Захворювання, що імітують l; астма або хронічна обструктивна хвороба легень - Swiss Medical Review
резюме
Астма та хронічна обструктивна хвороба легень є частими патологіями, кожна з яких має свої особливі характеристики, як клінічні, так і функціональні, хоча диференціювати їх не завжди легко. Крім того, слід згадати інших осіб за наявності нетипової клініки або бронхіальної обструкції, стійкої до звичайного лікування. Діагнози варіюються залежно від віку випробовуваних. Найпоширеніші у дорослих обговорюються в цій статті.
Вступ
Астма є поширеною патологією у промислово розвинених країнах, де приблизно 7% людей страждають у Сполучених Штатах. 1 Характеризується змінною, але оборотною обструкцією дихальних шляхів, гіперактивністю бронхів та запаленням слизової оболонки бронхів переважно еозинофілами. 1-3 Клінічна картина включає задишку, відчуття стиснення в грудях, хрипи на видиху (безперервний високий звук), тривалий видих та кашель, іноді продуктивний. Симптоми часто дотримуються циркадного ритму з акцентуацією вночі або рано вранці.
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є четвертою причиною смертності в США та провідною хворобою легенів. Визначення ХОЗЛ змінилося за останні роки. Нещодавно у доповіді GOLD (Глобальна ініціатива хронічної обструктивної хвороби легенів), що виходить від групи міжнародних експертів, ХОЗЛ визначається як захворювання, яке характеризується бронхіальною непрохідністю, не повністю оборотною, прогресуючою та пов'язаною з аномальною запальною реакцією. Бронхи на подразнюючу дію. частинки або гази. 4 Ураження малих дихальних шляхів та емфізема хвороби відповідають за бронхіальну обструкцію та, різною мірою, патогенез хронічного бронхіту та емфізематозної хвороби. ХОЗЛ часто асоціюється з курінням, і вік початку захворювання зазвичай вищий, ніж з астмою. Клінічні прояви включають продуктивний кашель, прогресуючу задишку при навантаженні, спотворення грудної клітки гіперінфляцією, тривалий експіріум та хрипи. Функціонально ХОЗЛ характеризується бронхіальною непрохідністю без повної оборотності, незважаючи на бронходилататорне лікування.
Ці дві патології не завжди дуже чітко виражені і не рідко переплітаються. 5 З іншого боку, інші патології можуть імітувати, супроводжувати або посилювати астму та ХОЗЛ, і потребують певного підходу. Вони є предметом цього огляду, а основні структури, що беруть участь у диференціальній діагностиці астми та ХОЗЛ у дорослих, обговорюються нижче.
Основні патології, що імітують астму або ХОЗЛ
Існує кілька класифікацій патологій, які можуть імітувати астму та ХОЗЛ. Враховуючи вік пацієнтів та місце пошкодження дихальних шляхів, ми перелічили їх у таблицях 1 та 2.
Порушення функції голосових зв'язок
Дисфункція голосових зв’язок (VCD) зумовлена патологічною аддукцією голосових зв’язок до інспіріуму (рис. 1). ССЗ може співіснувати з астмою майже в 60% випадків 6 і виникати в будь-якому віці з піком захворюваності у підлітків. 7 Етіологія ССЗ найчастіше є психіатричною, і симптоми не можуть бути свідомо відтворені. З іншого боку, інфекції верхніх дихальних шляхів, вплив подразників, пилу або сигаретного диму та фізичні вправи можуть бути факторами, що сприяють цьому. Так само, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або, рідше, певні неврологічні стани, такі як здавлення стовбура мозку, кортикальна травма, ураження базальних гангліїв або вторинного рухового нейрона (міастенія, розсіяний склероз, медулярний інфаркт) можуть сприяти цьому погіршенню. 8.9
Коливальна задишка, ущільнення гортані, стридор із зменшенням шуму в диханні, кашель - часті, але важливі. 7 Рідше можуть відзначатися нукалгія, дисфонія, стискання в грудях або дисфагія, або навіть дихальний дистрес, що іноді призводить до реанімаційних заходів. Ці симптоми з’являються і зникають швидко і майже завжди зникають під час сну. Газометрія не демонструє гіпоксемії, але описані гіпо- або гіперкапнії. Рентген нормальний без гіперінфляції. 7 Діагноз ставлять шляхом сплющення на вдиху або коливання аспекту спірометричної кривої об’єм потоку (рис. 2). Отже, співвідношення між максимальним потоком видиху/максимальним потоком видиху при 50% життєвої ємності збільшується. На ОФВ1 зазвичай не впливає, якщо порушення не пов’язане з астмою. 10 Ларингоскопія підтверджує асинхронність голосових зв’язок з аддукцією інспіріуму (рис. 1). Нарешті, негативний тест на метахоліновий виклик виключить астму і в деяких випадках може підтримати діагностику DCV. 10
Обструкція дихальних шляхів пухлини
У Сполучених Штатах спостерігається понад 80 000 випадків/рік пухлинної обструкції нижніх дихальних шляхів. Новоутворення ЛОР-сфери, щитовидної залози, легенів та середостіння (лімфоми, зародкові або тимусні пухлини) є основними пухлинами, відповідальними за ці перешкоди, які можуть бути внутрішніми чи зовнішніми та більш-менш повноцінними (рис. 3). Доброякісні пухлини (гамартоми, ліпоми, папіломи, міоми.) Також можуть бути причиною бронхіальної непрохідності. 11
Симптоми, що розвиваються, різняться залежно від локалізації та тяжкості перешкоди. Класично пацієнтів бентежить кашель, різний ступінь задишки, хрипи та/або стридор, іноді повідомляють про епізоди кровохаркання. 11.12
Аускультація легенів може виявити відсутність дихального шуму на ураженій стороні. Ці прояви часто є вторинними щодо відносно проксимальних пухлин. Спалах пневмонії після перешкоди може бути початковим явищем у 30% випадків, особливо якщо перешкода є загальною або проміжною. Спірометрія може підтвердити обструкцію за допомогою сплющеної кривої потоку-обсягу експіріума, якщо обструкція проксимальна, але все ще внутрішньогрудна, тоді як крива вдиху згладжена, якщо обструкція позагрудна.
