийом вітамінів на розвиток ВМД. Навпаки: чисельно, макулярні зміни частіше трапляються серед вітамінів (28,4% до 31,6% проти 24,9%).18-го
Це явно негативно профілактичне лазерне лікування для оцінки, якщо в обох очах присутній великий друз. У рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому взяли участь більше 1000 учасників, воно не мало впливу на зір або розвиток запущених стадій дегенерації жовтої плями.19-го
Якщо вже було погіршення зору, існує спеціальний варіант Тренувальні заходи, покращити орієнтацію за допомогою периферійного поля зору і таким чином забезпечити повсякденні завдання. Спеціальні збільшувальні наочні посібники (лупи, лупи) призначені для вдосконалення навичок читання.20-го
СЛУЖБИ В ОЦІНКІ ВИГОДИ: Зазвичай основними кінцевими точками в терапевтичних дослідженнях є гострота зору обробленого ока за допомогою спеціальних карт зору (див. Рамку на сторінці 4) та офтальмоскопічні дані. З іншого боку, інші аспекти, що стосуються зорового сприйняття, такі як виявлення контрастів, здатність до читання, адаптація до змінених умов освітлення або якості життя, менш добре перевірені. Інструменти для оцінки якості життя у разі погіршення зору вважаються недостатніми.21-го Крім того, дослідження, як правило, обробляють лише одне око пацієнта, як правило, таке, що погано бачить, що ускладнює оцінку впливу терапії на повсякденні здібності.
Терапевтичні заходи в основному симптоматичні. Більшість втручань також спрямовані проти вологих ВМД. Однак значного поліпшення зору або закінчення процесу захворювання неможливо досягти у більшості пацієнтів навіть за допомогою новіших терапевтичних методів. Основною метою (і найпоширенішою первинною кінцевою точкою в основних дослідженнях) є запобігання прогресуючому погіршенню зору.
* AREDS = Вікове дослідження очних хвороб; ATBC = Дослідження профілактики раку альфа-токоферол-/бета-каротин
Навіть якщо "формула AREDS" тим часом була включена в офіційні рекомендації,24 успіх слід розглядати як скромний. Це також ніколи не було підтверджено в іншому адекватному дослідженні. Для лікування лише вітаміном Е у рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому брали участь майже 1200 пацієнтів із нормальним очним дном або ранньою формою захворювання, не можна довести жодної користі через чотири роки.25-й
Вживання високих доз вітамінних препаратів, які значно перевищують нормальну потребу протягом декількох років або, можливо, протягом життя, також є проблематичним: існують чіткі докази збільшення ризику раку легенів у курців щодо бета-каротину (a-t 2003; 34: 100-2). У високих дозах 400 одиниць і більше щодня вітамін Е збільшує смертність згідно з даними мета-аналізу (a-t 2004; 35: 141-2).26-й Розрахунки, проведені в дослідженні ARED, вказують на той самий напрямок: хоча чисельне зниження смертності розраховується лише для споживання цинку (RR 0,81; 99% ДІ 0,56-1,17), існує таке для вітамінного коктейлю Незначне збільшення смертності (RR 1,12; 99% ДІ 0,80-1,57).22-го
Результати постійного контрольованого дослідження27 щодо терапевтичної користі каротиноїдів лютеїну та зеаксантину, для яких під час спостережного дослідження було розраховано вплив на розвиток ВМД у жінок віком до 75 років,28 ще не доступні.
Вікова дегенерація жовтої плями (ВМД) є однією з найпоширеніших причин сліпоти в індустріальних країнах. Особливо волога (ексудативна) форма може бути пов'язана зі швидким погіршенням зору.
Профілактика шляхом усунення потенційних факторів ризику, таких як споживання нікотину, звучить правдоподібно, але систематично не досліджувалась. У спостережному дослідженні дієта, багата вітамінами С, Е, бета-каротином та цинком, призводить до незначного зниження частоти захворювань. Немає доказів користі високих доз вітамінних добавок.
