Залізодефіцитні анемії
1. Епідеміологія:
Залізодефіцитна анемія - найпоширеніша анемія (50%); вона представляє приблизно 1 мільярд людей у світі.
- Багаті країни: дефіцит заліза через кровотечі (травні або гінекологічні) або збільшення потреб.
- Бідні країни: недоїдання (відсутність споживання).
Він є оборотним шляхом виправлення дефіциту.
2. Фізіологія:
Загальний вміст заліза в організмі становить приблизно 2,5 г у здорових жінок (3,5 г у чоловіків).
У жінок розподіл заліза в організмі:
- Гемоглобін: 1,5 г;
- Феритин: 0,6 г;
- Гемосидерин: 300 мг;
- Міоглобін: 200 мг;
- Тканинні ферменти (гем та негем): 150 мг;
- Відділення для транспортування заліза: 3 мг.
1) Роль заліза в організмі:
Залізо бере участь у основних функціях людського організму.
Основною функцією є транспорт кисню в крові:
- Залізо є компонентом гемоглобіну, білка, що міститься в еритроцитах; цей білок використовується для транспортування кисню з легенів до всіх інших органів.
Без заліза людський організм вже не може утворювати гемоглобін і, отже, більше не може виконувати цю життєво важливу транспортну функцію.
- Як і гемоглобін, залізо також є частиною структури іншого білка - міоглобіну.
Міоглобін відповідає за накопичення кисню в м’язах. Це зберігання дозволяє кисню м’язи під час тривалих фізичних навантажень.
2) Поглинання заліза:
Залізо всмоктується в дванадцятипалій кишці і у верхній частині тонкої кишки.
Це поглинання визначається типом молекули заліза та іншими речовинами, які потрапляють всередину:
- важливіше, коли їжа містить гемове залізо (м’ясо органів, м’ясо);
- дієтичне негемове залізо (рослина), як правило, перебуває у ферильному стані, і воно повинно бути відновлене до ферильного стану та звільнене з харчових лігандів шлунковим секретом. Поглинання негемового заліза зменшується за рахунок інших харчових продуктів (фітати та поліфеноли з рослинних волокон; танати в чаї; висівки) та деякі антибіотики (тетрациклін).
Аскорбінова кислота (вітамін С) - єдиний харчовий інгредієнт, який, як відомо, збільшує всмоктування негемового заліза.
Їжа забезпечує в середньому від 10 до 20 мг заліза на день (з яких лише 10% засвоюється). насправді поглинається лише 1-2 мг, що є приблизною кількістю, що втрачається щодня внаслідок випадіння мертвих клітин шкіри та кишечника.
Примітка: При дефіциті заліза абсорбція зростає, але рідко до більш ніж 6 мг/добу, якщо не додається добавка заліза.
Виведення відбувається зі стільцем і залишається низьким (від 1 до 2 мг на день), але це не регулюється, що пояснює, що будь-яке перевантаження залізом призводить до збільшення зберігання.
3) Транспортування заліза:
Після всмоктування залізо приєднується до транспортного білка - трансферину, щоб він міг досягти клітин-мішеней.
Таким чином залізо транспортується до мітохондрій еритробласту, які вводять залізо в протопорфірин з утворенням гему.
Синтез трансферину (печінкою) збільшується при дефіциті заліза, але зменшується при всіх хронічних захворюваннях.
4) Зберігання та переробка заліза:
Залізо, яке не використовується для еритропоезу, транспортується трансферином до місць зберігання, які зберігаються у 2 формах: феритин та гемосидерин:
- Феритин (гетерогенна група білків, що оточує залізне ядро): це розчинна та активна фракція накопичувача, що знаходиться в печінці (гепатоцити), кістковому мозку та селезінці (макрофаги); це залізо, що зберігається у феритині, легко доступне для всіх потреб організму.
Рівень феритину в сироватці крові відповідає важливості запасів.