Обструкція дихальних шляхів на сторонньому тілі
В недавньому дослідженні 13 із 112 випадків бронхіальної непрохідності стороннього тіла (84 8 років) випадки траплялися головним чином у хрипів у дітей. Більшість сторонніх тіл органічні (рис. 4), найчастіше арахіс у дітей. Діти, як правило, мають високу перешкоду на відміну від дорослих. Напад переважно правильний у дорослих (вертикальність головного бронха), але без переваги до восьми років. Нарешті, уловлювання повітря є найкращим методом рентгенологічного дослідження у дітей, тоді як ателектаз частіше виявляється у дорослих. 14.15
Ларинготрахеальний стеноз
Хоча спочатку травматичне або інфекційне походження було визнано головною причиною стенозу гортані, ятрогенні причини (інтубація або трахеотомія) в даний час є найбільш частими. 16 Чим довша тривалість інтубації, тим більший ризик стенозу, особливо якщо він становить> 10 днів. У дітей описані рідкісні випадки вродженого стенозу. У дорослих травми, гамартоми, амілоїдоз та хвороба Вегенера становлять близько 10% випадків стенозу. Нарешті, ідіопатичний прогресуючий субглотичний стеноз був описаний переважно у жінок. 16
У клініці в основному виявляють стридор та задишку. 17 Залучення глотика також легко супроводжується дисфонією або аспірацією. Спірометрія може виявити сплощення кривих вдиху та видиху, особливо якщо стеноз є > 80%. Лікування, як правило, хірургічне, але може бути корисним лікування лазером та мітоміцином-С 16.17
Бронхоектатична хвороба
Бронхоектатичні захворювання - це циліндричні, варикозні або мішкоподібні розширення бронхів та бронхіол, які зазвичай виникають у контексті хронічних або рецидивуючих інфекцій та/або запалення. 18,19 Кілька захворювань пов'язані з бронхоектазами, такими як генетичні захворювання (муковісцидоз, хвороба нерухомих вій), гуморальні імунодефіцити, токсичні наслідки після інгаляції або після бронхоаспірації (сторонні тіла), алергічний бронхолегеневий аспергільоз (ABPA) та деякі аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена). Однак етіологія виявляється лише менш ніж у 40% випадків. 18
Такі симптоми, як кашель, задишка при навантаженні та хрипи можуть бути присутніми, але неспецифічними. З іншого боку, стійка бронхорея, легко гнійний біль у грудях (50% випадків), спричинена розтягненням периферичних дихальних шляхів або запальним ураженням вісцеральної плеври, а також аускультацією хрустучих хрипів (70% випадків) та/або рони повинні викликати підозру на бронхоектатичну хворобу. 19 Спірометрія часто виявляє обструктивний синдром, пов’язаний у 40% випадків із реверсивністю постбронходилататора ОФВ1, яка може перевищувати 15%. 20
Кістозний фіброз
Синдром нерухомих вій
Циліарна дискінезія або синдром нерухомого вій (захворювання) включає нерухомість, дискінезію або циліарну аплазію. 26 Цей розлад є генетичним, аутосомно-рецесивним та вражає приблизно 1/20-30 000 людей. Клінічно пошкодження дихальних шляхів призводить до хронічного кашлю зі слизово-гнійною мокротою, що прогресує протягом дня, на відміну від хронічного бронхіту у хворих, що палять. 27 Досить швидко виникають бронхоектатичні захворювання. Зазвичай у пацієнтів спостерігаються поліпи в носі та періодичні епізоди синуситу. Безпліддя часто спостерігається у чоловіків через нерухомість сперми. Situs inversus виявляється у 50% пацієнтів 28 і становить синдром Картагенера.
