Запор - Медична енциклопедія - Medix
Розпізнавання запору ґрунтується на визначеннях, які можуть бути клінічними або патофізіологічними.
Остерігайтеся значення, яке надає цьому слову пацієнт (кількість випорожнень, об’єм, консистенція, труднощі при вигнанні, відчуття неповної евакуації тощо).
Клінічне визначення важко через широкий діапазон нормальності. Однак, знаючи, що у 99% нормальних суб'єктів кількість стільця від трьох на день до трьох на тиждень, можна вважати, що у людини є запор, у якого менше трьох стільців на тиждень.
Інше можливе визначення залежно від ваги стільця: менше 35 г на день стільця (суха маса більше 22% від загальної ваги).
Багато пацієнтів мають нормальну частоту спорожнення кишечника (більше трьох разів на тиждень), але скаржаться на важку або неповну евакуацію.
Перетравлення стільця, підтверджене функціональним копрологічним обстеженням, яке проводиться рідко, найкраще визначає запор.
Занадто багато зневоднення стільця з відносним збільшенням сухої маси (більше 22% від загальної ваги).
Затримка з евакуацією матеріалів, які можна виділити різними індексами.
Запор може бути наслідком:
- або розлад прогресування калових болюсів.
- або сигмовидно-ректальний розлад евакуації: це термінальна дисхезія.
Порушення прогресування через аномалії вмісту або контейнера:
Аномалія змісту: фекальна чаша.
- Гідратація: зневоднення сідла призводить до значного зменшення обсягу, а іноді і до фрагментації на яєчка, роблячи неефективними рухи товстої кишки, які втрачають весь руховий ефект.
- Кількість вживаної рідини на день, а також кількість харчових волокон впливає на зволоження стільця.
- Об’єм стільця також безпосередньо пов’язаний з гідратацією та харчовими волокнами.
- Розтягування є одним з головних стимулів моторики товстої кишки.
Аномалія моторики товстої кишки.
- Сегментарна гіперспазматичність може призвести до зупинки прогресування матеріалів.
- І навпаки, гіпотонія або інерція товстої кишки також уповільнює транзит.
Насправді патофізіологія недостатньо вивчена.
Розлад сигмоїдної евакуації:
Погана евакуація прямої кишки може бути наслідком змін у різні періоди дефекації:
відсутність сигмовидної ректифікації та інвагінації сигмовидної кишки в пряму кишку: пухлина, спайка (доліхосигмоїдна?).
при втраті рефлексу виправдання за рахунок зниження ректальної чутливості до розтягнення;
до м’язової недостатності:
- нездатність підвищити абдомінальний тиск: грижа, евентрація, м’язові порушення черевної стінки, ожиріння, серцева або дихальна недостатність.
- недостатнє скорочення елеватора ані (що фізіологічно вирівнює цибулину прямої кишки та анальний канал під час дефекації).
відсутність розслаблення анального сфінктера: гіпертонус сфінктера може перешкоджати 3-й і останній стадії дефекації (тріщина, свищ, ускладнений геморой, парадоксальне скорочення або анізм).
- Декубіт явно уповільнює моторику товстої кишки.
- Лихоманка погіршує запор.
- Вагітність, здавлення сигмовидної і прямої кишки плодом та м’язова недостатність.
- Поїздки та перебування поза звичним середовищем.
Ятрогенний та токсичний запор:
- знеболюючі та опіати.
- антациди, що містять глиноземний гель або карбонат кальцію (фосфалюгель *).
- антидепресанти та нейролептики;
- діуретики (за можливою гіпокаліємією).
- гіпотензивні та бета-адреноблокатори.
- зловживання проносними.
- отруєння свинцем, миш'яком, ртуттю, фосфором.
- діабет (у випадку вісцеральної нейропатії).
- гіпотиреоз (запор може бути одним із виразних симптомів).
- гіперпаратиреоз (через гіперкальціємію).
- гіпокаліємія (індукована діуретиками або проносними засобами);
- гіпер- або гіпокальціємія.
- Хвороба Паркінсона.
- розсіяний склероз.
- пошкодження хвоста.
- захворювання легенів і діафрагми:
- хронічна дихальна недостатність.
- статеві та перитонеальні захворювання:
- пухлина тазу (рак яєчників).
- гіпотрофія, анорексія, кахексія.
- колагеноз (склеродермія, дерматоміозит).
- найбільш частим є функціональний (синдром роздратованого кишечника або функціональна колопатія або функціональні розлади кишечника) і асоційовані, у різному вигляді:
- дифузні або локалізовані болі в животі зі здуттям живота.
- транзитні розлади (діарея, запор, чергування двох).
- позакишкові ознаки (епігастралгія, диспепсія.).
- позатравні ознаки (головний біль, серцебиття, безсоння.).
- Хвороба Гіршпрунга або вроджений мегаколон характеризується порушенням іннервації в сигмовидної та прямій кишці. Діагноз часто ставлять у дитинстві, але іноді і в зрілому віці:
- на барієвій клізмі: мікроректум, уражена товста кишка здається звуженою після розширеної товстої кишки.
- глибока біопсія прямої кишки ставить діагноз, який свідчить про відсутність внутрішньопарієтального нервового сплетення.
- манометрія показує зникнення гальмівного прямокишково-анального рефлексу.