У разі існуючої сухої дегенерації жовтої плями лікування високими дозами вітамінів С, Е, бета-каротину, цинку та міді в рандомізованому контрольованому дослідженні призводить до зменшення офтальмоскопічного прогресування, проте, не покращуючи гостроту зору. Ефект невеликий і ще не підтверджений. Також можливі токсичні ефекти високих доз.
(R = рандомізоване дослідження, M = мета-аналіз)
* Частина II, що стосується вологої дегенерації жовтої плями та терапії без підтверджених переваг, випливає далі.
Вікова дегенерація жовтої плями (ВДМ), вперше описана в кінці 19 століття, є однією з найпоширеніших причин сліпоти в індустріальних країнах.1
Початковою точкою дегенерації жовтої плями є поступовий збій клітин пігментного епітелію сітківки для видалення сміття з наведених вище фоторецепторів. Продукти деградації, багаті ліпідами, накопичуються в епітелії та підстилаючій мембрані Бруха. Це призводить до утворення друзів (див. Вставку), які складаються з відходів аморфних клітин в області цієї мембрани, до посилення атрофії пігментного епітелію сітківки та прогресуючого спаду фоторецепторів. Здається, що запальні процеси сприяють цьому процесу.2
СКАРГА: Клінічно суха форма знижує зір повільно з роками, тоді як волога форма може супроводжуватися швидкою втратою зору протягом тижнів до кількох місяців. Однак часто процес відбувається повільніше навіть у вологому вигляді.5 Спочатку постраждалі бачать спотвореними. Наприклад, ви сприймаєте прямі лінії як хвилі. Предмети, зафіксовані оком, більше не можуть сприйматися, в той час як периферійне поле зору зберігається. Годинник можна впізнати, але стрілки не читати. Зустрічаючих людей на вулиці помічають, але їх обличчя не впізнають. Читати та дивитись телевізор стає дедалі неможливішим. Відповідно до Кодексу соціального забезпечення, постраждалі від погіршення зору вважаються сліпими, навіть якщо вони все ще можуть сприймати контури.
ЧАСТОТА: У 2000 році, за прогнозами епідеміологічних даних, у Німеччині було близько 20 000 людей, які були сліпими через мокру дегенерацію жовтої плями.6-й Очікується, щорічно відбуватиметься близько 50 000 нових випадків захворювання (мокра AM).7-й У 2001 р. Кількість пізніх форм ВМД оцінювалась у 400 000–580 000, дві третини з них із вологими ВМД.8-й
Ризик дегенерації жовтої плями в першу чергу пов'язаний з віком. В американському опитуванні, в якому брали участь майже 5000 учасників різного віку, 8,5% учасників дослідження у віці від 43 до 54 років страждали дегенерацією жовтої плями, але 36,8% серед осіб старше 75 років.9 Більшість виявлених захворювань є, однак, ранніми формами із незначним або зовсім відсутністю зору, як серед людей похилого віку (80%), але особливо серед молодших постраждалих (99%). У чорношкірих рідше розвиваються стадії розвитку, ніж у білих.2 Кажуть, що куріння збільшує ризик удвічі-вп’ятеро, але висновки неоднакові.10 Для інших потенційних факторів ризику, таких як високий кров'яний тиск, судинні захворювання або колір очей, взаємозв'язок викликає сумніви. 10 Підозра на генетичну схильність (полі): Ризик більш ніж подвоївся у випадку запущеного захворювання близьких родичів.11 Описано генетичні дефекти із сімейними явищами.12-й
Розмір макулярних змін визначає подальший перебіг: У 10-річному дослідженні, особливо у людей, які мають дуже великий друз понад 250 мкм на початку спостереження, розвивається мокра дегенерація жовтої плями (24,4%). При невеликих та середніх родовищах (від 63 мкм до 124 мкм) майже немає ризику (від 0 до 1%).13
Жовта пляма ("жовта пляма"): Площа сітківки з найбільшою щільністю фоторецепторних клітин.
