Вітамін К2, згортання крові та розріджувачі крові Dr.
Вітамін D> Вітамін D і вітамін K> Вітамін K2, згортання крові та розріджувачі крові
Вітамін К2 також впливає на згортання крові. Тим не менше, вітамін К2 можна і потрібно приймати разом з антикоагулянтами, такими як варфарин або маркумар.
Вітамін К та антикоагулянти (розріджувачі крові)
Для запобігання емболії та тромбозу іноді призначають так звані антикоагулянти. Ці "розріджувачі крові" пригнічують згортання крові, можливі два різні способи дії
- Безпосереднє пригнічення факторів згортання
- Непряме пригнічення факторів згортання через пригнічення циклу вітаміну К
Вітамін К необхідний для активації факторів згортання крові в печінці. Після цієї реакції вітамін К перебуває в неактивній формі і зазвичай реактивується за допомогою так званого циклу вітаміну К (детально нижче).
Непрямі антикоагулянти, такі як кумарин/варфарин, і найпоширеніші в Німеччині фенпрокумон/маркумар пригнічують згортання крові, запобігаючи цій реактивації вітаміну К у циклі вітаміну К. Це серйозно впливає на ефективність вітаміну К, оскільки він стає неефективним після однієї реакції і більше не може бути відновленим. Тому ці антикоагулянти також відомі як антагоністи вітаміну К (VKA).
Тільки поповнення достатньої кількості нового вітаміну К матиме ефект знову. Тому пацієнтам, які отримують ці препарати, часто доручають уникати їжі, що містить вітамін К, і особливо добавки з вітаміном К.
Як ми побачимо нижче, однак, цей підхід є контрпродуктивним і зараз застарів застарілим.
Вітамін К2 також впливає на згортання крові
На відміну від того, що часто поширене в Інтернеті, не тільки вітамін К1, а й вітамін К2 впливає на згортання крові - і значною мірою.
Навіть дози 10 мкг вітаміну К2 мають помітний вплив на фактори згортання. [1, 2] Що стосується кількості, вітамін К2 навіть має значно сильніший вплив на згортання крові, ніж К1. Дози вітаміну K2 від 50 мкг K2 можуть знизити INR - одиницю вимірювання згортання крові - до 50 відсотків. [1]
Як ми побачимо нижче, однак, це не абсолютні значення, а скоріше те, як - точніше, до якого рівня вітаміну К2 - препарат коригується.
Однак у принципі як вітамін К1, так і вітамін К2 можуть в значній мірі скасувати дію згаданих непрямих інгібіторів згортання крові, саме тому інколи пацієнтам рекомендують уникати прийому вітаміну К2.
Остеопороз, атеросклероз та кальцифікація судин - ціна розріджувачів крові?
Ця рекомендація може мати летальні наслідки. Оскільки, зокрема, вітамін К2 також відіграє важливу роль у багатьох фізичних процесах, окрім згортання крові. [3–8] Крім усього іншого, активуючи остеокальцин та матричний білок GLA, вітамін К2 забезпечує правильне використання кальцію і таким чином запобігає остеопорозу та кальцифікації судин.
В результаті терапії непрямими антикоагулянтами - і призначеної дієти з низьким вмістом вітаміну К - у багатьох пацієнтів спостерігається значний до важкий дефіцит вітаміну К2. Відповідно, різні терапевти вже деякий час попереджають про можливі негативні наслідки цієї терапії. [9]
Терапія розріджувачами крові без введення вітаміну К2 може мати численні серйозні побічні ефекти, оскільки вона підвищує ризик розвитку остеопорозу, [10–12], артеріосклерозу [11] та кальцифікації судин. [13–15]
Знижений ризик тромбозів через розріджувачі крові парадоксально компенсується значно вищим ризиком розвитку багатьох інших серцево-судинних захворювань та захворювань кісток - висока ціна.
Вітамін К2 під час терапії антикоагулянтами
Замість того, щоб уникати вітаміну K2 під час терапії антикоагулянтами, новіші підходи виступають за введення вітаміну K2 під час таких процедур. Таким чином, обговорювані ризики можна мінімізувати. [16]
Цей підхід має навіть ще один корисний ефект: вітамін К2 стабілізує терапію. Оскільки, незважаючи на дуже низький вміст вітаміну К у багатьох пацієнтів з антикоагулянтами, споживання вітаміну К, звичайно, не можна повністю уникнути. Це епізодичне надходження вітаміну K іноді призводить до сильних коливань величини INR, тому давно рекомендується вводити постійну кількість вітаміну K1, щоб підтримувати стабільне значення INR. [17-21]
Таким чином також можна уникнути коагулопатії (порушення згортання крові), яка іноді виникає, яка може розвинутися під час терапії і яка призводить до небезпечної постійної кровотечі. [22, 23]
Однак з різних причин вітамін К2 набагато кращий за вітамін К1 для досягнення згаданих ефектів:
- Вітамін K2 (особливо MK7 all-trans) має набагато довший період напіввиведення в організмі і, таким чином, забезпечує тривале, постійне надходження замість коротких сильних піків.
- На відміну від вітаміну К1, який майже в основному діє в печінці, К2 впливає на всі тканини, а тому особливо корисний у районах, де через терапію виникає сильний дефіцит вітаміну К.
