Внутрішньочеревні спайки

Визначення, походження, значення в оперативній медицині та можливості зменшення

Внутрішньочеревні спайки - визначення, походження, значення в хірургічній практиці та варіанти лікування

Брюгманн, Дерте; Чартчян, Гаррі; Wallwiener, Маркус; Мьнштедт, Карстен; Тіннеберг, Ганс-Рудольф; Геккеталь, Андреас

Передумови: Внутрішньочеревні спайки виникають у більш ніж половини всіх пацієнтів після операцій на черевній порожнині і є важливим післяопераційним ускладненням. Вони, як правило, з’єднують структури органів, які відокремлені одна від одної, і можуть призвести до далекосяжних підвищених показників ускладнень при подальших операціях через непрохідність тонкої кишки, хронічні болі в області таза, біль під час статевого акту, безпліддя та збільшення рівня ускладнень уражені пацієнти. Оскільки вони також часто ведуть до медико-правових суперечок, кожен лікар повинен бути знайомий з розвитком, наслідками та можливостями зменшення спайок.

Методи: Вибірковий пошук літератури в Pubmed та Medline з 1960 р. Подано консенсусну позицію Європейського товариства гінекологічної хірургії.

Результати: Утворення спайок відбувається через пошкодження очеревини, виникає внаслідок неправильно керованих процесів загоєння ран і під впливом різних факторів. Профілактичні заходи включають мінімізацію травм очеревини шляхом ретельного дотримання сучасних хірургічних принципів, підтримання мезотелію у вологому стані, промивання черевної порожнини для видалення крові та згустків, а також мінімальне використання сторонніх матеріалів, розміщених внутрішньочеревно.

Висновок: Спайки неминучі в результаті внутрішньочеревних операцій. Їх розвиток можна зменшити, серед іншого, завдяки ретельним хірургічним принципам. Під час операцій з високим ризиком утворення спайок, особливо при хірургії придатків та кишечнику, можна використовувати комерційно доступні перитонеальні інстиляти або бар’єрні методи для зменшення адгезії.

Внутрішньочеревні спайки представляють головну невирішену проблему в хірургічній медицині (1). Вони виникають після 50-100 відсотків усіх операцій на черевній порожнині і можуть значно ускладнити роботу хірурга (2). Хоча Дембровскі опублікував перші дані про індукцію адгезії на тваринних моделях ще в 1889 р. (3), і з тих пір не проводились великі дослідження in vitro та in vivo, в літературі не існує ні офіційного визначення адгезії, ні визнаної стандартизованої класифікації об'єктивної класифікації експресії. і тяжкість. Відповідно, результати дослідження часто є неточними, і тому їх можна лише неадекватно інтерпретувати у порівнянні. Також бракує клінічно орієнтованих настанов щодо діагностики, терапії та варіантів зменшення.

Значні наслідки цієї клінічної картини для пацієнтів, медичних працівників та систем охорони здоров'я суперечать низькому рівню обізнаності та освіченості серед лікарів - не в останню чергу через відсутність стандартизації та відсутність даних. З огляду на це, метою цієї статті має бути,

Підвищити обізнаність клінічно активних лікарів про проблеми та наслідки спайок
надати огляд основ їх патогенезу
описати загальні та легко реалізуються стратегії зменшення адгезії та
представити комерційно доступні продукти для зменшення адгезії.

Пошук літератури для цього огляду проводився з використанням бази даних робочої групи авторів. База даних включає статті, опубліковані в виданнях і Medline з 1960 року, і щомісяця розширюється, включаючи всі відповідні статті про "спайки", "внутрішньочеревні спайки", "внутрішньочеревні спайки", "зменшення адгезії", "профілактика адгезії" та "формування адгезії". База даних також містить довідкову літературу. Також була врахована консенсусна позиція експертів Європейського товариства гінекологічної хірургії.

Внутрішньочеревні спайки можуть бути вродженими або набутими: вроджені спайки виникають під час фізіологічного органогенезу - наприклад, часто спостерігаються зрощення сигмовидної тканини до лівої тазової стінки - або можуть простежуватися до аномального ембріонального розвитку черевної порожнини. Зазвичай вони протікають безсимптомно і діагностуються як випадкові знахідки (4).

