Вся інформація про серцевий амілоїдоз

  • Хто ми?
  • Наші цілі
  • До ваших послуг мультидисциплінарна команда
  • Зв'яжіться з нами
  • Наші події
  • Дослідження в дії
  • Визначення амілоїдозу
  • Спадковий амілоїдоз транстиретину
  • Неврологічний підхід
  • Кардіологічний підхід
  • Амілоїдоз серця, навіщо про це думати ?
  • Гематологічний підхід
  • Нефрологічний підхід
  • Анатомо-патологічний підхід
  • Амілоїдоз та МРТ
  • Спадковий амілоїдоз і трансплантація печінки
  • Вся інформація про серцевий амілоїдоз
  • Патофізіологія та класифікація амілоїдозу
  • Серцеві та позасерцеві симптоми амілоїдозу
  • Додаткові обстеження для діагностики амілоїдозу
  • Кардіологічне лікування інфарктів амілоїдозу
  • Лікування амілоїдозу
  • ТАФАМІДІС ТА СЕРЦЕВО-АМІЛОЗНИЙ ТРАНСТИРЕТИН Початок першого дослідження
  • Міжнародна обсерваторія THAOS з транстиретинового амілоїдозу
  • АМІЛО-ДОСЛІДЖЕННЯ Поширеність транстиретинового амілоїдозу при гіпертрофічних кардіоміопатіях
  • АМІЛО-КАРТА Частота та фактори, пов'язані з транстиретиновим амілоїдозом при асиметричних гіпертрофічних кардіоміопатіях
  • AMYLO-COLLECT Органічна колекція
  • АМІЛО-КАРТЕЗ

Оновлення серцевого амілоїдозу

Класифікація амілоїдозу базується на біохімічній природі амілоїдного білка, який бере участь у формуванні відкладень. Близько двадцяти білків можуть утворювати амілоїдні фібрили (Фібриноген, апо А1.). Найбільш частими серцевими формами є амілоїдоз AL (імуноглобуліновий) та амілоїдоз транстиретину (TTR): спадковий (мутований TTR) або старечий (дикий TTR).

амілоїдної хвороби

Серце, нирки, печінка, нервова система

Периферична нервова система, серце

Джерела, тип відкладень та органи, уражені чотирма основними типами амілоїдозу

AL-амілоїдоз в основному пов’язаний з моноклональними гаммапатіями (MGUS) або мієломою. Моноклональні гаммапатії дуже поширені і вражають близько 10% пацієнтів у віці 60 років. На щастя, ці гаммопатії рідко ускладнюються амілоїдозом, але становлять понад 60% амілоїдної хвороби серця.

Транстиретин (TTR) - це білок, що синтезується печінкою як мономер. Ці мономери збираються у тетрамери, які несуть у крові білки (наприклад, гормон щитовидної залози, вітамін D). TTR амілоїдоз буває двох типів:

1/Амілоїдоз із транстиретином, відомий як "старечий" де попередником є ​​немутований транстиретин (ATTRwt), що зустрічається майже виключно у літніх чоловіків. Механізми цього амілоїдозу невідомі.

Серцеві прояви пов’язані з амілоїдними відкладеннями в інтерстиціальній ділянці та нервовій тканині міокарда. Ці порушення клінічно відображаються симптомами серцевої недостатності (задишка та ін.) Та ритмічними розладами, які часті в передсердній стадії (тремтіння та ФП) і рідше у шлуночковому стані.

Типи позасерцевих проявів різноманітні і варіюються залежно від типу амілоїдозу: синдром зап’ястного каналу, макроглосія, періорбітальна гематома та ін. Неврологічні пошкодження переважають на вегетативній нервовій системі та на периферичних нервах із пошкодженням залежних від довжини волокон. Ураження периферичного нерва клінічно призводить до порушення чутливості, пов’язаного з парестезією кінцівок. Нерідкі випадки, коли неврологічні симптоми неправильно відносять до інших неврологічних причин, особливо у людей похилого віку (діабетична нейропатія, спондилодистез тощо). Електроміограма дозволяє виявити інфраклінічну участь за допомогою аналізу дрібних волокон, кількісно оцінити та контролювати розвиток.