Діагноз ставлять на біоптатах слизової оболонки бронхів або носоглотки. Рухливість циліарних тканин можна спостерігати in situ, а ультраструктуру війок візуалізувати за допомогою електронної мікроскопії. Зниження рівня назального оксиду азоту, відсутність ендоназального циліарного транспорту або порушення рухливості сперми також є аргументами на користь нерухомої хвороби вій. 28
Саркоїдоз
Практично у всіх випадках саркоїдозу відзначається ураження дихальних шляхів, що проявляється лімфоцитарним альвеолітом, переважно CD4 + Т-лімфоцитами та неказеозними гранулемами. У деяких випадках перебіг несприятливий і призводить до легеневого фіброзу. Окрім суб'єктів, що входять до складу синдромів (Löfgren, Heerfordt), класична симптоматика поєднує втому, неадекватність, втрату ваги та гарячковий стан, що супроводжується задишкою різної інтенсивності, кашлем та болем у грудях. Функції легенів можуть бути нормальними або мати рестриктивний синдром та зниження коефіцієнта переносу CO (DLCO). Іноді спостерігаються ендобронхіальні ураження (гранульоми), і приблизно в 10% випадків вони можуть бути досить важкими, щоб викликати обструктивний синдром із стридором та хрипами, які можуть бути прийняті за астму. 29
Облітеран бронхіоліт
Облітеран бронхіоліт (БО) може бути ідіопатичним, переносити легеневий напад (інфекційний, токсичний тощо) або бути проявом хронічного відторгнення під час трансплантації легенів. БО - це напад малих дихальних шляхів, який може полягати в заповненні бронхіол фіброзною тканиною або в організації запального ексудату. Представлені симптоми відносно неспецифічні і поєднують задишку, кашель, хрипи та дрібні хрусті хрипи. Як правило, спірометрія спочатку демонструє нижчі пізні швидкості потоку, а потім погано оборотний обструктивний синдром після місцевих бронходилататорів та/або кортикостероїдів. КТ-сканування грудної клітки високої роздільної здатності в інспіріумі та експіріумі дозволяє визначити характерні зони захоплення повітря. 30
Респіраторний бронхіоліт, пов’язаний із ураженням інтерстиціалу
Цей суб’єкт часто недодіагностується, і вважається, що він присутній у 89% пацієнтів, що палять. 31 Він складається з хронічного запалення кінцевих бронхіол з накопиченням альвеолярних макрофагів, насичених коричневими пігментами, та фіброзу, який часто плутають з іншою паренхіматозною хворобою типу ідіопатичного фіброзу легенів. Клінічно у пацієнтів спостерігається кашель, задишка та дрібні бі-базальні хрипи в кінці інспіріума. Легенева функція виявляє змішаний, обмежувальний та обструктивний дихальний компонент, що супроводжується дискретним зниженням DLCO. Однак значення можуть бути в межах стандарту або показувати лише збільшений залишковий об'єм. Нарешті, діагноз підтверджується біопсією легенів.
Еозинофільна хвороба легенів
Кілька захворювань, що характеризуються накопиченням еозинофілів у дихальних шляхах та легеневій паренхімі, призводять до обструктивного бронхіального компонента. Хронічна еозинофільна пневмонія (ПХЕ), переважно зустрічається у жінок у віці від 40 до 50 років, проявляється кашлем, мокротою, задишкою, гарячковим станом, периферичними легеневими інфільтратами, а також еозинофілією крові, пов’язаною із запальним синдромом. Більше ніж у 50% випадків PCE виникає як частина астми. 32,33 У випадках, коли астма передує PCE, частота рецидивів нижча, ніж коли астма слід за діагнозом PCE. 33 Блокальна обструкція виявляється приблизно в половині випадків із пов'язаною астмою або без неї. 32
Гостра еозинофільна пневмонія в основному вражає чоловіків від 20 до 40 років і характеризується гарячковим станом з грипоподібними захворюваннями, сухим кашлем та задишкою з гіпоксемією. Хоча спірометрія швидше демонструє рестриктивний синдром і знижену дифузійну здатність СО, інфільтрація слизової оболонки бронхів еозинофілами може тимчасово призвести до дрібнокаліберної дисфункції дихальних шляхів. 34
Що стосується синдрому Чурга-Стросса, то він пов’язує астму з гіпереозинофілією крові, коливанням периферичних паренхіматозних інфільтратів та васкулітом дрібних судин, що вражають різні органи. 35,36 Судинний процес, часто позалегеневий, дає можливість виключити PCE або алергічний бронхолегеневий аспергільоз. 35
Серцева недостатність
У літніх людей найпоширенішими причинами задишки є серцева недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень та астма. При нестабільному ураженні серця зліва затримка рідини може спричинити набряк бронхів, відповідальний за хрипи при задишці. Поліпшення здійснюється за допомогою контролю серцевої проблеми, зокрема діуретиками. Однак інгаляційні бронходилататори можуть зменшити симптоми та дихальні клініки.
Висновок
Астма та ХОЗЛ - загальні захворювання, але за певних обставин можуть бути діагностовані неправильно. Астма, яку важко контролювати, або нетипова клініка, завжди повинна викликати сумнів у початковому діагнозі або пропонувати участь іншого фактора (наприклад, часта асоціація астми та дискінезії гортані). Це дозволить відкоригувати лікування, уникнути непотрібних тестів та зменшити небажані ускладнення від лікування чи стану, про який йде мова.