Випадки діареї, діагностика; терапія
Випадки діареї, діагностика та терапія Клініка гастроентерології та гепатології Університетська лікарня Цюріха Випадок 1 58-річна жінка з діареєю протягом 2 днів Діарея водяниста 10 разів на день, навіть вночі Немає крові Немає температури Легкі спазми в животі перед спорожненням кишечника Не зневоднені Анамнез: У внучки також немає діареї Антибіотики Немає поїздки Поки що здоровий: Ліки від BD Аспіринкардіо Питання: Гостра діарея Гостра діарея: Культура? Культура? Проблеми: лейкоцити в калі? Гемокультизм? Дорогі 1,5 5,8% позитивних культур стільця Через 2 дні зараження: лише 20% позитивних доказів Емпірична терапія антибіотиками? Імодіум?
Гостра діарея: культура Гостра діарея: лейкоцити? Гемокультизм? 1. 2. 3. Рідна діарея подорож діарея діарея після антибіотиків (> 3д госпіталізація, Хемотера) діарея> 7 днів (ВІЛ, хіміотерапія) вибірково призначають культури видалення культури якомога раніше + лихоманка кривавої діареї перед емпіричним Th. Campylobacter Salmonella Shigella E. coli O157: H7 Clostridium diff. Культура та токсин Gardia/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Окультна кров Історія крові в калі Slutsker et al. Ann Intern Med 1997; 126: 505 Гостра діарея: лейкоцити? Гемокультизм? Гостра діарея: антибіотики Емпірична терапія: лейкоцити сальмонели 11-86% гемокультні 7-100% діарея мандрівників: разова доза або 1-5 днів (ципроксин 500 мг 2 раз на добу, нороксин.) Дуже рано шигели 85-95% 34-73% місцевих жителів Діарея: + Кривавий стілець/лихоманка 1-5 днів (Ципроксин 500 мг 2/день, Нороксин.) Campylobacter STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Діарея після антибіотиків: див. Нижче Clostridium diff 28- 40% немає Специфічна терапія відповідно до збудника хвороби www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004
Запитання: культура? Гостра діарея лейкоцитів у калі? Гемокультизм? Емпірична терапія антибіотиками? Імодіум? Ні Ні Ні Можливе (Ні) Тільки при кривавій діареї Погана лихоманка AZ Епідемія підозра> 50% позитивних при інвазивних мікробах Може допомогти при прийнятті рішення про емпіричну терапію Немає даних Ні При діареї мандрівника o.k. З рідною діареєю швидше ні Не з кривавою діареєю/лихоманкою Випадок 2 65-річна жінка досить запор на роки Нове: Посилення діареї (рідкий стілець) протягом декількох місяців В іншому випадку безсимптомно Вага зменшилася на 2 кг приблизно за 6 місяців (?) Гемокультна 2 х негативна, Паразити негативні, бактеріально негативні Гемокультизм корисний? ТАК НІ Гемокульт - часто зловживають! Шарма та ін. Am J Gastroenterology 2001; 96: 1256-1260 Огляд 1000 пацієнтів у лікарнях США: 421 пацієнт з FOBT (гемокультний) 53% позитивний результат 70% невідповідний 17% Вже підозрюється кровотеча з шлунково-кишкового тракту 30% колоноскопія Висновок авторів: FOBT заборонений у лікарнях! Колоноскопія Хронічна діарея (дослідження) Основні дослідження: аналіз крові, показники печінки, СРБ, Ca, VitB12, Folsr. Значення щитовидної залози Спрусерологія (ВІЛ?) Дієти, проносні засоби, нетримання сечі? Жирний стілець Еластаза живота в еластазі в калі Анамнез стільця Відсутність жирного стільця 1. Колоноскопія 2. Гастроскопія
Які причини діареї можна виявити при ендоскопії? Які причини діареї може виявити гастроскопія? Доказ колоноскопії: Рак товстої кишки Дивертикульоз (стеноз) Виразковий коліт Мікроскопічний коліт Поліп Кишковий туберкульоз Ішемічний коліт Хвороба трансплантата проти хазяїна Доказ гастроскопії: Хвороба Менетріє Mb. Уїппл Спрю Тропічна Спру Абеталіпопротеїнемія Гіпо-/Агаммаглобулінемія Поширеність Спру Спрі Фасано Гастроентерологія 2001; 120: 636-651 СРК: Скільки має Спру? Сандерс та ін. DDW 2001, Анотація 103 Країна поширеності Поширеність за результатами скринінгового клінічного діагнозу 300 пацієнтів з СРК (критерії Риму II) 300 здорових Данія 1: 500 1: 10000 Фінляндія 1: 130 1: 1000 Німеччина 1: 500 1: 2300 Італія 1: 184 1: 1000 Лише 50% мають Нідерланди 1: 198 1: 4500 класичні симптоми Норвегія 1: 250 1: 675 Швеція 1: 190 1: 330 Англія 1: 112 1: 330 США 1: 111 1: 10000 МВт 1: 266 1: 3345 Спру: 4,7% або 1:21 серологія для спру (AGA + AEG IgA/IgG), якщо позитивна: гастроскопія з біопсією: 0,7% або 1: 150