Напад вегетативної нервової системи може бути на передньому плані (форма АЛ та спадкова форма ТТР) і впливати на всі вегетативні функції, що ведуть до гастропарезу, відповідального за непримусові джерела блювоти, що викликають блювоту, порушення сечостатевих функцій, джерела інфекції та важку ортостатичну гіпотонію. На жаль, нерідкі випадки внаслідок безлічі симптомів, коли до пацієнта не ставляться серйозно.

Додаткові обстеження серця призводять до підозри на амілоїдоз. Тільки патологічний діагноз може підтвердити це. Ехокардіографія, МРТ та сцинтиграфія доповнюють діагностичний підхід, однак ці обстеження не дають можливості достовірно розрізнити різні форми амілоїдозу [Клінічна картина амілоїдозу серця]

Електрокардіограма:

Ехокардіографія:

Ехокардіографія Двовимірна та М-ехокардіографія показує значне потовщення міокарда. Гіпертрофія лівого шлуночка зазвичай є концентричною і асоціюється з гіпертрофією правого шлуночка. Клапани можуть бути потовщені амілоїдними відкладеннями. Часто спостерігається гранітний та блискучий вигляд міокарда. Це неспецифічно для амілоїдозу і може спостерігатися при інших захворюваннях серця. Випіт перикарда не є постійним. Наявність гіпертрофії правого та лівого шлуночків та тріади перикардіального випоту дуже вказує на амілоїдоз, але. У пізніх формах трансмітральний імпульсний допплер має обмежувальний аспект E/A> 2, але в ранніх формах нормальний E/A або серцева МРТ:

Відкладення амілоїдозу на МРТ серця візуалізуються шляхом пізнього посилення після ін’єкції гадолінію в послідовності Т1 зі скасуванням здорового сигналу міокарда (техніка відновлення інверсії) (5). Це посилення пов’язане із застоєм гадолінію, а також спостерігається у випадку фіброзу міокарда. Це посилення при амілоїдній хворобі серця може бути субендокардіальним або дифузним. Це може бути видно на всіх стінках міокарда: LV, VD, OG, OD та VD, що дуже сприяє інфільтративному процесу. Також спостерігаються труднощі або нездатність правильно відрегулювати час інверсії (ТІ) для розрізнення міокарда з пулу крові через затримку гадолінію. Використання однофазних послідовностей (званих PSIR) дозволяє позбутися коригування ТІ і корисно при МРТ-діагностиці цього захворювання. Зверніть увагу, що у випадку амілоїдної серцевої хвороби міокард чорніє, оскільки значення ІСС у скаутів коротше, ніж у басейні крові.

Сцинтиграфія дифосфонату міокарда:

Дифосфонатні індикатори (DPD, HMDP), що використовуються для сканування кісток, позначають відкладення амілоїдозу в серці. Причина їх серцевої фіксації невідома. Це виявляється більш специфічним для амілоїдних відкладень, що складаються з транстиретину, ніж для легких ланцюгів (7). Інтенсивна фіксація міокарда на сцинтиграфії на користь транстиретинового амілоїдозу (спадкового або старечого), особливо якщо аналізи на амілоїдоз АЛ негативні, а позакардіальна біопсія виявляє відкладення амілоїду з позитивним маркуванням антитіл до транстиретину. Відсутність фіксації не виключає діагнозу амілоїдозу (АЛ).

Сцинтиграфія HMDP


Позакардіальні біологічні обстеження

Діагностика амілоїдозу АЛ вимагає проведення електрофорезу білка, імунофіксації, аналізу вільної ланцюга сироватки та тесту на протеїнурію Бенса Джонса. Аналізи крові визначають моноклональний пік і дозволяють кількісно визначити ланцюги каппа і лямбда. Аналіз гена транстиретину шляхом секвенування необхідний для встановлення діагнозу спадкового амілоїдозу транстиретину .

Біопсія та патологічна діагностика

Діагноз амілоїдної хвороби серця ґрунтується на патологічному дослідженні та біопсії. Спочатку біопсія повинна бути «неінвазивною» (слинні залози, жир на животі). Негативність цих біопсій не повинна виключати діагнозу і повинна призводити до результатів інших біопсій залежно від локалізації та типу амілоїдозу: нирок, кісткового мозку і, звичайно, серцевого.


