Запобігання гіпотрофії

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

DAZ.online
DAZ/AZ
ДАЗ 15/2015
Гіпотрофія .

Виразка під тиском

Що може зробити аптека

Навчальні заклади, що займаються годуванням через зонд та ковтки, є невід’ємною частиною подальшого навчання з питань харчування та геріатричної фармації. Сюди також входять предметні галузі вказівки та документації (важливі для відшкодування вартості харчових продуктів), а також уникнення та усунення ускладнень. Оскільки корми для труб і ковтків можна придбати не лише в аптеках, їх часто закуповують з інших джерел в амбулаторних умовах та в будинках для престарілих. Знання фармацевтів, які пройшли навчання в цій галузі, зазвичай втрачаються для пацієнта, а дієтологічна терапія часто залишається неоптимальною.

Дієта є частиною терапії

«Це не тільки частина права кожної людини, але особливо права кожного пацієнта бути добре харчуватися щодня». Це речення походить від Арвіда Ретлінда, одного з «батьків» сучасного клінічного харчування. Реальність інша. Багато пацієнтів, які потрапляють у клініки, виявляють недоїдання і, серед інших причин, мають ризик розвитку виразки тиску; Нерідкі випадки, коли наявна виразка тиску є причиною прийому. Звичайно, тут особливо страждає геріатрична зона.

Щоб уникнути непорозумінь: у випадку з нерухомим пацієнтом навіть найкращий харчовий статус не може замінити сестринські заходи. Однак дієтологічна терапія може корисно доповнити хороший догляд або, якщо сказати навпаки: некорекційне недоїдання може скасувати успіх найкращого догляду.

Фактори ризику недоїдання ...

Тому перший погляд дієтолога на пацієнта, який страждає на гериатрію, повинен бути факторами ризику недоїдання. Вони узагальнені в англійському правилі Meals-on-Wheels, чудовому ослиному мосту, в якому перші літери окремих факторів, прочитані зверху вниз, вже призводять до першої міри (їжі на колесах):

М.видання - фармацевтика

E.рухові проблеми - напр. B. Депресія

А.норексія

Л.з’їдена параноїя - параноїя старості

С.розлад вальювання

Оральні фактори - проблеми із зубами та порожниною рота

o гроші - бідність

В.andering (деменція) - позиви до руху

Hіпертіреодизм, гіперпаратиреодизм, гіперадреналізм

E.внутрішні проблеми - мальабсорбція

E.проблеми при вирішенні - їх потрібно годувати

Л.дієта з вмістом солі та низьким вмістом холестерину - дієта з низьким вмістом солі та низьким вмістом холестерину

С.соціальні проблеми

Не випадково “Медикаменти” є вгорі цього списку. Насправді існує багато препаратів, які негативно впливають на апетит і споживання їжі. Сюди входять симпатоміметики (пригнічують апетит), опіоїди (а також запор) та антихолінергічні засоби (сухість у роті та запор). Перелік лікарських речовин, які побічно призводять до втрати апетиту через часткову або повну втрату відчуття смаку або запаху (гіпогевзія/агевзія або гіпосмія/анозмія) або порушення цих сенсорних сприйнять (дисгевзія або дизосмія), є довгим [1]. Виявлення таких проблем, пов’язаних з наркотиками (АТ), є складним завданням і вимагає інтенсивного спілкування з пацієнтом, що не завжди можливо.

... та відповідні заходи

Лише деякі фактори ризику, зафіксовані в правилі "Їжа на колесах", можуть бути виправлені порівняно простими засобами, такими як зміна ліків, відновлення зубів або коригування протеза, що краще підходить. У багатьох випадках необхідно розглянути додаткові харчові заходи, такі як висококалорійні ковтки або годування через зонд. Чи оплачуються вони медичним страхуванням, залежить від того, чи достатньо задокументовано показання лікарем, що призначає лікар. Однак платники, здається, менш суворо ставляться до відшкодування, ніж це було кілька років тому. За цим, мабуть, усвідомлення того, що подальші витрати на недоїдання, яке не коригується через страх переплати, значно перевищують витрати на ефективну дієтологічну терапію. Однак слід зазначити, що не кожен товар відшкодовується носіями витрат. Наприклад, відмовляється від оплати за годування з діабетичної трубки на підставі зрозумілого аргументу, що добре налаштований діабетик може також отримувати нормальне годування через зонд.