- З причини, зазначеної в пункті 2, перш за все вітамін К2, але навряд чи К1, впливає на здоров'я кісток і проти кальцифікації тканин. [24]
Замість того, щоб уникати вітаміну K2, цей новий підхід передбачає прийом фіксованої дози вітаміну K2, а потім регулювання розріджувачів крові до цієї дози за бажанням. Цей підхід може потенційно уникнути нестабільності INR та побічних ефектів. Однак це слід робити під наглядом лікаря, якщо це можливо, щоб правильно встановити антикоагулянти.
Оцінка безпеки, проведена Фармакопейною конвенцією США, також підтвердила безпеку цього підходу при правильному проведенні. [35] Хоча у звіті підкреслюється ризик взаємодії між вітаміном К2 та антикоагулянтами, ретельне титрування дози та рекомендації пацієнта дозволять зменшити цей ризик та підтримувати стабільний контроль проти згортання крові, зберігаючи однакове споживання К2.
Загалом, мегадози не слід використовувати в цьому контексті. Згідно з поточними дослідженнями, доз від 100 мкг до 200 мкг достатньо для підтримки K2-залежних реакцій.
Цикл вітаміну К.
Щоб краще зрозуміти, як працюють непрямі засоби, що розріджують кров, і як добавки вітаміну К2 можна узгодити з терапією, нам потрібно розглянути цикл вітаміну К.
Після того, як вітамін К виконав свою роль у карбоксилюванні, він переходить у неактивну епоксидну форму. Спочатку його потрібно перетворити у форму хінону, а потім за допомогою ферментів повернути в активну форму.
Непрямі антикоагулянти працюють, блокуючи один із цих ферментів у циклі вітаміну К: епоксидредуктаза вітаміну К (VKORC1). [25] Цей фермент відіграє важливу роль на обох етапах перетворення циклу вітаміну К. В результаті блокування «переробка» вітаміну К переривається, і фактори згортання (та всі інші білки, що залежать від вітаміну К) більше не можуть активуватися в такій же мірі. Інгібування не є повним, але коригується за кількістю препарату, щоб значення INR було якомога постійнішим.
Однак існують інші ферменти, які можуть активувати вітамін К. [26–28] Зокрема, фермент VKORC1L1. [29–32] Цей фермент у 50 разів стійкіший до антикоагулянтів і тому зберігає значну частину своєї функціональності навіть під час терапії антикоагулянтами.
Хоча епоксидредуктаза в основному ефективна в печінці - і, отже, в основному впливає на згортання крові, VKORC1L1 діє не в печінці, а насамперед у всіх інших тканинах, таких як кістки, мозок, легені та багато інших тканин. В основному він не впливає на згортання крові, а головним чином на активацію білка матрикс-GLA, остеокальцину та інших вітамін K-залежних речовин. [32]
Таким чином, вплив вітаміну K2 через VKORC1L1 - це спосіб підтримувати всі реакції, що залежать від вітаміну K, не впливаючи на згортання крові, викликане антикоагулянтами.
Це призводить до абсолютно нової картини терапії антикоагулянтами:
- Постійний рівень вітаміну К можна досягти постійним введенням вітаміну К2.
- Антикоагулянти регулюються до цього рівня вітаміну К таким чином, що досягається бажане значення INR. Піки вітаміну К з їжею вже не є суттєвими.
- Завдяки альтернативному метаболізму через VKORC1L1, незважаючи на терапію, підтримуються всі важливі функції вітаміну К2.
Нові антикоагулянти
На додаток до непрямих антикоагулянтів/антагоністів вітаміну К доступне нове покоління прямих антикоагулянтів, які безпосередньо пригнічують згортання крові, не впливаючи на цикл вітаміну К. Вони називаються прямими пероральними антикоагулянтами (DOAKS) або новими пероральними антикоагулянтами (NOAC) (наприклад, апіксабан, дабігатран та ривароксабан) [33].
Ці антикоагулянти діють, безпосередньо пригнічуючи фактори згортання (фактори IIa та Xa). У порівнянні з антагоністами вітаміну К, NOAC, мабуть, мають багато переваг. З одного боку, зазначені вище проблеми не виникають; з іншого боку, вони мають загальні переваги з точки зору безпеки та зручності для користувачів. [36]
У порівнянні з VAC, у NOAC є лише один недолік: антидоту проти апіксабану взагалі не існує, тому, якщо дозування занадто велике, кровотечу більше не можна зупинити. Антагонізація також складна з іншими новими антикоагулянтами. Однак у всьому світі лише близько 300 людей померли від внутрішньої кровотечі, спричиненої цими препаратами [34] - кількість, ймовірно, така ж висока, як і у звичайних препаратів.
Тому цілком ймовірно, що ці NOAC замінять антагоністи вітаміну К дуже скоро.
Висновок вітамін К2 та антикоагулянти
У разі лікування непрямими антикоагулянтами попередня практика застаріла: замість того, щоб уникати вітаміну К, терапію можна налаштувати на постійне надходження вітаміну К2, що, мабуть, призводить до кращої стабільності величини INR та зниження ризику серйозних вторинних захворювань дозволяти.