Fovea centralis (зорова ямка): Центральна депресія в жовтому плямі з найвищою роздільною здатністю сітківки.
Друз (Термін для порожнин, заповнених кристалами) зустрічається у більшості людей старше 50 років і вважається нормальними ознаками віку. Якщо присутні більші друзи (> 125 мкм), існує ризик прогресуючої дегенерації жовтої плями. Друз може, однак, також регресувати.
Вимірювання терапевтичного успіху: У багатьох дослідженнях терапевтичний успіх визначається за допомогою очних діаграм, при цьому втрата менше трьох рядків (що відповідає 15 буквам) на діаграмі ETDRS * визначається як успіх і основна кінцева точка (підтримка гостроти зору). Втрата трьох ліній відповідає подвоєнню мінімально диференційованого кута зору і на практиці помірному погіршенню гостроти зору.
* Таблиця для читання з п’ятьма буквами однакового розміру на рядок, розроблена для "Дослідження раннього лікування діабетичної ретинопатії".
ДІАГНОСТИКА: Використання "карти Амслера", квадратної сітки ліній з центральною точкою фіксації, може дати ознаки наявності дегенерації жовтої плями. Якщо при центральній фіксації периферичні лінії сприймаються як хвилясті або спотворені, або якщо з’являються заглиблені ділянки, є підозра на пошкодження жовтої плями. Остаточно діагноз ставлять за допомогою стереоскопічного дослідження очного дна з розширеною зіницею.
Формування та екстравазація нових кровоносних судин діагностується за допомогою флюоресцеїнової ангіографії для більш точного планування терапії. Флуоресцеїн, який раніше вводили внутрішньовенно, піддається синьому світлу в судинах сітківки. Потім жовто-зелене світло, що випромінюється із судин очного дна, реєструється за допомогою камери.14-е Руйнівний ефект слід очікувати приблизно у 5% обстежених. Нудота (2,9%) і блювота (1,2%) є загальними. Серйозні побічні ефекти виникають у 1 із 2000. Виникають випадкові випадки смерті (1: 220 000).15.16 У разі прихованих або погано обмежених уражень патологічні судини можна візуалізувати за допомогою індоціанінової зеленої ангіографії, які не видно при флюоресцеїновій ангіографії.1 Оптична когерентна томографія (ОКТ) забезпечує двовимірне розріз макули із зображенням товщини сітківки та субретинальних ексудатів. Це повинно бути корисним для подальших спостережень.1
ПРОФІЛАКСІЯ І ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ: Ступінь, до якої зниження потенційних факторів ризику, таких як споживання нікотину або гіпертонія, впливає на розвиток або перебіг захворювання, не досліджувалася в рандомізованих дослідженнях.
Профілактичний вплив різних Вітаміни, антиоксиданти та мікроелементи було обстежено у великому когортному дослідженні з 4170 учасниками. Після в середньому восьми років спостереження ризик розвитку дегенерації жовтої плями (усі стадії) за допомогою дієти, багатої вітаміном Е або цинком, був порівняно на 8% та 9% нижчим, ніж при середній дієті. Дієта з високим вмістом вітамінів С, Е, бета-каротину та цинку, як видається, зменшує ризик у цій когорті на третину.17-й Однак слід враховувати численні упередження в таких спостережних дослідженнях, як це. Ефекти не відтворюються в рандомізованих контрольованих дослідженнях: У дослідженні ATBC *, яке в основному вивчало вплив вітаміну Е та/або бета-каротину на частоту раку легенів, не було позитивного ефекту в випадково вибраній підгрупі з 1035 чоловіків ізольований або комбінований прийом вітамінів на розвиток ВМД. Навпаки: чисельно, макулярні зміни частіше трапляються серед вітамінів (28,4% до 31,6% проти 24,9%).18-го
Це явно негативно профілактичне лазерне лікування для оцінки, якщо в обох очах присутній великий друз. У рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому взяли участь більше 1000 учасників, воно не мало впливу на зір або розвиток запущених стадій дегенерації жовтої плями.19-го
Якщо вже було погіршення зору, існує спеціальний варіант Тренувальні заходи, покращити орієнтацію за допомогою периферійного поля зору і таким чином забезпечити повсякденні завдання. Спеціальні збільшувальні наочні посібники (лупи, лупи) призначені для вдосконалення навичок читання.20-го
СЛУЖБИ В ОЦІНКІ ВИГОДИ: Зазвичай основними кінцевими точками в терапевтичних дослідженнях є гострота зору обробленого ока за допомогою спеціальних карт зору (див. Рамку на сторінці 4) та офтальмоскопічні дані. З іншого боку, інші аспекти, що стосуються зорового сприйняття, такі як виявлення контрастів, здатність до читання, адаптація до змінених умов освітлення або якості життя, менш добре перевірені. Інструменти для оцінки якості життя у разі погіршення зору вважаються недостатніми.21-го Крім того, дослідження, як правило, обробляють лише одне око пацієнта, як правило, таке, що погано бачить, що ускладнює оцінку впливу терапії на повсякденні здібності.