Існує дві форми недоїдання, які можуть виникати як окремо, так і спільно: Маразм - приблизно синонім кахексії - описує виснажений та виснажений вигляд, що виникає в результаті тривалого гіпокалорійного харчування (рис. 1). На противагу цьому квашиоркор є наслідком чистого дефіциту білка; для нього характерні набряки (також щиколоток і зап'ястя) та асцит, оскільки концентрація альбуміну в крові занадто низька, щоб зв'язувати воду в внутрішньосудинному просвіті.

Крім того, слід враховувати специфічне недоїдання щодо окремих вітамінів та мікроелементів і, якщо необхідно, усунути введенням відповідних препаратів.

Тиск, розлад кровообігу, некроз

На першому етапі зв’язок між недоїданням та розвитком виразки можна звести до простої фізики: Тиск - це сила, поділена на площу. Через значну відсутність підшкірного жиру площа контакту тіла в критичних точках контакту, таких як лопатки, куприк, гребінь клубової кістки та п’ят, надзвичайно зменшена. Хоча тіло зверху має переважно недостатню вагу, а сила, що діє на нього, відповідно нижча, тиск, що створюється в цих точках, є достатнім для зупинки кровотоку в шкірі або навіть безпосереднього пошкодження клітин. Якщо тиск негайно не зняти, утворюється некроз, який разом з дефіцитом харчових речовин у білках, вітамінах та мікроелементах заважає загоєнню ран.

Калорії, білки та багато іншого

Отже, дієтична терапія має на меті це зробити,

в першу чергу для забезпечення достатньої «прокладки» критичних ділянок підшкірною жировою клітковиною та
в другу чергу для підтримки механізмів відновлення фізіологічного загоєння ран.

Для цього спочатку потрібно визначити добову потребу в калоріях. Для цього можуть бути використані таблиці або комп’ютерні програми, які надаються виробниками ентерального харчування. Швидкість метаболізму в стані спокою розраховується на основі статі, розміру тіла та отриманої в результаті оптимальної маси тіла, а також так званих травматичних факторів (наприклад, лихоманка, рак, пролежні, важка інфекція) у відсотках доплат. Ви можете знайти таку програму розрахунку за адресою

Настанова NPUAP/EPUAP/PPPIA "Профілактика та лікування виразки під тиском" полегшує роботу користувачів: рекомендує включити пацієнта, який перебуває під загрозою зникнення або вже постраждав.

Від 30 до 35 ккал (трохи більше у випадку явного недоїдання, менше у разі ожиріння) та
1,25-1,5 г білка (коригування стану, наприклад, ниркової недостатності, на розсуд лікаря)

годувати на кілограм маси тіла та забезпечувати його «достатньою кількістю рідини, вітамінів та мінералів (на жаль, немає точної інформації щодо цього] [2].

Стратегія: усне перед ентеральним перед парентеральним

Не лише з фінансових причин, а й з урахуванням якості життя, метою є якомога довше годувати пацієнта перорально бажаною їжею та використовувати такі інгредієнти, як загусники для розладів ковтання або білковий концентрат для дефіциту білка. Якщо це не наближається до задоволення потреб, слід зробити спробу вживання висококалорійної їжі. Важливо уважно стежити, чи не впливає це на кількість споживаної бажаної їжі. У більшості випадків висококалорійні харчові продукти спочатку досягають успіху, принаймні, наближаючись до вимог, якщо продукти пропонуються невеликими порціями, охолоджені за бажанням пацієнта і, перш за все, при зміні смаків. Через деякий час багато пацієнтів відчувають певну втому в порівнянні зі звичними смаками. Тоді доцільно періодично змінювати рецепт. Висококалорійні харчові добавки також пропонуються у вигляді супів, пудингів або як багаті білком, але нежирні розчини у більш фруктових ароматах, таких як яблуко або касис (наприклад, ProvideXtra ®).

