Всесвітній день боротьби зі СНІДом; Інструменти є
26 листопада 2018 р. - ЮНЕЙДС, програма ООН зі СНІДу, хоче досягти так званих цілей 90-90-90 до 2020 року: 90 відсотків усіх постраждалих знають свій діагноз ВІЛ. 90 відсотків діагностованих людей отримують антиретровірусну терапію. 90 відсотків людей, які перебувають на терапії ВІЛ, мають вірусне навантаження нижче межі виявлення. З нагоди Всесвітнього дня боротьби зі СНІДом 1 грудня редакційна група «Факти фактів» зустрілася з лікарем та дослідником СНІДу проф. Юрген Рокстрох розповів про успіхи та труднощі цієї стратегії.
Професор Рокстрох, як далеко ми знаходимось у Німеччині від мети 90-90-90?
Професор доктор Юрген Рокстрох: За підрахунками Інституту Роберта Коха, у 2017 році діагностували трохи менше 87 відсотків усіх людей з ВІЛ. Отже, понад 13 відсотків інфіковані ВІЛ, але нічого про це не знають. В даний час 92 відсотки діагностованих отримують антиретровірусну терапію. І що працює дуже добре: 95 відсотків тих, хто отримує терапію, перебувають нижче межі виявлення. Якщо ми припускаємо мету 90-90-90, то 73 відсотки всіх заражених людей повинні мати вірусне навантаження нижче межі виявлення. У Німеччині ми вперше досягли цієї мети у 2017 році. Я думаю, що реально досягти відсутнього відсотка в Німеччині протягом перших 90 років до 2020 року.
Тож найбільшою перешкодою є діагностика?
Гірська солома: Так воно і є. Як тільки хтось діагностується, є хороші варіанти лікування. Цьому сприяє і змінена настанова щодо терапії: сьогодні більше не чекають, поки кількість клітин-помічників опуститься нижче певного значення, а негайно починають лікування. Отже, друге та третє 90-ті стали легшими, але проблема залишається знайти тих, хто має ВІЛ-інфекцію. У Німеччині це складно.
Чому так?
Гірська солома: З одного боку, тому що у нас немає жодної клініки, яка б спеціально займалася питаннями сексуального здоров'я - на відміну від Англії, де є клініки сексуального здоров'я. А сімейні лікарі та спеціалісти також мають занадто мало сексуальної історії. Якщо молода людина приходить на практику з оперізуючим лишаєм, його слід запитати про його сексуальну поведінку - адже оперізуючий лишай є ознакою імунодефіциту. Майже всі пацієнти з ВІЛ, яких я бачу, у певний момент відвідували лікаря - з оперізуючим лишаєм, генітальними бородавками в області анального відділу, тромбопенією, тобто нестачею тромбоцитів. І жоден лікар не рекомендував їм тест на ВІЛ. Для нас залишається великим викликом спонукати всі медичні кола також розглянути можливу ВІЛ-інфекцію.
Навіть у гетеросексуальних пацієнтів?
Гірська солома: Природно. Багато людей вірять, що якщо вони не є ні геями, ні наркоманами, це захистить їх від ВІЛ. Ми забуваємо, що 15 відсотків інфекцій вражають жінок. Тому я виступаю за те, щоб завжди проводити тест на ВІЛ на певні захворювання, які можуть свідчити про ВІЛ - наприклад, на вірусний гепатит, неходжкінську лімфому, рак шийки матки та анального відділу, оперізуючий лишай. Дослідження показали, що частка ВІЛ-інфекції у всіх цих так званих індикаторних захворюваннях перевищує 0,1 відсотка - що робить тест економічно вигідним.
Що ви думаєте про так звану попередню експозиційну профілактику, або коротше PrEP?
Гірська солома: Це може суттєво допомогти вам досягти своїх цілей 90-90-90. PrEP означає: Люди з підвищеним ризиком ВІЛ приймають певні ліки від ВІЛ в якості профілактики. Два великі європейські дослідження показали: Менше 20 користувачів PrEP достатньо для запобігання новій інфекції. Тому Франція вже запровадила PrEP. Це має два наслідки: запобігає появі нових інфекцій. І все більше людей проходять тест на ВІЛ, тому що для того, щоб взяти участь у PrEP, ви повинні регулярно проходити тестування.
Чи існує PrEP також у Німеччині?