Терапевтичні заходи в основному симптоматичні. Більшість втручань також спрямовані проти вологих ВМД. Однак значного поліпшення зору або закінчення процесу захворювання неможливо досягти у більшості пацієнтів навіть за допомогою новіших терапевтичних методів. Основною метою (і найпоширенішою первинною кінцевою точкою в основних дослідженнях) є запобігання прогресуючому погіршенню зору.
* AREDS = Вікове дослідження очних хвороб; ATBC = Дослідження профілактики раку альфа-токоферол-/бета-каротин
Навіть якщо "формула AREDS" тим часом була включена в офіційні рекомендації,24 успіх слід розглядати як скромний. Це також ніколи не було підтверджено в іншому адекватному дослідженні. Для лікування лише вітаміном Е у рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому брали участь майже 1200 пацієнтів із нормальним очним дном або ранньою формою захворювання, не можна довести жодної користі через чотири роки.25-й
Вживання високих доз вітамінних препаратів, які значно перевищують нормальну потребу протягом декількох років або, можливо, протягом життя, також є проблематичним: існують чіткі докази збільшення ризику раку легенів у курців щодо бета-каротину (a-t 2003; 34: 100-2). У високих дозах 400 одиниць і більше щодня вітамін Е збільшує смертність згідно з даними мета-аналізу (a-t 2004; 35: 141-2).26-й Розрахунки, проведені в дослідженні ARED, вказують на той самий напрямок: хоча чисельне зниження смертності розраховується лише для споживання цинку (RR 0,81; 99% ДІ 0,56-1,17), існує таке для вітамінного коктейлю Незначне збільшення смертності (RR 1,12; 99% ДІ 0,80-1,57).22-го
Результати постійного контрольованого дослідження27 щодо терапевтичної користі каротиноїдів лютеїну та зеаксантину, для яких під час спостережного дослідження було розраховано вплив на розвиток ВМД у жінок віком до 75 років,28 ще не доступні.
Вікова дегенерація жовтої плями (ВМД) є однією з найпоширеніших причин сліпоти в індустріальних країнах. Особливо волога (ексудативна) форма може бути пов'язана зі швидким погіршенням зору.
Профілактика шляхом усунення потенційних факторів ризику, таких як споживання нікотину, звучить правдоподібно, але систематично не досліджувалась. У спостережному дослідженні дієта, багата вітамінами С, Е, бета-каротином та цинком, призводить до незначного зниження частоти захворювань. Немає доказів користі високих доз вітамінних добавок.
У разі існуючої сухої дегенерації жовтої плями лікування високими дозами вітамінів С, Е, бета-каротину, цинку та міді в рандомізованому контрольованому дослідженні призводить до зменшення офтальмоскопічного прогресування, проте, не покращуючи гостроту зору. Ефект невеликий і ще не підтверджений. Також можливі токсичні ефекти високих доз.
(R = рандомізоване дослідження, M = мета-аналіз)