Тільки тоді, коли ці можливості вичерпано, ви можете подумати про встановлення зонда. Назогастральний зонд є єдиним рішенням для короткочасного ентерального харчування, оскільки він не є надійно позиційно стабільним, перешкоджає процесу ковтання (тоді ліки можна вводити лише через зонд) і погіршує якість життя. Такий варіант можна обрати, якщо хочеться швидко поліпшити харчову ситуацію пацієнта, наприклад перед майбутньою операцією. Для постійного ентерального харчування ПЕГ (черезшкірна, ендоскопічна гастростомія; рис. 2) завжди є кращим, оскільки він має менше ускладнень в довгостроковій перспективі. Однак останніми роками кількість систем ПЕГ зменшилась, оскільки багато громадян категорично виключають цю форму харчування у своїх попередніх директивах і оскільки ПЕГ більше не призначається пацієнтам із розвиненою деменцією Альцгеймера згідно з сучасними дослідженнями [3].

Вибір подачі в зонд дотримується алгоритму, показаного на малюнку 3. Парентеральне харчування, як правило, призначене для стаціонарного використання.

Рис.3: Вибір кормової труби. Дієти, позначені зірочкою, не підлягають поверненню. Відповідно до рекомендацій DGEM, дієта на печінці (Fresubin ® hepa) показана лише в тому випадку, якщо рівень аміаку в сироватці крові підвищується або симптоми печінкової енцефалопатії [3]. Олігопептидні дієти та препарати МСТ (тригліцериди із середньою ланцюгом) доступні для людей із порушеннями роботи травної системи.

Харчування у фазі загоєння рани

В основному для пацієнта із загоюється раною потреба в калоріях збільшується пропорційно розміру ураження. У таблицях або програмах розрахунків (див. Вище) для виразок тиску наведено загальний травматичний коефіцієнт 1,2, тобто потреба в енергії, яка на 20 відсотків перевищує швидкість метаболізму у спокої. Залежно від розміру ран, фактична потреба в калоріях може бути вищою або меншою. Також важливо мати високобілкову дієту з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів, які при необхідності можна замінити. Тому висококалорійний і багатий білками препарат слід використовувати для ентерального харчування або як напій на додаток до бажаної їжі.

Спостереження за пацієнтом

Зокрема, у випадку мультиморбідних геріатричних пацієнтів, спроба ввести більше поживних речовин, щоб уникнути або покращити загоєння виразки, що викликає тиск, може швидко досягти меж кишкової або метаболічної здатності. Особливо це стосується годування через зонд. Отже, слід очікувати ускладнень, але їх можна виявити рано з певною увагою. Сюди входить документація щодо частоти та консистенції стільця, об’єму сечі (якщо встановлений постійний катетер) та періодична оцінка тургору шкіри. Загальні лабораторні параметри, такі як сироваткові електроліти та сироватковий креатинін (обережність: ризик неправильної інтерпретації при низькій м’язовій масі! [4]), слід частіше визначати у пацієнтів із внутрішньоутробним харчуванням, ніж у пацієнтів, які харчуються самостійно.

Двома дієтичними ускладненнями, які суттєво збільшують ризик пролежнів і можуть порушити загоєння ран, є десикоз та діарея. Вони далеко не є єдиними можливими ускладненнями, але найбільш актуальними для виразкової хвороби.

Уникайте десикозу та зневоднення

Десикоз при ентеральному харчуванні (рідше при вживанні їжі) називається синдромом трубного годування. Це випливає з помилкового припущення, що 1500 мл годування через зонд відповідає 1500 мл пиття. Насправді ж кількість вільної води, що залишається після видалення емульгованих, розчинених і суспендованих поживних речовин, значно нижча, і, особливо у випадку з висококалорійним годуванням через зонд, вона значно нижча від вимоги, яку потрібно задовольнити, пивши додатково чай або воду. Першими попереджувальними ознаками синдрому годування через зонд є запор і твердий стілець.

