#VociCuAutoritate. Посібник з антикоагулянтної профілактики при COVID-19

Лікарі, які лікували пацієнтів з COVID-19, описали згустки крові (тромби) [1], що спостерігалися в легенях під час розтину, згортання та закупорки ліній діалізу [2], незважаючи на антитромботичні ліки, і навіть тромби, які утворюються під час тромбектомії. [3] при ішемічному інсульті. Залишається незрозумілим, чи є коагулопатія при COVID-19 наслідком чи причиною [4] того, що відбувається в легенях. Однак було встановлено консенсус щодо антикоагулянтного лікування госпіталізованих хворих на COVID-19 та щодо їх виписки за рекомендацією емпіричного режиму профілактики.

vocicuautoritate

Пошук правильного балансу в тромбопрофілактиці COVID-19

Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ІЗС) був помічений китайськими лікарями з початку пандемії. Описано розтини, що виявляють згустки не тільки в легенях, але і в серці, печінці та нирках [5]. Зростання D-димер (продукт розпаду фібрину, що вказує на тромбоз) при госпіталізації також був пов’язаний з істотно вища ймовірність смерті серед пацієнтів з COVID-19 у місті Ухань, Китай [6].

Що стало зрозуміло за останні тижні, це те Хвороба COVID-19 тісно пов'язана з тромбозом: тромби великих судин, тромбоз глибоких вен (ТГВ)/легенева емболія (ПЕТ), артеріальні події та можливі тромбози мікросудин.

15 квітня в журналі Американського коледжу кардіологів було опубліковано звіт за підтримки Міжнародного товариства тромбозів та гемостазу [7]. Відповідно до консенсусу, COVID-19 може схилити пацієнтів до артеріальних та венозних тромботичних захворювань, але невідомо, чи викликано це надмірною коагуляцією.

Утворення тромбу є визнаним ризиком розвитку COVID-19

Дані Франції [8] та Нідерландів [9] повідомляють про це Від 23% до 30% з представлених КТ-ангіографій легенів, проведених у пацієнтів з COVID-19 гостра легенева емболія (ПЕТ) - значно більша частка, ніж 1,3% критично хворих без інфекції COVID-19 або 3-10% пацієнтів, які потрапили до відділення невідкладної допомоги. Зокрема, рівень D-димерів вище 2660 пг/л мав 100% чутливість та 67% специфічність для ПЕТ на КТ-ангіографії [10]. Пацієнти з ПЕТ частіше потребували інтенсивної терапії та ШВЛ [11].

Пацієнти з COVID-19 мають традиційні фактори ризику тромбозу, такі як старість та обмежена рухливість. У COVID-19 спостерігається також дуже помітна запальна реакція, яка може сприяти статусу прокоагулянта.

Керівні принципи антикоагуляції для COVID-19

Діагноз ТГВ або ПЕТ може бути важким у пацієнтів з COVID-19. Зображувальні дослідження іноді не проводяться через ризик передачі інфекції, нестабільність пацієнта та необхідність утримувати пацієнтів у положенні лежачи на спині.

Не знаючи справжньої частоти тромботичних подій, емпірична антикоагуляція, як із повною, так і частковою дозою антитромботичних препаратів, важка. Оптимальний режим антикоагуляції - одна з найбільших невідомих у цій пандемії.

В даний час розглядається антикоагуляція в повному дозі, навіть якщо пацієнти не мають задокументованих тромбів, тому що в легенях, нирках може бути мікросудинний тромбоз, що призводить до легеневої та ниркової недостатності, а зрештою і до смерті.

Рекомендації Міжнародного товариства з тромбозів та гемостазу (ISTH) полягають у розшаруванні ризику пацієнтів із COVID-19 для профілактики венозної тромбоемболії за допомогою звичайних інструментів оцінки ризику [12]. Відповідно до консенсусу, дозування нефракціонованого гепарину один раз на добу надає йому пріоритет порівняно з іншими варіантами, за рахунок зменшення використання засобів індивідуального захисту та впливу медичного персоналу. Раніше ISTH рекомендував використовувати низькомолекулярний гепарин (HGMM) у профілактичних дозах для всіх госпіталізованих пацієнтів з COVID-19, навіть тих, хто не знаходиться у відділеннях інтенсивної терапії, якщо немає протипоказань (активна кровотеча або низька кількість тромбоцитів 9/л) [13].

