Втрата ваги - Щоденні медичні новини - Новини здоров’я
СИМПТОМ ВАГИ:
Втрата ваги - це поступова втрата ваги (на відміну від конституціональної худорби).
Найчастіше це нещодавно або напівнедавно: 2% ваги за тиждень, 5% за місяць або 10% за півроку. Це вимагає суворого діагностичного процесу, підкреслюючи анамнез та клінічне обстеження.
Втрата ваги може бути причиною для консультації або виявлена випадково під час консультації. Пам’ятайте, що збільшення ваги є важливим етапом медичного огляду.
Психологічний контекст, який здається на першому обстеженні для пояснення втрати ваги, не повинен заперечувати основної органічної причини.
Основною етіологією є рак, депресія та патології травлення (табл. I). Якщо втрата ваги є вторинною для відомої патології, важливо визначити ступінь недоїдання, щоб уникнути його шкідливого впливу на основну патологію. Можуть бути задіяні багато патологій: травна, запальна, інфекційна чи ракова ... Необхідно визначити, чи зниження ваги є лише адаптивним до патології, чи існує справжнє патологічне недоїдання. Індексом, що використовується, є Індекс харчового ризику Базбі (NRI). Це дозволяє класифікувати пацієнтів на три групи:
- група I: NRI> 97,5%: втрата ваги адаптивна;
- група II: 97,5> ІРН> 83,5%: помірно недоїдають;
- група III: 83,5%> ІРН: сильно недоїдає.
Цей простий показник дає можливість відібрати пацієнтів, які є кандидатами на повторне годування, а також може бути легко використаний будь-яким клініцистом, навіть мало навченим у оцінці харчових практик.
Індекс поживності Базбі
NRI = 1,519 х альбуміну (г/л) + (фактична вага/звичайна вага) х 100
ЕТІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Це відбувається у чотири етапи, співбесіда та клінічне обстеження є основними.
Перший етап:
Першим кроком є з’ясування реальності втрати ваги та її масштабів, зважуючи її, змінюючи розмір одягу, обмотуючи цей пояс та порівнюючи з попередніми фотографіями. Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ: вага в кг, поділена на зріст у квадраті в м) та його порівняння з нормальними значеннями підтверджує недоїдання, якщо ІМТ менше 18,5 (див. 20 або 22 у суб'єкта протягом 70 років).
Другий крок:
Другий крок - це історія. Допит є фундаментальним:
- анамнез та хірургічний анамнез: туберкульоз, хвороби серця, респіраторні захворювання, новоутворення, переливання крові тощо.
- режим встановлення схуднення, супутні ознаки, такі як лихоманка, розлади травлення (особливо транзит з діареєю або зміною зовнішнього вигляду стільця, нудота, блювота), порушення менструального циклу, ...
- стан апетиту, кількісна оцінка прийому всередину, пошук розладів смаку і запаху, харчових звичок (особливо дієти);
- вживання алкоголю, тютюну, наркотиків, призначених ліків або самолікування;
- зміни в сімейному, соціальному чи професійному контексті.
Третій крок:
Третій крок - повне клінічне обстеження.
Він досліджує гармонійний характер втрати ваги чи ні, аналізує маси та функції м’язів, шукає шкірні відхилення (меланодермія: на користь недостатності надниркових залоз, депігментація: на користь гіпопітуїтаризму, субіктер: на користь патології біліо-підшлункової залози, аномалії блідість кон'юнктиви: анемія на користь субклінічної кровотечі або тривалого запального синдрому). Обстежуються ділянки лімфатичних вузлів, систематично шукається пухлинний синдром. Щитовидна залоза пальпується і шукають ознаки гіпертиреозу.
Іспит закінчиться іспитом серця та легенів.
Четвертий крок:
Четвертим етапом є проведення додаткових обстежень, що керуються клінічним обстеженням.
Початкова біологічна оцінка включає тромбоцити NFS, іонограму крові, лужні трансамінази та фосфатази, креатинін сироватки крові, уремію, VS, СРБ, ТТГ, альбумінемію, транстиретин. Результати інших обстежень залежатимуть від результатів: спеціалізованої ендокринної оцінки, торако-черевно-тазового сканування на предмет глибокої новоутворення, ендоскопії верхніх та нижніх відділів травної системи. Пам'ятайте, що паразитологічне дослідження стільця може виявити паразитоз (тенія ...) навіть за відсутності транзитних розладів.
Цей крок дозволяє виділити три основні клінічні умови:
- втрата ваги при мимовільній анорексії;
- схуднення при порушеннях харчування (обмеження їжі);
- втрата ваги без анорексії див. при переїданні.
