Заява про включення до Цюріхського списку будинків для престарілих будинків для інвалідів (з експлуатаційною ліцензією
1 Кантон Цюріха Управління охорони здоров’я Заявка на медичні професії та дозвіл Департамент штату Цюріх Телефонний факс травня 2017 р. Заява про включення до Цюріхського списку будинків для престарілих будинків для інвалідів (з експлуатаційною ліцензією згідно з 6 IEG або згідно з 9 літ. C СГГ) 1. Організація та управління 1.1 Спонсорство Ім'я Спонсорство: Адреса: Юридична форма: 1.2 Назва установи Установа: Адреса: Телефон: Загальне відповідальне керівництво (адміністрація) Ім'я: 1.4 Відповідальне керівництво Сестринське ім'я: 1.5 Відповідальне медичне керівництво (домашній лікар) Ім'я: Адреса:
2 2/8 2. Обстановка 2.1 Місця Загальна кількість місць для догляду (ліжка): з них в одномісних кімнатах з душем/туалетом/умивальником з туалетом/умивальником лише з умивальником в кімнаті без проточної води, в кімнаті яких у двомісних кімнатах з яких у тримісних кімнатах 2,2 поверху кімнати на більш ніж одному поверсі? Так Ні Якщо "Так", чи є ліжко/підйомник з підрамником? Так Ні Чи є пасажирський ліфт? (Розміри) m 2 Так Ні 2.3 Доступ для інвалідного візка Чи під'їзди в житловому районі підходять для інвалідів? Так Ні Чи доступні входи в будинок для людей з обмеженими можливостями? Так Ні 2.4 Санітарно-гігієнічні приміщення за межами кімнати мешканця Туалет, душова кабіна, ванна кімната для догляду для людей з обмеженими фізичними можливостями Чи є на кожному поверсі умивальника раковина з приладом для ліжок? Так Ні 2.5 Система безпеки пожежної сигналізації Так Ні Система виклику пацієнта Так Ні Чи є постійний вільний доступ для медичної/пожежної частини Так Ні 2.6 Палатна кімната/аптечка. Чи існує кімната (палатна кімната) із закритою аптечкою для кожного медичного відділення? Так Ні Чи кожна з цих кімнат обладнана умивальником? так ні
3 3/8 2.7 Допоміжні засоби Які допоміжні засоби доступні мешканцям для використання або для догляду та підтримки (наприклад, інвалідне крісло, поруччя ліжка, підйомник для ванни, кисневий пристрій, всмоктувальний пристрій, сумка для амбу)? 3. Персонал 3.1 Медсестринський персонал 1 Функція або рівень кваліфікації 1 Відповідальне керівництво сестринським персоналом Кваліфікований медсестерський персонал Професійний персонал Асистентський персонал Допоміжний персонал Загальна кількість штатних посад (у десяткових цифрах) Персонал 1 див. Додаток в інформаційному листку щодо розподілу 3.2 Інший персонал Функція Загальний відповідальний менеджмент (адміністрація) Адміністративний догляд та терапія ( Активація та інше) Технічна служба готелів/громадського харчування/співробітник служби безпеки (SIBE) штатні посади (у десяткових цифрах) особи 4. Медичне обслуговування/лікування 4.1 Вибір лікаря Чи є вільний вибір лікаря? Так Ні Чи існують нормативні акти, що регулюють співпрацю з лікарями загальної практики? так ні
4 4/8 5. Інші послуги 5.1 Терапії Які терапії можуть запропонувати мешканці? 5.2 Спеціальне харчування Яке призначене спеціальне харчування (дієта) можна запропонувати? 6. Програми забезпечення якості та просування якості Чи бере участь установа у програмах забезпечення якості та просування якості? Так Ні Якщо так, то з якою компанією? 7. Коментарі 8. Додатки (див. Розділ 6 інформаційного аркуша) Компанія: Копія операційної ліцензії відповідно до 6 Закону про інвалідність для дорослих (IEG) або відповідно до 9 літер c Закону про соціальне забезпечення (SHG) Доказ страхування державної відповідальності (копія страхового полісу) або інше еквівалентне забезпечення, відповідно до ризиків, пов’язаних з діяльністю (при мінімальному покритті 5 мільйонів швейцарських франків)
6 6/8 заповнений (поточний) розрахунок щодо дотримання якісного та кількісного плану мінімальних позицій залежно від потреб догляду мешканців (класифікація догляду). Місце та дата: Підпис заявника: Підписана заява повинна бути подана з повними даними та додатками відповідно до листівки про включення будинків для інвалідів до списку будинків для престарілих в Цюріху.
7 7/8 Додаток I: Декларація про прийняття відповідальності 1) Відповідальне керівництво доглядом Цим підтверджую, що я прийму на себе відповідальне керівництво з питань догляду в наступному закладі та відповідальність, пов'язану з цією функцією, щодо професійного догляду та підтримки, а також лікування Мешканці та турбота про дотримання законодавчих вимог. Місце, дата, підпис:
8 8/8 Додаток II: Декларація про прийняття відповідальності 2) Медичне керівництво (домашній лікар) Цим підтверджую (ім’я та адреса практики), я прийму на роботу медичне керівництво (домашній лікар) для наступного закладу та тих, хто має цю функцію взяти на себе відповідну медичну відповідальність за медичні питання (забезпечення медичної допомоги, організація екстреної служби, дотримання гігієнічних правил, ретельне лікування ліками тощо) та забезпечення дотримання законодавчих положень. Місце, дата, підпис: