Запальні міопатії - CRMR аутоімунних захворювань Страсбурга (RESO)
міозит, все ще називається запальні міопатії, являють собою велику гетерогенну родину аутоімунних захворювань, історичним спільним знаменником яких є ураження скелетно-поперечно-поперечно-поперечно-поперечно-поперечно-поперечно-поперечного м’яза. З розвитком знань ця група була поділена на 4 основні родини міозитів, основні пошкодження яких - шкірні, суглобові та легеневі. Міозити бувають хронічні захворювання що належать до сім'ї зв'язковість і чиє загальне управління було кардинально вдосконалено за останні кілька років із розвитком знань, але чий природний перебіг та прогноз залишаються дуже різними залежно від типу міозиту.
ЗАПАЛЮЮЧІ МІОПАТІЇ (МІОЗИТИ)
Епідеміологія
ЗАПАЛЮЮЧІ МІОПАТІЇ (МІОЗИТИ)
ВИДИ ЗАПАЛЬНИХ МІОПАТІЙ
Які бувають різні типи міозитів ?
В даний час міозит підрозділяється на 4 підгрупи:
- The дерматоміозит, які характеризуються типовою висипом (опис нижче).
- The аутоімунний некротизуючий міозит, які характеризуються пошкодженням м’язів (опис нижче) на передньому плані, тоді як надмірні м’язові ознаки рідкісні.
- The синдроми, що перекриваються, які характеризуються позам’язовими ознаками та шкірними ознаками, відмінними від ознак дерматоміозиту.
Ми розрізняємо:
o антисинтетазний синдром визначається асоціацією принаймні одного з наступних ознак (найчастіше присутні принаймні два ознаки): поліартрит, синдром Рейно, пневмонія, міозит, механіка рук (опис нижче), лихоманка І антитіла до аміноацил-тРНК-синтетаз ( опис нижче).
o склероміозит, поєднання ознак міозиту та ознак склеродермії (опис цього коннективіту у спеціальному розділі).
o Лупоміозит, що поєднує ознаки міозиту та вовчака.
- Інклюзійний міозит характеризуються початком, найчастіше після 45 років, м’язовою слабкістю згиначів пальців і квадрицепсів, а також відсутністю реакції на звичайні імуномодулюючі методи лікування.
Таким чином, кожна з цих 4 груп характеризується специфічним клінічним синдромом, наявністю специфічних антитіл (опис нижче) та певною терапевтичною реакцією (опис нижче), що свідчить про патофізіологію, характерну для кожної з підгруп.
ЗАПАЛЮЮЧІ МІОПАТІЇ (МІОЗИТИ)
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Які симптоми міозиту ?
Міозити бувають системні захворювання симптоми яких у різному ступені поєднують дерматологічні, суглобові, м’язові, легеневі та судинні прояви.
Наявність усіх симптомів не є необхідним для наведення діагнозу, що базується на ряді клінічних, але також параклінічних аргументів.
Кожен із його симптомів може ініціювати міозит ізольовано.
Отже, навіть якщо ми говоримо про міозит, слід мати на увазі, що залучення м’язів може бути повністю відсутнім (аміопатичні форми) або бути в 2-му плані (гіпоміопатична форма) захворювання.
Ураження "рук механіка" являють собою гіперкератотичне потовщення, що іноді тріскається на бічному боці пальців. Ця ознака виявляється особливо під час антисинтетазного синдрому
Наявність склерозу шкіри та/або аспект скручені пальці виявляється особливо під час склероміозиту.
A шкірний кальциноз є пізнім ускладненням міозиту
Події мускулистий
Вони складаються з a двостороння, симетрична слабкість м’язів переважно біля кореня верхніх і нижніх кінцівок. Важливість цієї слабкості дуже різниться, починаючи від помірного обмеження під час важких зусиль до неможливості рухати руками та/або стегнами.
Переважна слабкість на розгинання ніг (чотириголовий м’яз) і згинання пальців характерно для спорадичний міозит включення.