ВАГА З НЕДОБРОВОЛЬНА АНОРЕКСІЯ:
За відсутності ознак депресії:
Це найпоширеніша і найскладніша ситуація. Етіологічне дослідження повинно мати систематичний характер та керуватися симптомами пацієнта. Потрібно буде шукати органічну вісцеральну патологію.
При наявності лихоманки:
Лихоманка є фундаментальною. Спочатку потрібно виключити інфекційну патологію. Якщо воно триває понад три тижні, слід продовжити розслідування: туберкульоз, ВІЛ-інфекція, підгострий інфекційний ендокардит (з пасткою ендокардиту з негативними посівами крові). Іноді необхідне лікування, що підтверджує зараження. Лихоманка також може супроводжувати запальну патологію: васкуліт (хвороба Хортона у літніх людей), хвороба Бехчета, коннективіт (системний вовчак), хвороба Стілла у дорослих або саркоїдоз. Також можуть бути задіяні тверді раки (нирки, печінка) та гематологічні злоякісні утворення (лімфоми).
При відсутності лихоманки:
За відсутності лихоманки спочатку потрібно буде шукати глибоку новоутворення, зокрема травну (підшлункова залоза, шлунок, тонка кишка, товста кишка тощо), яку іноді важко визначити. Слід також зазначити причину метаболізму (гіперкальціємія, недостатність надниркових залоз, феохромоцитома).
За наявності травних або дефіцитних ознак:
За наявності травних або дефіцитних ознак слід домагатися кишкового порушення всмоктування (целіакія, наслідки хірургічних операцій травлення тощо). Наявність болю в животі після їжі та сильної втрати ваги в контексті судинної патології має наводити на думку про хронічну мезентеріальну ішемію, підтвердження якої іноді буває складно.
Неврологічні ознаки:
Слід шукати неврологічних ознак, повільного розвитку певних неврологічних патологій, іноді на перший план залишаючи втрату ваги: хвороба Паркінсона, аміотрофічний бічний склероз ...
Інші серйозні вісцеральні збої:
Інші серйозні вісцеральні збої можуть призвести до втрати ваги: дихальна, печінкова, ниркова недостатність, легенева артеріальна гіпертензія тощо.
Втрата ваги із симптомами депресивний:
Необхідно згадати про депресивний синдром, знаючи, що будь-яке недоїдання супроводжується незалежно від причини більш-менш важкого депресивного стану.
ВАГА З ПОРУШЕННІ ПОВЕДІНКИ ЇЖА (ОБМЕЖЕННЯ ЇЖА):
Втрата ваги із симптомами травна або ЛОР-причина обмеження їжі:
Дисгевзія, одинофагія, дисфагія та сильні диспептичні розлади можуть змусити пацієнта обмежити свій раціон.
Потім доведеться провести ЛОР-обстеження за допомогою назофіброскопії та/або ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в пошуках ураження, яке заважає годуванню і, отже, призводить до втрати ваги, особливо якщо пацієнт курить алкоголем.
Нервова анорексія:
Порушення харчування може бути важко діагностувати. Нервова анорексія та розлади харчової поведінки супроводжуються обмеженням харчування, але це найчастіше зводиться до мінімуму або навіть повністю заперечується пацієнтом. У контексті молодої жінки часта гіперактивність протиставляється карикатурі, запереченню худорлявості та підтримці тонусу, за винятком важких форм. Пов’язана аменорея є сугестивною.
Блювота може бути пов'язана з біологічною картиною гіпокаліємічного та гіпохлоремічного алкалозу з колапсованою хлорурією. Заперечення розладів та відмова розглядати цілі ваги в звичайних межах норми підтверджують діагноз, який не повинен позбавляти досліджень основної органічної патології, іноді вторинної щодо імунодепресії недостатності харчування.
ВАГА БЕЗ АНОРЕКСІЯ ДИВИТИСЯ З ГІПЕРФАГІЯ:
Тоді переїдання є механізмом компенсації недоїдання. Ця клінічна ситуація нечаста.
Діабетичний цукор:
Це перша етіологія. Потрібно буде шукати полірурію, полідипсію та провести вимірювання капілярної глікемії та дослідження сечі за допомогою реактивної смужки.
Втрата ваги може свідчити про діабет або бути ознакою діабетика, який, як відомо, погано адаптується.
Гіпертиреоз:
Гіпертиреоз іноді виявляється під час клінічного обстеження перед шумною картиною хвороби Грейвса, тоді як він може бути більш делікатним у літньої людини з невеликим токсичним вузлом щитовидної залози, що швидке клінічне обстеження не матиме діагностики. Це означає, що дозування ТТГ має бути систематичною частиною втрат ваги.