- Гемосидерин: відносно нерозчинний, в основному зберігається в печінці (клітини Купфера) та в кістковому мозку (макрофаги).
Оскільки поглинання заліза дуже обмежене, організм переробляє і утримує значну частину заліза.
Трансферин захоплює і переробляє наявне залізо із застарілих еритроцитів, які зазнають фагоцитозу одноядерними фагоцитами: залізо, яке використовується для синтезу гемоглобіну, переробляється і може потім зберігатися.
5) Потреби:
Збалансоване харчування повинне покривати потреби.
Залізо в основному присутнє в м’ясних органах та м’ясі.
♦ Щоденні потреби в залізі для здорової дорослої людини:
- 1 до 2 мг для дорослого чоловіка,
- Від 2 до 4 мг для жінки під час її статевої діяльності та,
- 6 мг для вагітних; насправді вагітність:
- збільшує потребу в залізі, яке використовується плодом і плацентою, потім фізіологічні втрати під час пологів,
- з іншого боку, це пригнічує менструацію, джерело важливого сполучення заліза ⇒ з цього випливає, що вартість заліза при вагітності є помірною і прекрасно компенсується нормальним харчуванням.
- Загальна потреба в залізі становить близько 850 мг в середньому для вагітності.
- Під час пологів втрачається приблизно 130 мг.
- Під час післяпологового періоду: для лактації потрібно 0,5-1 мг/добу заліза.
6) Дефіцит заліза:
Дефіцит заліза розвивається поетапно:
- На першій стадії: потреби в залізі вищі за споживані, що спричинює поступове виснаження запасів заліза в кістковому мозку.
- У міру зменшення запасів: поглинання харчового заліза збільшується за рахунок компенсації.
- На пізніх стадіях: Дефіцит вичерпує запаси та погіршує синтез еритроцитів, що з часом викликає АНЕМІЮ.
Сильний і тривалий дефіцит заліза також може призвести до порушення функції клітинних ферментів.
3. Джерела вхідних даних:
Заліза в надто багато на землі; це важливий компонент усіх живих організмів.
- Продукти, багаті залізом: Див. Розділ "Продукти харчування"
- Залізо існує у двох формах: гемі та негеми.
1) Гемове залізо або двовалентне залізо або Fe2 +:
Він присутній у продуктах тваринного походження (м’ясо органів, червоне м’ясо, риба, морепродукти).
Він засвоюється організмом до 15-25%.
2) Негемове залізо або двовалентне залізо або Fe3 +:
Він міститься в молочних продуктах, яйцях, цільнозернових продуктах, фруктах та овочах (свіжих та сушених), а організмом засвоюється лише від 2 до 10%.
На відміну від гемового заліза, його засвоєння регулюється наявністю в раціоні інших поживних речовин. Вітамін С, а також м’ясо, риба та птиця сприяють його засвоєнню. Навпаки, кава, чай (які містять дубильні речовини), клітковини (присутні в рослинах) та кальцій (молочні продукти) перешкоджають його засвоєнню.
⇒ залежно від дієти можуть виникати проблеми із задоволенням потреб у залізі, особливо у вегетаріанців.
4. Етіології:
Дві основні причини залізодефіцитної анемії:
1) Дефіцит заліза:
в) Недоліки споживання заліза:
- мальабсорбція: целіакія, хвороба Крона, резекція шлунка,
- відсутність споживання заліза: недоїдання, анорексія, дієта з низьким вмістом заліза (низький соціально-економічний рівень), рясні вживачі чаю (дубильні речовини), вегетаріанці,
- антацидні препарати (відсутність дисоціації заліза з його харчових комплексів через відсутність шлункової кислотності),
б) Надмірні та постійні втрати заліза (гостра або хронічна кровотеча):
- гінекологічні кровотечі: менорагія, метрорагія, фіброма матки, гормональний дисбаланс, ВМС, аномальний гемостаз, рак матки,
- окультна кровотеча, травного походження: грижа перерви +++, виразка шлунка, геморой, рак травної системи,
- паразитоз (мікроскопічна гематурія): анкілостоми, трихоцефальоз.