Гірська солома: Так, але витрати в даний час все ще повинні нести люди, які приймають це. Але це має змінитися найближчим часом: у проекті запланованого закону про службу та постачання TSVG сказано, що страхові страховики в майбутньому повинні відшкодувати PrEP.
Деякий час можна було робити домашнє обстеження на ВІЛ.
Гірська солома: Це теж може привести нас далі. Тому що таким чином ми також даємо шанс людям, які бояться обговорювати тему зі своїм лікарем.
Була також критика стратегії 90-90-90: занадто технократично, щоб зосередитись на цифрах, яких, крім того, неможливо досягти у всіх країнах.
Гірська солома: Не можна забувати, що така чітко сформульована стратегія має великий вплив на політичні події. Це глобальна стратегія ліквідації, і багато країн погодились її застосовувати. Якщо ви не формулюєте амбітних цілей, нічого не змінюється. Також було показано, що цілі 90-90-90 можна досягти в багатьох країнах, включаючи африканські.
Цілі вже досягнуто в Ботсвані та Камбоджі. Чого ми можемо навчитися у цих країнах?
Гірська солома: Важливо усвідомити: «У нас є проблема, і ми хочемо з нею щось зробити». Це можна зробити лише в атмосфері дестигматизації - і шляхом встановлення програм терапії. У Камбоджі є надзвичайно хороші програми терапії.
Чому в Африці падають нові інфекції, а в Росії та Україні вони зростають?
Гірська солома: Східна Європа - єдиний регіон у світі, де ми спостерігаємо збільшення кількості нових інфекцій. З одного боку, це пов’язано з тим, що люди з ВІЛ не звертаються за лікуванням через страх відторгнення. До цього додається поганий запас ліків від ВІЛ.
Як 90-90-90 вплинули на дослідження ВІЛ?
Гірська солома: Ця стратегія призвела до кращого збору епідеміологічних даних як в ЄС, так і у більших регіонах ВООЗ. З тих пір дослідження показали, що є очевидна перевага того, щоб проходити лікування на ранніх термінах, ще до того, як виникне імунна недостатність. Менше ускладнень СНІДу, особливо туберкульозу, але значно менше і ракових захворювань у людей, які перебувають на терапії ВІЛ незабаром після встановлення діагнозу. Тому сьогодні рекомендується розпочинати таку терапію відразу після постановки діагнозу. Це означає, що більше ніхто не може заразитися.
Сама терапія ВІЛ також суттєво змінилася з 2014 року, із введенням інгібіторів інтегрази. Сьогодні терапія, як правило, включає лише одну таблетку на день. Крім того, інгібітори інтегрази переносяться краще, ніж препарати, які ми приймали раніше. В даний час дослідження зосереджені на нових класах речовин для людей, які розвинули стійкість, тобто які залежать від нових механізмів дії. І тоді є спроба розробити абсолютно нові концепції - наприклад, шляхом введення речовин, які вводяться лише внутрішньом’язово кожні 8 тижнів. Хворим на ВІЛ більше не потрібно ковтати таблетки, але вони можуть ходити до лікаря кожні вісім тижнів і робити ін’єкції в сідниці. Це ідеально для людей, які не хочуть думати про планшет щодня. Деякі люди вважають це чудовим - є дивна кількість учасників дослідження, які справді раді цьому. І нарешті: ми можемо незабаром навіть зможемо використовувати два активні інгредієнти замість трьох. Звичайно, це має позитивні наслідки для довгострокових побічних ефектів, але також для витрат.
Чи реалістична мета ЮНЕЙДС щодо зупинки епідемії ВІЛ до 2030 року?
Гірська солома: Я думаю, що реалістично, якщо будуть використані всі доступні інструменти: домашні тести, PrEP, терапія ВІЛ для кожного, хто має діагноз, а також дестигматизація та декриміналізація - все це можливо. На жаль, сьогодні ми живемо в часи, коли правопопулістські риси зростають, а розуміння інших способів життя зменшується. У мене немає відчуття, що соціальна політика в таких країнах, як Росія, Україна та Туреччина створює середовище, яке може містити ВІЛ. Але я вірю, що це спрацює принаймні в половині країн. Питання в тому: чи відбудуться коли-небудь зміни у певних основних політичних установках у всьому світі? В принципі, інструменти для припинення епідемії СНІДу є, але я боюся, що політичне середовище, в якому це можливо, не створиться до 2030 року.