Інші ендокринопатії:
Може бути задіяна інша ендокринопатія, така як хвороба Аддісона або недостатність гіпофіза, і оцінка керуватиметься клінічними та/або функціональними ознаками.
Поєднання втрати ваги, головного болю, гіпертонії та пітливості повинно припускати феохромоцитому.
Необхідне використання спеціаліста-ендокринолога.
Паразитоз:
Останній тип причини схуднення при переїданні - це певні кишкові паразитози. Порушення травлення можуть бути мінімальними або суперечливими, гіпереозинофілія не є постійною при зараженні травною нематодою, наявність кілець у стільці невідповідна при теніозі. Якщо паразитологічне дослідження калу є негативним, можна спробувати пробне лікування, знаючи, що тенія зазвичай стійка до звичайних антипаразитарних засобів.
Для лікування може знадобитися Trédémine® (нікольсамід). Напередодні ввечері пацієнт буде їсти легку їжу та поститись до 3 годин після останньої дози. Лікування триває один день, у дозі 2 таблетки вранці натщесерце, потім 2 таблетки через годину.
ПІДТРИМАНО ТЕРАПЕВТИЧНА:
Лікування схуднення повинно бути адаптоване до кожного випадку, зокрема до можливої основної патології. Спочатку це слід розглядати як пріоритет: лікування інфекції, новоутворення, опотерапія, психіатричне лікування тощо.
Госпіталізація необхідна у разі значної втрати ваги, особливо якщо це незрозуміло, виражене недоїдання, клінічні ознаки на користь органічної патології або якщо необхідна ізоляція від соціально-емоційного середовища (наприклад, при нервовій анорексії у молодих жінок).
Повторне харчування є функцією індексу Базбі. Пам’ятайте, що повторне харчування має бути поступовим і адаптованим до кожного пацієнта. При важкому недоїданні його слід проводити в спеціалізованому середовищі, щоб уникнути ускладнень синдрому переживлення (гіпофосфатемія, зокрема, з її серцевими наслідками).
Для пацієнтів групи I Базбі, де втрата ваги є адаптивною, достатньо контролювати харчування та дієту з збагаченою їжею.
Для пацієнтів ІІ групи Бузбі слід проводити моніторинг дієти та дієти, перш ніж обговорювати доцільність штучного харчування. Пацієнтів ІІІ групи слід лікувати з самого початку за допомогою харчової допомоги, надаючи перевагу пероральним добавкам або ентеральному харчуванню.
Пероральні добавки можуть вимагати прийому харчових добавок, таких як Fortimel® extra (від 2 до 3 Fortimel® на день). У випадку раку ми можемо запропонувати догляд Fortimel®: 2 дози Fortimel® на добу (не давати у разі дієти, без залишків, у разі галактоземії та з обережністю пацієнтам із порушенням згортання крові або антикоагулянтами). Ці добавки покриваються медичним страхуванням на випадок пухлин, злоякісних гемопатій, муковісцидозу, СНІДу, бульозної епідермолізу або нервово-м’язових захворювань. Ренутрил® 500 також доступний у дозі від 1 до 6 коробок на день (протипоказаний у разі непереносимості лактози). Цеторнан® (орнітин оксоглюрат, протипоказаний у випадках фенілкетонурії) у дозі 2 пакетики на день також може бути запропонований, але доступний лише в лікарняних аптеках.
Ентеральне харчування може бути розроблене лише в спеціалізованих лікарняних умовах або в рамках домашньої госпіталізації. Існує безліч рішень для харчування: Sondalis®, Nutrison®… з різними продуктами, адаптованими до конкретного випадку (наявність або відсутність волокон…). Їх вибір є сферою діяльності спеціаліста. Парентеральне харчування в лікарні (наприклад, Кабівен®) вимагає центрального катетера, якщо він тривалий; периферичний шлях (Perikabivein®) можна застосовувати лише протягом декількох днів через ризик тромбофлебіту периферичної вени.
ВИСНОВОК:
Понад 20% випадків початкове етіологічне дослідження є негативним. Потім пацієнта слід регулярно переглядати на наявність нових ознак, дозволяючи проводити додаткові обстеження. Будь-яке спрямоване діагностичне дослідження буде більш економічно вигідним, ніж сліпе дослідження. Торако-абдомінально-тазове сканування може повторюватися, особливо для виявлення невеликого раку. Гастродуоденальна фіброскопія також буде повторена для виявлення раку серця або шлункового лініту, який не був розпізнаний під час першого обстеження. Тому дуже рідко еволюційне спостереження не дозволяє встановити діагноз протягом 6 місяців від початку втрати ваги.