Нові рекомендації Нідерландського національного інституту громадського здоров'я [14] підтримують введення HGMM у профілактичних дозах для всіх пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 або підозрюваних у зараженні, незалежно від балів ризику. Рекомендації Великобританії також підтримують профілактику всіх пацієнтів з високим ризиком, а також врахування ПЕТ у пацієнтів з раптовим погіршенням оксигенації, респіраторним розладом та низьким кров'яним тиском [15]. Британський путівник надає перевагу HGMM перед пероральними антикоагулянтами, включаючи заміну у пацієнтів, які зазвичай приймають прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) або антагоністи вітаміну К.

Нефракціонований гепарин теоретично кращий серед інших антикоагулянтів через його протизапальну дію., тоді як HGMM має нижчий протизапальний ефект, а DOAC - ще нижчий - і запалення відіграє важливу роль у патогенезі COVID-19. Нефракціонований гепарин також має ту перевагу, що його можна швидко зупинити, якщо виникає кровотеча..

Однак практичні питання домінують у виборі. Багато лікарень вирішили використовувати DOAC. "Я не хочу, щоб медсестри заходили до кабінетів пацієнтів, щоб давати нефракціонований гепарин два-три рази на день або регулювати рівень нефракціонованого гепарину. Набагато простіше вводити лише пероральний антикоагулянт дуже великій кількості пацієнтів ", - сказав він. Доктор Стефан Молл, Університет Північної Кароліни, Центр гемофілії та тромбозу Чапел Хілл.

Слабкий баланс між ризиком тромбозу та ризиком кровотечі

У той час як пацієнти з COVID-19 мають a високий ризик тромботичних подій, ризик кровотечі також, ймовірно, буде збільшений у багатьох, особливо у важких хворих з аномальними гемостатичними показниками.

Важко передбачити, яким пацієнтам може скористатись більш інтенсивна антикоагуляція, і потрібно більше досліджень та даних для виявлення пацієнтів, які отримують користь від інтенсивної антикоагуляції. Як правило, для профілактики тромбозу пацієнти отримують низькомолекулярний гепарин (HGMM) або підшкірний гепарин. Повні дози антикоагулянтів часто вводять внутрішньовенно з нефракціонованим гепарином або HGMM.

Підвищений ризик кровотечі у пацієнтів, які отримують антикоагулянт у повних дозах. «Всі говорять про тромбоз, але ніхто не говорить про кровотечі. Але, безумовно, є кровотеча, включаючи клінічно значущу, і [дані] будуть опубліковані найближчим часом » Доктор Вайнберг, медичний директор служб антикоагуляції в Массачусетській загальній лікарні Бостона висвітлив невелике ретроспективне дослідження, в якому 11% пацієнтів з COVID-19 із високим ризиком ТГВ, засноване на оцінці прогнозу в Падуї, також мали високий ризик кровотечі [16].

Як HGMM, так і прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) пропонують ту перевагу, що не потребують регулярного моніторингу ефективності. Однак HGMM може бути кращим рішенням для госпіталізованих пацієнтів з COVID-19. "Враховуючи більш тривалий період напіввиведення, ефект DOAC може зберігатися і може збільшити ймовірність кровотечі, особливо за певних обставин", - сказав він. Доктор Мадхаван, Нью-Йорк - Пресвітеріанська лікарня/Колумбійський університет.

Комісія також зазначає, що DOAC може взаємодіяти з низкою лікарських засобів, включаючи досліджені методи лікування COVID-19. З цих причин пацієнтам із COVID-19, госпіталізованим, особливо тим, у кого є шанс на декомпенсацію, дають препарати на основі гепарину. "Для більш стабільних пацієнтів, яких незабаром випишуть, доцільно продовжувати введення DOAC", - додав він.