Біль у м’язах може бути присутнім, але не постійним (і не характерним для міозиту).
Іноді може бути і атрофія м’язових мас (аміотрофія).
Може спричинити пошкодження м’язів, відповідальних за ковтання дисфагія, помилкові шляхи, які повинні призвести до більш інтенсивного лікування.
Пошкодження серцевого м’яза трапляється рідко, але серйозно.
У біологічному відношенні найчастіше існує підвищення рівня креатинінази в крові (CK або CPK).
Слабкість найчастіше проксимальна та симетрична, за винятком міозиту зі спорадичними включеннями.
Електронейро-міограма корисний для виключення слабкості, пов'язаної з пошкодженням нерва (пошкодження рухового нейрона) або пошкодженням з'єднання рухового нерва і м'яза (нервово-м'язовий перехід).
Це обстеження, але часто виявляє ознаки болю в м’язах (міогенний синдром).
МРТ м’язів також може виявляти м’язові відхилення (набряк, жирова дистрофія атрофія). Однак ці ознаки не є специфічними для міозиту.
Суглобові прояви
Найчастіше це запальна артралгія дрібних суглобів.
Іноді буває артрит, схожий на ревматоїдний артрит. Справжній поліартрит (з антитілами проти CCP) може бути пов'язаний з міозитом. Залучення відбувається класично без пошкодження кісток і суглобів на рентгенограмах. Однак можуть зустрічатися рентгенологічні ознаки.
Легеневі прояви
Легеневі прояви в основному зустрічаються під час синдрому антисинтетази, склероміозиту та дерматоміозиту з антитілами проти MDA5.
Це задишка різного ступеня тяжкості (починаючи від задишки при постійних зусиллях до гострого респіраторного дистрес-синдрому). Початок швидко прогресуючої задишки є ознакою серйозності.
сканер грудної клітки дозволяє діагностувати. Це найчастіше ураження неспецифічного інтерстиціального захворювання легенів, але ураження інтерстиціальне захворювання легенів може спостерігатися поширена, організована пневмонія, бронхіоліт або дифузне ураження альвеол.
тести дихальної функції корисні для кількісної оцінки стану та моніторингу його розвитку.
Судинні прояви
капіляроскопія корисно виділити це порушення.
Феномен Рейно часто зустрічається при міозиті.
Виразки пульпи судинного походження трапляються рідко, але можуть спостерігатися переважно при склероміозиті,
Легенева артеріальна гіпертензія виявляється особливо під час склероміозиту.
Загальні події
Часто спостерігається втрата ваги та астенія.
Лихоманка, запальний синдром часто зустрічаються при перекритті міозиту та дерматоміозиту. Вони рідко зустрічаються при інших міозитах.
ЗАПАЛЮЮЧІ МІОПАТІЇ (МІОЗИТИ)
ДІАГНОСТИКА
Діагностичні критерії та класифікація міозиту були запропоновані ACR/EULAR 2017. Ці критерії можуть допомогти клініцисту поставити діагноз і дозволити створити однорідні групи пацієнтів у дослідженнях. Однак ці критерії беруть до уваги лише позам’язову ознаку міозиту (висип при дерматоміозиті) та одне аутоантитіло (anti-Jo1), що пояснює, чому пацієнти з міозитом можуть не реагувати на ці критерії (особливо пацієнти з міозит, що не перекриває Jo1). З іншого боку, існує безліч діагностичних пасток.
Тому діагноз слід запідозрити перед ознаками, поясненими вище та підтвердженими в експертному центрі.
Діагноз міозиту грунтується на практиці на діагностичному штативі:
Клінічні ознаки, описані вище
Крім висипу при дерматоміозиті, жоден із описаних вище ознак не є специфічним для міозиту. Наявність одного із знаків має змусити шукати інші знаки. Поєднання ознак збільшує ймовірність діагнозу.
Дослідження аутоантитіл:
Міозити - це аутоімунні патології. Близько двадцяти інших аутоантитіл виявилися корисними для діагностики та класифікації міозиту. Однак критерії ACR/EULAR враховують лише анти-Jo1 для діагностики міозиту.