Патологоанатомічні огляди неоперованих пацієнтів виявили постзапальні спайки у 28 відсотках випадків (5). Вони спричинені внутрішньочеревним запаленням або можуть прослідковуватися до ендометріозу, перитоніту, променевої терапії або тривалого перитонеального діалізу (4, 6, 7).

Післяопераційні спайки утворюються при 50-100 відсотках усіх втручань на черевну порожнину (2). Їх розвиток є результатом загоєння ран і на нього впливають різні фактори (7) - (Графа 1 gif ppt) .

Більший сальник є частиною внутрішньочеревних спайок післяопераційно у понад 80 відсотків усіх пацієнтів, тоді як кишечник - лише близько 50 відсотків випадків (8). Після гінекологічної операції на придатках яєчників можна виявити у понад 90 відсотків пацієнтів (9), що пояснюється високою чутливістю епітелію яєчників та його близькістю до інших поверхонь очеревини (10). Отже, пацієнтів з високим ризиком щодо наявних або післяопераційних спайок можна визначити як пацієнтів з операцією на придатках, відновленням ендометріозу, кишковою хірургією з великими дефектами очеревини, а також усіх пацієнтів, які раніше прооперовані на животі і раніше мали виражене спайкове формування.

Внутрішньочеревні спайки в основному діагностуються інтраопераційно. На додаток до ретельного анамнезу, який може підтвердити підозру на спайки, всі інші клінічні та візуалізаційні методи обстеження є недостатніми щодо надійної діагностики. Сонографія з високою роздільною здатністю та функціональна магнітно-резонансна томографія, які виявляють обмежене зміщення між зрощеними органами, можуть забезпечити докази спайок (e11, e12). Однак обидва методи не встановлені у повсякденній клінічній практиці.

Внутрішньочеревні спайки, що розвиваються від початку операції, можуть спричинити ускладнення на найближчі десятиліття (8, 11). Симптоми у пацієнтів включають метеоризм, нерегулярний стілець, хронічний біль у животі, розлад травлення, мимовільну бездітність та непрохідність кишечника і часто не пов’язані з основною причиною (12). На відміну від переважно безсимптомних вроджених або позапальних спайок, післяопераційні спайки викликають 40 відсотків усієї кишкової непрохідності. На додаток до стенозів товстої кишки, які рідко викликаються спайками, але головним чином злоякісними захворюваннями, спайки призводять до 65-75 відсотків оклюзій тонкої кишки - найсерйознішого ускладнення, пов'язаного з адгезією (8). Зокрема, колектомії з великими пошкодженнями очеревини мають сукупний ризик у 11 відсотків від того, що призведе до клубової кишки протягом першого післяопераційного року (13).

У 15-20 відсотків усіх жінок, які постраждали від вторинного безпліддя, спайки відповідальні за цю клінічну картину (14). Параоваріальні, перитубулярні спайки можуть призвести до включення фолікулів, зменшення рухливості труб і механічного блокування маткових труб. Це може обмежити транспорт яйцеклітин і збільшується ризик позаматкової вагітності (14, 15).

Хронічний тазовий біль пов’язаний із значним зниженням якості життя постраждалих і тому є показником для 30-50 відсотків усіх лапароскопій та 5 відсотків гістеректомії (16). У своєму огляді 11 досліджень ДіЗерега зміг показати, що спайки викликали хронічний тазовий біль лише у 40 відсотків прооперованих пацієнтів (17). У 25 відсотках випадків тригер залишався незрозумілим. Відповідно, залишається важким порадити постраждалим щодо того, чи дійсно операція може призвести до діагностики та чи може лапаротомічний або лапароскопічний адгезіоліз полегшити симптоми. У проспективному дослідженні Keltz et al. суттєве зменшення хронічного болю в животі спостерігалося після правобічного параколічного адгезіолізу (18). Суонк та ін. На відміну від цього, не спостерігалося покращення симптомів болю після лапароскопічного адгезіолізу спайок, що не кишково звужують (19).