Швидкий тест полягає у створенні складки шкіри, м’яко пощипуючи тильну сторону долоні. Якщо після відпускання шкіра не відразу повертається у вихідне положення, відбувається зневоднення, яке у геріатричних хворих може розвинутися протягом короткого часу. Б. при електролітних розладах, нирковій недостатності та маренні. У такому стані нестачі води поточні властивості крові в капілярах можуть бути настільки сильно порушені, що, крім інших ускладнень, сприяє розвитку виразкової хвороби.

Діарея збільшує ризик виникнення виразки тиску

У нерухомих пацієнтів діарея зазвичай також означає нетримання калу. Ризик пролежнів зростає, чим довше стілець контактує зі шкірою навколо ішіуму. При існуючих ураженнях стілець призводить до інфекцій з довготривалими, часто мультирезистентними мікробами та стійкими порушеннями загоєння ран.

Діарея, пов'язана з ентеральним харчуванням, може мати різні причини. На початку введення зонду рекомендується фаза повзання, щоб не перевантажити кишечник. У випадку діареї можна ввести «чайний день» із чорним чаєм, а потім їжу можна повільно відновити. Періодичне болюсне введення призводить до діареї частіше, ніж постійне введення їжі. Особливо при носогастральних зондах, розлад дуоденальної кишки (тобто трубка знаходиться в дванадцятипалій кишці, а не в шлунку) слід завжди розглядати як причину. Тонкий кишечник не підходить для поглинання великих обсягів за короткий час і реагує на так званий демпінг-синдром, симптоми якого можуть включати діарею на додаток до болю в животі та реакцій кровообігу.

Надмірно висока осмолярність їжі може призвести до діареї, але це трапляється рідше, ніж підозрює медперсонал. Підживлення трубки з низьким осмотичним тиском доступне з продуктом Osmolite ®. Однак фармацевтам бажано поглянути на попередні та поточні ліки пацієнта перед перетворенням продукту. Часто існують такі препарати, як метоклопрамід або домперидон (призначаються при тимчасовій нудоті і не припиняються після того, як показання вже не застосовуються), які можуть пояснити діарею навіть без ентерального харчування. В інших випадках діарея виявляється результатом попередньої антибіотикотерапії. Якщо йдеться про Clostridium difficile, рідко підозрюють годування через зонд, оскільки досвідчений медперсонал може розпізнати інфекцію цим мікробом за запахом стільця.

Порушення травлення жиру як причину діареї також легко впізнати за запахом та консистенцією стільця («жирні очі»). У цьому випадку мало сенсу застосовувати гранули панкреатину через зонд. Доцільніше переходити на МКТ-дієту, що проводиться через трубку. Тригліцериди середнього ланцюга можуть абсорбуватися в цілій формі, тобто без попереднього гідролізу ліпазами.

Поради з аптеки

Як швидко ви досягаєте меж у догляді за нерухомими пацієнтами, яким загрожує поява виразки тиску, також можна помітити у харчуванні. Однак це не межі стійкості медперсоналу та турботливих родичів, а межі досвіду. Правильне харчування пацієнта має важливе значення для запобігання або загоєння виразки тиску, але для того, щоб це зробити правильно, потрібні знання. Пацієнти, родичі та особи, які доглядають, безумовно могли б отримати вигоду, якби ми, фармацевти, були більш залучені за межі клінік. Можливо, харчові продукти знову потраплять до пацієнтів через аптеки. |

[1] НН. Індуковані наркотиками розлади нюху та смаку. Фармацевтичний лист 2010; 44 (11): 81

[2] Настанова NPUAP/EPUAP/PPPIA "Профілактика та лікування виразок під тиском", 2-е видання 2014 р .; www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_German.pdf (завантажити також з www.icwunden.de)

[3] Настанови DGEM щодо ентерального та парентерального харчування. Тієма Верлаг, Штутгарт, 2008

[4] Alter M, Zieglmeier M. Ліки та нирки - ідеальна формула. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[5] Гесекер Х, Оденбах V (ред.). Харчування для людей похилого віку та тих, хто потребує догляду. Behrs Verlag, Гамбург 2009