2) Збільшення потреб у залізі:
- вагітність, особливо якщо пацієнтка дуже молода (під час росту),
- вагітність та хронічна крововтрата: загроза АБРТ, передлежання плаценти ...
На закінчення: дієтичного заліза ледве достатньо для щоденних потреб більшості людей. Незважаючи на це, типова західна дієта навряд чи може спричинити дефіцит заліза. Тож навіть невеликі втрати, підвищена потреба або зменшення споживання легко спричиняють дефіцит заліза.
5. Клінічні ознаки:
Основним наслідком дефіциту заліза є АНЕМІЯ.
З анемією або без неї симптоми дефіциту заліза різноманітні:
- астенія, слабкість і втрата витривалості,
- зниження фізичної сили,
- задишка при навантаженні (задишка) з серцебиттям (тахікардія),
- порушення когнітивних функцій (труднощі з концентрацією уваги, навчання, проблеми з пам’яттю, дратівливість),
- втрата волосся,
- чутливість до холоду,
- синдром неспокійних ніг (неприємне бажання рухати ногами під час бездіяльності).
Людина, яка відчуває дефіцит заліза, може мати один або кілька із цих симптомів.
Примітка. На додаток до звичайних проявів анемії, при важкій нестачі заліза виникають незвичні симптоми: у пацієнтів може спостерігатися піка (ненормальне бажання їсти різні речовини (наприклад, лід, пил, фарби)).
Інші симптоми важкої недостатності включають глосит, хейлоз (тріщини в куточках губ), тонкі, ламкі нігті, сухе, ламке волосся.
6. Біологічні ознаки: діагноз:
Залізодефіцитну анемію підозрюють у пацієнтів із хронічною крововтратою або мікроцитарною анемією. У цих пацієнтів проводяться різні тести для точного діагнозу:
■ аналіз крові (CBC): виявляє анемію змінної глибини, гіпохромну, мікроцитарну, гіпосидеремічну, є генеративними; Нормальні лейкоцити, нормальні або високі тромбоцити;
■ сироваткове залізо: воно знижується у разі дефіциту заліза (але також при багатьох хронічних захворюваннях), а також має високий рівень гемолітичних розладів та синдромів перевантаження залізом;
■ сироватковий феритин: знижений феритин (■ загальна здатність насичення трансферину (CTST), коефіцієнт насичення трансферину (CSTf): у разі дефіциту заліза здатність зв’язування заліза зростає, а коефіцієнт насичення трансферину зменшується;
■ швидкість ретикулоцитів: їх рівень низький при дефіциті заліза;
■ мазок із периферичної крові: на ньому зазвичай виявляються гіпохромні еритроцити з анізоцитозом, пойкилоцитозом;
■ мієлограма: вона непотрібна; найбільш чутливим і специфічним критерієм залізодефіцитного еритропоезу є відсутність запасу заліза в кістковому мозку.
Примітка: Феритин також є запальним маркером гострої фази, і його рівень підвищується при запальних та інфекційних захворюваннях (наприклад, гепатиті) та при новоутворених патологіях (гострий лейкоз, лімфома Ходжкіна та шлунково-кишкові пухлини). За цих умов сироватковий феритин до 100 нг/мл залишається сумісним із дефіцитом заліза.
Кінетика початку:
Дефіцит заліза не відразу асоціюється з анемією
1. Зменшення запасів: зменшення ферритинемії;
2. Зниження концентрації внутрішньоеритроцитарного гемоглобіну: гіпохромія;
3. Потім мікроцитоз і анемія.
► Залізодефіцитну анемію слід диференціювати від інших мікроцитарних анемій: див. Спеціальний розділ
7. Лікування:
1) Профілактика:
Систематичне лікування під час вагітності не виправдане в розвинених країнах, оскільки перевантаження залізом не позбавлене ризику для матері та плоду, різноманітний і достатній раціон їжі покриває потреби.