На малюнку нижче описана діагностична орієнтація перед гіпертрофією шлуночків. Пошук клінічних ознак, електрокардіографії та систематичних ехокардіографічних відхилень у контексті ЦМГ повинен дозволити швидшу діагностику та лікування.


Орієнтація діагнозу перед гіпертрофією шлуночків

Кардіологічне управління

Кардіологічне лікування амілоїдної хвороби серця по суті засноване на лікуванні діуретиками та обмеженні натрію, які повинні бути адаптовані до рівня застійних явищ. Бета-адреноблокатори та брадикардія не рекомендуються. Високий пульс - єдиний спосіб зберегти серцевий викид (Qcard = ЧСС х ударний об’єм) завдяки жорсткості стінки, що є наслідком інфільтрації міокарда, що запобігає будь-якому збільшенню об’єму викиду (ударного об’єму). = VTD -VTS). Дромотропні негативні препарати протипоказані, оскільки вони можуть погіршити порушення провідності. Нарешті, в контексті амілоїдозу слід остерігатися всіх гіпотензивних методів лікування, які можуть посилити дизавтономію та призвести до падінь.

Порушення ритму передсердь є загальним явищем, і часто необхідне застосування антиаритмічних засобів. Аміодарон є препаратом вибору для підтримки синусового ритму при нападоподібній фібриляції передсердь. Класично не рекомендується застосовувати дигоксин для уповільнення порушень ритму передсердь через потенційні токсичні ефекти.

Необхідний скринінг на порушення провідності спочатку на ЕКГ, а потім на холтерах. Також можуть проводитись дослідження ендокавітації, що вимагають продовження часу інфраіссіанської провідності (вимірювання ВН). Через високий ризик порушення провідності, показання до імплантації кардіостимулятора повинні бути широкими, як тільки з'являються відхилення.

Емболічний ризик високий, особливо коли передсердя дуже інфільтровані (видно на МРТ), оскільки вони втрачають свою скорочувальну активність, хоча їх "електрична" активність все ще нормальна, тобто в синусовому ритмі. (6)

Трансплантація серця може розглядатися у пацієнтів віком до 65 років у спеціалізованих мультидисциплінарних групах та після комплексної оцінки.

Специфічне лікування

Лікування амілоїдозу АЛ було широко оцінено, і використання нових хіміотерапій значно покращило прогноз пацієнта. Зазвичай спостерігається регрес інфільтрації та поліпшення симптомів.

Лікування транстиретинового амілоїдозу швидко розвивається. Історично склалося так, що лікування спадкового амілоїдозу впродовж 10 років базується на трансплантації печінки, яка у разі значних порушень серцевої діяльності повинна поєднуватися з трансплантацією серця. Звичайно, це можливо лише для молодих пацієнтів з незначними неврологічними порушеннями. З’явилися нові медичні методи лікування, які повинні продемонструвати свою ефективність у лікуванні серцевих захворювань. Стабілізатор тетрамеру транстиреїну (тафамідис) отримав Європейську реєстраційну ліцензію на спадковий амілоїдоз TTR з невропатією та готується при серцевих захворюваннях. Два препарати, які блокують вироблення транстиретину (антисмислові та олігонуклеотиди), також проходять клінічні випробування. З'єднання зеленого чаю (епігалокатехін-3-галлат (EGCG)) також продемонструвало свою зацікавленість у зменшенні маси шлуночків, виміряної за допомогою ехокардіографії та МРТ, у нерандомізованому дослідженні невеликої кількості.

Прогноз амілоїдозу транстиретину кращий, ніж прогнозу амілоїдозу АЛ, але амілоїдоз серця залишається фатальним захворюванням. Медіана виживання після початку першого епізоду серцевої недостатності становить менше 4 років.

Амілоїдоз серця вимагає специфічного лікування як для діагностики, так і для лікування. Кардіолог повинен подумати про це перед будь-яким СМГ. Нові методи візуалізації покращують його показ. Розробка нових методів лікування зрештою покращить прогноз цієї хвороби.