Прояснення діареї залежно від даних випорожнень Прояснення діареї залежно від даних випорожнень> 250 г стільця/ду/о стеатореї та/о мальабсорбції> 250 г стільця/д 250 г калу/ду/о стеатореї та/о мальабсорбції> 250 г Стілець/d 250 г калу/du/o стеаторея та/o мальабсорбція> 250 g кал/d 250 г калу/du/o стеаторея та/o мальабсорбція> 250 g кал/d 125: осмотична діарея 50-125: змішана осмотична Секреторна діарея 250 г стільця/ду/о стеаторея в/о мальабсорбція Причини: Інфекції Виразковий коліт Хвороба Крона Мікроскопічний коліт Нейроендокринні пухлини Проносні Лімфоми Спру> 250 г калу/день Осмотична діарея Секреторна діарея 10/д) Втрата ваги 10 кг, незначна непереносимість глюкози: Множинні метастази в печінку Діагноз: нейроендокринна пухлина
Скринінг нейроендокринної пухлини Скринінг нейроендокринної пухлини 2 х 5 гідрокси-індол оцтової кислоти (у 24-годинній сечі) Зміни шкіри, новий діабет, секреторна діарея Речовина P Поліпептид підшлункової залози Хромогранін A VIP можливо гастрин ВИСНОВОК Випадок 3 Випадок 4 У незрозумілих випадках тип калу принаймні один раз визначає вагу стільця Мало специфічний пошук непереносимості лактози того вартий. Скринінг на нейроендокринну пухлину проста 28-річна жінка повернулася з Таїланду 3 тижні тому в Таїланд: самолікування діареї ципроксином (3 д 2x500 мг) Чи є сенс у цьому? ТАК НІ
Випадок 5 45-річний пацієнт із в'язниці, призначеної для хвороби Крона ЕД у віці 18 років до св. Ілеозоекальна резекція Немає ліків НОВО: після кривавої діареї, живота DS L> R випадок 5 КТ-ентерографія (зовнішня): 2 сегменти збільшеної стінки кишечника Колоноскопія: ілеїт, товста кишка нормальна Терапія: 5-АСК + будесонід Спостереження: покращення, менше діареї та болю -> Випадок азатіоприну 5: через 3 місяці випадок 5 стат. Прийом з кривавою діареєю під будесонідом + азатіопринова лихоманка, озноб, втрата ваги ДС по всьому животі Clostridium diff. Токсин А негативний
Випадок 5 Псевдомембранозний коліт Ендоскопічні знахідки та гістологія безрезультатні Випадок 5 Терапія? Солюмедрол 250 мг в/в протягом 3 днів? Метронідазол 500 мг перорально Ванкоміцин 125 мг перорально 3 рази на день 4 рази на добу рифаксиміну 400 мг перорально 3 рази на день кліндаміцин 500 мг перорально Випадок 5, що лікується 4 рази на день зовнішньо: - Метронідазол 500 мг 3 рази на день - Лактобактерії (лактеол) ? -> БЕЗ ПІДВИЩЕННЯ
Справа 5 справа 5 i.v. Метронідазол, Зупинка: Будесонід Відмова від їжі Ванкоміцин через шлунковий зонд -> значне поліпшення -> діагноз: ВЗК + важкий ІРБ, відсутність колектомії ЦДІ як фактор ризику при ВЗК. Клін Гастро Хеп 2007 Сент-Луїс 3397 хворих на ВЗК (1998-2004) CD: подвоєний з 9,5 22,3/1000 записів UC: втричі з 18,4-57,6/1000 записів () CDI та IBD інші фактори 2/3 3/4 інфекцій в домашніх умовах придбані Пов'язані з хінолонами 39% відсутність АБХ за останні 2 місяці Залучення товстої кишки та імунодепресія як тяжка хвороба на РЧ (20% колектомія) відсутність псевдогалузей багаторазове видалення стільця для діагностики
Ефективність Метронідазолу Фернандес JCG 2004 61/99 62% Musher CID 2005 161/207 78% Пепін CID 2005 323/435 74% Ефективність Метронідазолу Пепін CID 2005 IDSA дослідження переходу на дослідження ванкоміцину в Канаді (Квебек) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) р 15 000> 50% підвищення креатиніну Складний важкий CDI ілеус коліту Невдача терапії Метронідазол 500 мг 3 рази на день 250 мг 4 рази на день Ванкоміцин перорально 125 мг 4 рази на день ванкоміцину перорально 500 мг 4 рази на день + метронідазол внутрішньовенно 500-750 мг кожні 8 год. При ілеусі: клізми ванкоміцину DDW, Чикаго, 2009 р. Висновок Випадок 5 стара помилка, нові хитрощі (BI Nap 1) CDI наростаюча проблема - набуті спільнотою тести на стілець IBD не завжди чутливі Лікувати важкі захворювання правильно Справа 6 Хворий 52 роки водяниста діарея, ІМТ 15 годин. рестриктивна анорексія у підлітковому віці НПЗЗ при артралгії Заміщений гіпотиреоз Негативні культури стільця, негативна серологія спру, аналіз жиру в калі в нормі, еластаза в нормі
Гістологія колоноскопії Перший опис: Визначення мікроскопічного коліту (MK) Колагеновий коліт 1976 Lindstrom CG. Pathol Eur 1976; 11 (1): 87-9 Мікроскопічний коліт 1980 Читати NW. Гастроентерологія 1980; 78: 264-71 Лімфоцитарний коліт 1989 Lazenby AJ. Шлях Гуму 1989; 20: 18-22 Діагностична тріада: Хронічна, водяниста діарея. Нормальна колоноскопія. Патологічна гістологія
Ліки та колагеновий коліт Ліки та лімфоцитарний коліт Фернандес-Банарес та ін; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Фернандес-Банарес та ін; амгастроентерол 2007; 102: 324 Лікування мікроскопічного коліту 1 стадія: Лоперамід 2-16 мг/добу 2 стадія: Будесонід 9 мг/добу Висновок 6 Подумайте про мікроскопічний коліт у разі: водяниста діарея> 4 тижні + ксеростомія + проблеми із суглобами + псоріаз жіночі гендерні препарати 3 рівень: стероїди 10-60 мг/день тривалість терапії 8 тижнів