Детальне письмове пояснення про адгезіоліз та його можливі ускладнення завжди слід давати пацієнтам, прооперованим раніше. Слід звернути увагу на продовження операції та час анестезії, збільшення крововтрати та суттєво підвищений ризик травмування сальника, сечового міхура, сечоводу та судин (20). Ентеротомія трапляється у 20 відсотках повторних операцій - часто це пов'язано з поганим результатом пацієнта та тривалішою госпіталізацією (20). Зокрема, у випадку з раніше відомими широкими внутрішньочеревними спайками, слід ретельно продумати кожні подальші показання до операції, оскільки до 85 відсотків існує ймовірність реформації або деново утворення спайок (21). У цих випадках реалізація малоінвазивних хірургічних методів також може бути ускладненою або неможливою (20, e2). Зміни в анатомії таза, спричинені спайками, також можуть ускладнити або перешкодити наступному:

ультрасонографічна діагностика
збір ооцитів як частина лікування ЕКО
здійснення внутрішньочеревної хіміотерапії або перитонеального діалізу (6, 7, е2).

Оскільки внутрішньочеревні спайки виникають в результаті неправильно спрямованих процесів загоєння рани на очеревині, будь-яке пошкодження мезотелію, спричинене хірургічною травмою або бактеріальним запаленням, може призвести до утворення адгезії (22). В результаті травм очеревини виникає капілярна кровотеча і проникність судин збільшується з подальшою ексудацією фібриногену (6, 22, e2). Після того, як фібриноген розщеплюється на фібрин і поєднується з фібронектином, дефект закривається і утворюється тимчасове русло рани (22, е13). Протягом наступних 72 годин активність ендогенного фібринолізу клітин мезотелію розщеплює ці відкладення фібрину і таким чином повністю їх відновлює (e15).

Ключова роль у розвитку адгезії відводиться патологічному зменшенню здатності фібринолізу очеревини (e16). Це може бути наслідком руйнування мезотелію, їх недостатнього кровопостачання та посиленого синтезу опонентів фібринолізу після травм, гіпоксії, утворення радикалів та бактеріальної інфекції (22, e14, e16 - e18). В ході подальших організаційних процесів стійкий матрикс фібрину потім перетворюється на мезотелізовану структуру тканини, стабілізовану сполучною тканиною, яка може містити артеріоли, венули, капіляри та нервові волокна (e14). Надайте огляд виявлених патофізіологічних взаємозв’язків та факторів, які, ймовірно, беруть участь у формуванні спайок графічний gif ppt, таблиця gif ppt та eBox gif ppt .

Профілактика післяопераційних спайок

Стратегії зменшення адгезії можна вивести з патогізіологічних основ формування адгезії (Графа 2 gif ppt) .

У групі високого ризику, залежно від ступеня та локалізації мезотеліальних дефектів, можна розглянути можливість застосування ад'ювантів, що зменшують адгезію. Вибір загальнодоступних, комерційно доступних та затверджених у Німеччині ад'ювантів для зменшення адгезії включає:

зволожені та розігріті інсуфляційні гази для лапароскопії
лікарські засоби
Колоїдні та кристалоїдні розчини
Сепаратори, що складаються з рідин для закапування в очеревину, а також місцевих специфічних механічних бар’єрів.

Спроби лікарської терапії включають місцево та системно застосовувані протизапальні засоби, фібринолітики або розчини антибіотиків. Колоїди (декстрани) та кристалоїдні розчини (лактат Рінгера або звичайна сіль) також використовували окремо або з додаванням кортикостероїдів або гепарину для відокремлення перитонеальних поверхонь. Чітке зменшення адгезії цих речовин не може бути доведено в жодному клінічному дослідженні (25).

4-відсотковий глюкозний полімерний ікодекстрин є запобіжним адгезійним перитонеальним інстилятом. На додаток до інтраопераційного змочування перитонеальних поверхонь, воно закапується в черевну порожнину (e28). Вважається, що завдяки своїй осмотичній активності він затримує рідину в очеревинній порожнині протягом трьох-чотирьох днів і змушує органи та пошкоджені поверхні очеревини відокремлюватися аж до ниркової елімінації агента. Рандомізовані подвійні сліпі багатоцентрові дослідження підтвердили властивості зменшення адгезії ікодекстрину після операції. Порівняння між ікодекстрином та лактатованим Рінгером показало зменшення утворення адгезії за частотою (52 проти 32%), ступенем (52 проти 47%) та тяжкістю (65 проти 37%). Клінічне поліпшення було досягнуто у 49% пацієнтів після ікодекстрину. Лікування порівняно з 38% після лікування Рінгером лактатом (e28 - e30). Дані Європейського реєстру щодо використання ікодекстрину (ARIEL) підтверджують високий рівень зручності користування та високий рівень безпеки пацієнтів. Септичні та запальні стани, а також витоки анастомозів та набряки статевих губ після закапування ікодекстрину були описані як ускладнення (e31).