Пошук цих аутоантитіл вимагає значних знань у цій галузі. Існує кілька комерційних наборів, діагностичні показники яких відрізняються залежно від аутоантитіл. Деякі лабораторії у Франції розробили "власні" методи. Для інтерпретації результату важливо порівняння результатів з імунофлюоресценцією на клітинах HEp2 та з клінікою.
Антитіла, пов'язані з міозитом:
o Дерматоміозит: анти-Mi2, -TIF1-γ, -NXP2, -SAE, -MDA5
o Синдром антисинтетази: анти-Jo-1, -PL7, -PL12, -OJ, -EJ, -KS, -Ha, -Zo
o Аутоімунні некротизуючі міопатії: анти-SRP, -HMGCR
o Склероміозит: анти-U1-RNP, -PM/Scl, -Ku, -центромер -Scl70, -Th/To, -U3-RNP
Приблизно у 20% пацієнтів з міозитом відсутні дані про наявність аутоантитіл (у цих пацієнтів, ймовірно, є аутоантитіла, які ще не виявлені або для яких у сучасній практиці не існує техніки дослідження).
М'язова біопсія:
Біопсія м’язів складається з видалення скелетної м’язової тканини, іноді її фасції, для гістологічного, а іноді біохімічного та молекулярного дослідження. «Відкрита» біопсія м’язів - найпоширеніша техніка у Франції.
Це найважливіша частина діагностики міозиту. На додаток до своєї діагностичної цінності, біопсія м’язів допомагає класифікувати тип міозиту та може забезпечити прогностичні елементи. Для кількох експертів, які стикаються з міопатією, коли є позам’язові ознаки міозиту (зокрема, висип при дерматоміозиті) і вони пов’язані з певним антитілом до міозиту, біопсія м’язів не є важливою для діагностики. Однак навіть у разі дерматоміозиту біопсія м’язів підвищує ефективність діагностики.
Це повинно проводитися в експертному центрі, що засвоює етапи, необхідні для діагностичного використання обладнання: відбір проб достатньої кількості тканини, негайне заморожування в ізопентані, проведення близько десяти плям. Інтерпретація уражень вимагає великого досвіду. Зокрема, наявність запального інфільтрату не є синонімом міозиту, а також виявляється при певних генетичних міопатіях. І навпаки, відсутність запального інфільтрату не виключає діагнозу і є характеристикою аутоімунних некротизуючих міопатій.
Диференціальні діагнози
Існує багато диференціальних діагнозів, як і підводних каменів, залежно від виступу та діагностичного контексту:
o Інші периферичні нервово-м’язові розлади: периферичний руховий дефіцит повинен усунути патології периферичного нерва та нервово-м’язового з’єднання, які можуть супроводжуватися помірним міолізом та порушеннями візуалізації м’язів. Відвертий міоліз повинен шукати інші причини міопатій. Запальний інфільтрат при біопсії м’язів виявляється при генетичних патологіях.
o Неаутоімунна інтерстиціальна хвороба легенів: Інтерстиціальна хвороба легенів має багато причин, і слід враховувати лікарські, інфекційні, екологічні, специфічні та генетичні причини.
o Інший запальний ревматизм: інший запальний ревматизм можна прийняти за запальну міопатію, коли є міалгія, набряк м’язів при МРТ та позам’язові ознаки, загальні для міозиту (інтерстиціальна хвороба легенів, синдром Рейно).
Висипання на шкірі:
o Руки механіків можна сплутати з іншими причинами пульпіту пальців (іритаційними та алергічними).
o Лілієзну еритему повік можна сплутати з набагато частішими патологіями (контактна екзема, атопічний дерматит, себорейний дерматит, розацеа).
o Готронну макулу і папули можна сплутати з псоріазом.
o Еритему на фото експонованій ділянці можна прийняти за вовчак
ЗАПАЛЮЮЧІ МІОПАТІЇ (МІОЗИТИ)
ЛІКУВАННЯ
Лікування слід розпочати якомога швидше
Завданнями лікування є:
1. Шукайте ознаки тяжіння,
2. Оцініть ризик, знайдіть та лікуйте асоційований рак,
3. Контролювати активність захворювання,
4. Обмежте і поверніть назад шкоду хвороби,
5. Запобігання супутнім захворюванням.