На практиці лише аналіз крові в 1 триместрі вагітності (CBC, ферритинемія) забезпечить точний стан запасів заліза:
- якщо результати хороші, ніяких добавок не буде призначено,
- другий або 5-й місяць рівня феритину ".
2) лікувальні:
в) Лікувати причинну хворобу:
б) Лікувати дефіцит заліза:
Це лише у випадкуПідтверджена залізодефіцитна анемія що показана лікарська добавка заліза до корекції анемії та поповнення запасів.
Доповнення залізом поза цих ситуацій не є виправданим і не позбавленим ризику (окислювальний ефект заліза); ризик гіпотрофії плода у разі гемоглобіну> 14 г/дл.
Потреба в залізі залежить від рівня гемоглобіну та значення феритину.
Інтерпретація значень феритину описана в наступній таблиці:
Рівень феритину (мкг/л)
Запаси заліза
- Коли рівень феритину становить 50 мкг/л: передбачається, що запаси заліза є достатніми: залізо не слід вводити (оскільки перевантаження заліза може бути небезпечним).
■ Пероральне залізо (таблетки):
- Пероральне залізо може бути поставлене у вигляді різних солей заліза (сульфат заліза, глюконат заліза, фумарат заліза, сахарат), з вітаміном С або без нього, всередину, за 30 хв до їжі (деякі продукти харчування або антациди можуть зменшити всмоктування).
Розрізняють препарати двовалентні (Fe 2+) та тривалентні (Fe 3+).
Рекомендується починати з дози від 80 до 100 мг/добу та збільшувати до 200 мг з другого тижня лікування.
Більш високі дози в основному не всмоктуються, але посилюють побічні ефекти (особливо запор).
- З двовалентними препаратами: абсорбція заліза оптимальна приблизно за годину до їжі.
- Для тривалентних препаратів: рекомендується приймати таблетки під час їжі.
Здебільшого лікування повинно тривати від 3 до 6 місяців.
Толерантність до тривалентних препаратів краща, ніж до двовалентних препаратів.
Найпоширенішими побічними ефектами є розлади шлунково-кишкового тракту, такі як: нудота, блювота, запор, діарея або судоми; запобігати появі чорних стільців у жінок.
З іншого боку, двовалентні препарати, як правило, краще засвоюються, ніж тривалентні препарати.
- Додайте вітамін С (аскорбінову кислоту) у формі таблеток (0,5-1 г/день): для збільшення всмоктування заліза.
- Слід уникати переливання крові, крім випадків важкої анемії (Hb ПОРАДИ ПАЦІЄНТАМ
Продукти, багаті залізом
Залізо природно присутнє у вашому раціоні. Ви можете заповнити це, поклавши на тарілку: м’ясо та рибу, чорний пудинг (добре приготований або відпалений), а також сушені овочі (сочевиця, біла квасоля, нут). Це продукти, які найбагатші залізом.
Зверніть увагу, що залізо тваринного походження краще засвоюється організмом, ніж рослинне. Отже, щоб забезпечити краще засвоєння заліза, враховуйте наступні дієтичні поради:
- З порожнім шлунком. Зрозуміло, що препарати заліза краще засвоюються організмом натщесерце.
- З вітаміном С. Будь то добавки чи залізо з їжею, ваше тіло отримає більше користі, якщо воно отримуватиме його одночасно з вітаміном С. Видавлюйте лимонний сік на рибу. Закінчуйте їжу апельсином або грейпфрутом.
- Їжа, яка може перешкоджати засвоєнню заліза. Деякі продукти ускладнюють це засвоєння в організмі. Сюди входять чай і кава, клітковина і кальцій. Тому не рекомендується супроводжувати дієту «проти анемії» склянкою молока або соусами з молочних продуктів. Якщо ви також приймаєте добавку кальцію, не ковтайте ці 2 добавки одночасно: їх наслідки будуть протиставлені.