Антикоагуляція, рекомендована навіть після виписки

У цей час, навіть якщо дані обмежені, те, що ми знаємо про COVID-19, передбачає протромботичне середовище, особливо у важких формах. Але це залишається незрозуміло як довго зберігаються запалення та тромботичні розлади після одужання та зникнення симптомів [17].

Рекомендації групи підтримки консенсусу розширена профілактика HGMM або прямими пероральними антикоагулянтами (DOAC) після виписки з лікарні, але с індивідуальна стратифікація тромботичного та геморагічного ризику.

Для пацієнтів з низьким ризиком кровотечі, але з підвищеним ризиком ТГВ через зменшення рухливості або супутніх захворювань, можна розглянути можливість профілактики до 45 днів. Підвищення D-димерів більше, ніж удвічі більше норми, також пропонувалось як маркер високого ризику та вказівку на тривалу профілактику після виписки.

Автори консенсусу погодились, що докази не є надійними. Однак, "певною мірою ми можемо екстраполювати людей з легкими формами COVID-19, які перебувають вдома, або людей з різними факторами ризику венозного тромбозу, які перебувають вдома", - сказав він. Доктор Бікделі, визнаючи, що доказів для цих категорій людей було ще менше.

Для пацієнтів з легким COVID-19, але зі значними супутніми захворюваннями або менш активними через ізоляцію вдома, корисність профілактики, на їх думку, є невизначеною: «Цим пацієнтам слід рекомендувати залишатися активними вдома. За відсутності якісних даних фармакологічна профілактика повинна бути зарезервована для пацієнтів з найвищим ризиком, у тому числі з обмеженою рухливістю та перенесеним ТГВ або активним раком в анамнезі ".

Відповідно до ASH, доцільно розглянути питання про розширену тромбопрофілактику після виписки, використовуючи вже затверджений режим [18]. Будь-яке рішення про використання тромбопрофілактики після виписки повинно враховувати фактори ризику пацієнта, включаючи знижену рухливість та ризик кровотечі, а також доцільність введення. Аспірин вивчався для профілактики ТГВ у пацієнтів з низьким ризиком після ортопедичної операції і може бути розглянутий для профілактики тромбозу при COVID-19, якщо критерії тромбопрофілактики після виписки дотримані.

Новий посібник із заміни варфарину DOAC під час пандемії COVID-19

Багато лікарів замінюють варфарин прямими пероральними антикоагулянтами (DOAC), щоб зменшити необхідність особистого контакту з пацієнтами, які проходять антикоагулянтну профілактику, які потребують регулярних оглядів на INR. Хоча для оцінки функції нирок під час лікування необхідні аналізи крові для контролю функції нирок, моніторинг є передбачуваним, менш суворим, ніж тестування INR, і зазвичай проводиться через служби первинної медичної допомоги.

Незважаючи на те, що переваги очевидні в контексті поточної пандемії, важливо, щоб зміни були зроблені безпечним способом, а не застосовувались до невідповідних пацієнтів. Ряд асоціацій та компаній зібралися разом, щоб надати вказівки щодо безпечної заміни варфарину та DOAC - що виконується поетапно протягом 12-тижневого циклу моніторингу INR.

Королівське фармацевтичне товариство надало рекомендації для пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь та венозною тромбоемболією [19]. Всі DOAC дозволені для профілактики інсульту фібриляції передсердь, а також для лікування та вторинної профілактики тромбозу глибоких вен та легеневої емболії.. Пріоритет слід надавати пацієнтам із поганим контролем INR, оскільки вони потребуватимуть частіших перевірок INR.

Відповідно до NHS всі антикоагулянти нового покоління (DOAC/NOAC) мають дозвіл на профілактику [20]:

  • інсульт, пов’язаний з фібриляцією передсердь у людей з неклапанною фібриляцією передсердь (FiA);
  • лікування та вторинна профілактика ТГВ/ПЕТ;
  • профілактика післяопераційного ТГВ/ПЕТ після операції на стегнах або колінах.

Ривароксабан у низьких дозах також схвалений при гострому коронарному синдромі, стабільній ішемічній хворобі серця та симптоматичній хворобі периферичних артерій.