Шукайте ознаки тяжіння,
Це такі ознаки:
o Втрата ходьби,
o Дісфагія, що порушує дієту,
o Міокардит,
o Важкі порушення дихання.
Оцініть ризик, знайдіть та лікуйте асоційований рак,
Загалом, міозит пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку раку. Ризик раку множиться приблизно на 5 у разі дерматоміозиту та приблизно на 2 для інших міозитів порівняно із загальною популяцією.
Однак цей підвищений ризик присутній протягом 3 років після діагностики міозиту. Після цього періоду ризик приєднується до ризику серед населення.
Кілька підгруп міозиту не пов'язані з раком: дитячий міозит, міозит, що перекривається, інклюзійний міозит, деякі дерматоміозити та деякі аутоімунні некротизуючі міозити.
Таким чином, стратегія пошуку раку протягом 3 років після діагностики міозиту повинна бути адаптована до ризику цієї асоціації.
Коли рак пов’язаний, його лікування може також лікувати міозит.
Контролювати активність захворювання,
Міозити бувають хронічні захворювання еволюціонуючи в більшості випадків шляхом спалахи, що супроводжуються періодами ремісії. Деякі форми міозиту пов'язані з унікальними початковими спалахами, і іноді можуть загоїтися. Лікування залежить від типу міозиту та його тяжкості.
кортикостероїдна терапія призначається спочатку (фаза індукції ремісії) у високій дозі (перорально по 1 мг/кг/добу, а іноді у вигляді болюсу). Це лікування має швидкий початок дії, але в довгостроковій перспективі піддає ризику багатьох побічних ефектів, тому терапію кортикостероїдами поступово відлучують до припинення.
внутрішньовенні імуноглобуліни є ліками, отриманими з крові, які застосовуються у важких випадках для індукції ремісії.
Лікування фонові імуномодулятори (щадіння кортикостероїдів та щадне внутрішньовенне введення імуноглобуліну) регулярно призначаються одночасно з терапією кортикостероїдами, щоб дозволити його якнайшвидше припинити при збереженні ремісії.
До цих препаратів належать:
o Звичайні синтетичні імуномодулятори:
o Синтетичні біологічні імуномодулятори
o Цільові синтетичні імуномодулятори:
Обмежте і поверніть назад шкоду хвороби
Пошкодження захворювання (на противагу його активності) - це залишкові прояви, пов'язані з наслідками, які не реагують на імуномодулятори.
Сюди входять саркопенія, депігментація шкіри, кальциноз.
Ранній початок лікування та його адаптація обмежує ризик пошкодження.
Програми фізичного тренування ефективні при пошкодженні м’язів і повинні мати систематичний характер. Хірургічне втручання застосовується для лікування кальцинозу. Міотомія або ін’єкція ботулотоксину в крифофарингеальний м’яз корисна для лікування дисфагії при міозиті включення.
Запобігання супутнім захворюванням
Ризики серцево-судинні, тромбоемболічні, інфекційні та переломи збільшуються під час міозиту. Вони повинні оцінюватися та обмежуватися відповідно до чинних рекомендацій.
Статини не протипоказані і повинен призначатися відповідно до конкретних рекомендацій щодо профілактики серцево-судинного ризику.
Інші заходи.
o Специфічні методи лікування (ГЕРХ, синдром Рейно, ПАГ),
o Контрацепція,
o Фотозахист при дерматоміозиті,
o Терапевтична освіта,
o асоціація пацієнтів,
o Трудова терапія,
o Забезпечити соціальну та професійну інтеграцію,
o Кілька терапевтичних випробувань проводяться на CNR