Зшиті ефіри гіалуронової кислоти утворюють в’язкий гель, який наносять на пошкоджені поверхні очеревини після операцій на черевно-лоханочній ділянці, щоб підтримати їх відділення в процесі загоєння. На сьогодні проведено лише кілька досліджень щодо ефективності складних ефірів гіалуронової кислоти з точки зору запобігання адгезії. У колективі з 52 пацієнтів рандомізоване багатоцентрове дослідження змогло продемонструвати зменшення спайок, які відбулися після лапароскопічної енуклеації міоми, використовуючи гель гіалуронової кислоти. Після лікування 62% у порівнянні з 41% нелікованих пацієнтів не мали адгезії. Різницю в тяжкості внутрішньоочеревинних спайок між першою операцією та повторною операцією можна статистично значно зменшити (0,3 ± 0,9 проти 0,8 ± 1,0, завдяки
Автори висловлюють подяку професору д-ру за допомогу у створенні сценарію та рецензії. Лікар. H. c. Руді Леон ДеВайльд, лікарня Пія в Ольденбурзі
та член Робочої групи з питань спайок експертів Європейського товариства гінекологічної ендоскопії (ESGE).

Професор Тіннеберг отримав підтримку витрат на проїзд та гонорари за лекції від Бакстера. Лікар. Hackethal отримав гроші на поїздки від Бакстера та має консультаційні контракти з NordicPharma та Fischer & Paykel. Лікар. Чартчіан уклав із Covidien консультаційний контракт і отримував від них гроші на проїзд.

Лікар. Брюгманн, д-р Wallwiener та професор Мюнштедт заявляють, що не існує конфлікту інтересів з точки зору вказівок Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Рукопис подано: 10 серпня 2009 р., Перероблена версія прийнята: 8 грудня 2009 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Андреас Хекеталь
Клініка гінекології та акушерства
Гіссенський університет Юстуса Лібіха
Klinikstrasse 32, 35385 GieЯen
Електронна адреса: [email protected]

Внутрішньочеревні спайки - визначення, походження, значення в хірургічній практиці та варіанти лікування

Передумови: Внутрішньочеревні спайки виникають після більш ніж 50% всіх операцій на животі і є важливим джерелом післяопераційних ускладнень. Вони приєднують нормально відокремлені органи один до одного і можуть спричинити серйозні проблеми для постраждалих пацієнтів, спричиняючи обструкцію тонкої кишки, хронічний тазовий біль, диспареунію, безпліддя та більший рівень ускладнень у наступних операціях. Вони також є частим джерелом медико-правових конфліктів. Таким чином, кожен лікар повинен бути знайомий з механізмом їх виникнення, наслідками та методами, за допомогою яких їх можна запобігти.

Методи: Вибірковий пошук у PubMed/Medline з 1960 року, а також статті, на які посилалися ці публікації. Також враховується консенсусна позиція експертів Європейського товариства гінекологічної хірургії.

Результати: Спайки виникають через аберантне загоєння ран після пошкодження очеревини з подальшим впливом ряду інших факторів. Профілактичні заходи включають мінімізацію інтраопераційної травми очеревини шляхом ретельного дотримання основних хірургічних принципів, зволоження мезотелію, щоб він не пересихав, зрошення порожнини очеревини для видалення крові та згустку та зведення внутрішньочеревного стороннього матеріалу до мінімуму.

Висновок: Спайки - неминучий наслідок внутрішньочеревної операції. Їх можна певною мірою запобігти за допомогою скрупульозної хірургічної техніки та деяких інших заходів. Для операцій з високим ризиком післяопераційних спайок, наприклад, хірургічне втручання на придатках або
кишечника, комерційно доступні перитонеальні інстиляти або бар’єрні методи можуть бути використані для обмеження утворення адгезії.

Як цитувати
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Внутрішньочеревні спайки - визначення, походження, значення в хірургічній практиці та варіанти лікування. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769