- Хвороба Шагаса: набута форма агангліонозу паразитарного походження (Бразилія).
- звуження просвіту поза- або внутрішньосвіткової пухлиною (рак товстої кишки).
- БК та інші інфекційні патології (сифіліс, хламідіоз).
- наслідки ішемічного коліту.
- післяопераційний запальний рубцевий стеноз або пострадіотерапія.
- аноректальна хвороба: пухлина, геморагічний проктит, променевий проктит, ректоцеле, пролапс, анальний стеноз, тріщина, свищ, абсцес, ускладнений геморой.
Запор, що з’являється первинно:
Часто причини не виявляється. Непевно, що зустрічається іноді доліхоколон є поясненням.
Але насправді цей запор, апріорно примітивний, який розглядається як справжня хвороба, насправді можна пояснити кількома фактами:
- освіта: мати занадто уважна або стурбована, із занадто ранньою і занадто обмеженою освітою освіти сфінктера. Фрейдівське тлумачення робить запор дитини відмовою від жертви матері.
- соціальне життя: соціальні чи професійні обмеження дуже часто заважають швидко задовольнити потребу, створену рефлексом звільнення. У довгостроковій перспективі це спричиняє притуплення цього рефлексу та набуте порушення функції евакуації.
- західна дієта має занадто мало клітковини, а споживання води недостатнє;
- занадто сидяче життя.
Для себе:
Визнати запор:
Необхідно знати:
- широкі межі нормальності.
- оманливі інтерпретації цього терміну пацієнтом.
Ми повинні розпізнати нетипові форми:
- помилкова діарея (яєчна або гомогенна): наявність перетравлення, але стілець розріджується реакцією гіперсекреції на застій калу в кінцевій кишці. Він часто чергується з типовими запорами.
- «Замаскований» запор: регулярний, але перетравлений стілець. Це може бути причиною віддалених симптомів (диспепсія).
Вкажіть тривалість запору:
Цей запор може бути:
Діагностичні, етіологічні та терапевтичні проблеми, пов'язані з цими різними видами запорів, очевидно, різні.
Усуньте будь-яку органічну етіологію:
Усунути, зокрема, рак товстої кишки, і спробувати з’ясувати механізм запору: розлад прогресування або евакуаційний розлад.
Шукайте проносні засоби:
Шукайте систематично та наполегливо прийом проносних під час опитування, зокрема дратівливих проносних.
початок розладів та стан їх появи (органічний запор часто спостерігається недавно; тривалий запор, що походить з дитинства, часто передбачає тривалий прийом подразнюючих проносних засобів шляхом самолікування у формі таблеток або трав’яних чаїв);
психологічний профіль (тривога, канцерофобія).
здорові та дієтичні звички (відсутність фізичної активності, дієта з низьким вмістом клітковини, недостатня кількість напоїв).
наявність функціональних розладів:
- травна (здуття живота, біль у животі, що свідчить про пов'язану з цим функціональну колопатію).
- інші: втрата ваги, мокрота, ректальна кровотеча, блювота.
історія хірургії, акушерства, ліків.
Він буде повним і, зокрема, вкаже:
стан черевної стінки (м’язи, грижові отвори, евентрація).
наявність ознак кольок (пальпація, біль, що виникає в клубових ямках або навколопупковій ділянці, враження булькаючої сліпої кишки);
огляд заднього проходу (тріщина, ускладнений геморой, анальний стеноз, випадання прямої кишки).
ректальне дослідження має важливе значення; він буде шукати наявність матеріалу після дефекації (дишезії). Він оцінить тонус анального сфінктера.
Їх вибір керується здоровим глуздом та клінічними обставинами: поява недавнього запору у дорослої людини вимагає пошуку органічної травної або позатравної причини. Це дозволить систематично шукати поліпи прямої кишки.
Спочатку завжди проводиться аноскопія, ректоскопія, потім колоноскопія або барієва клізма.
Інші обстеження (вимірювання часу проходження, манометрія, дефекографія) вимагатимуть лише у виняткових випадках у разі стійкості до лікування.
Аноскопія та жорстка ректоскопія:
Вони будуть систематичними в дослідженнях:
анальні або ректальні ураження, які можуть бути причиною запорів.
- вона часто протікає безсимптомно.
- підписання довгострокових проносних (антрахінони).
- як чорнувате тигрове забарвлення слизової прямокишкової коліки внаслідок накопичення похідних антрахінону в лізосомах макрофагів.
наявність стільця у розширеному пухирі, який матиме таке саме значення, як наявність матеріалу при ректальному дослідженні (наявність дишезії).
Колоноскопія або барієва клізма:
У разі недавнього початку тривалого запору або коли інший елемент вказує на органічність, буде вказано якісне дослідження товстої кишки, щоб зняти сумнів у існуванні причини органічної коліки, але також дозволить скринінг поліпів, особливо якщо це суб'єкт ризику (чоловік чи жінка старше 40 років або якщо в сімейному анамнезі є пухлина товстої кишки).
Колоноскопія є більш конкретним і чутливим прикладом, ніж барієва клізма, для діагностики уражень слизової. Це дозволяє проводити біопсію та поліпектомію. Однак це важче обстеження.
Колоноскопія буде віддавати перевагу барієвій клізмі після 40 років.
CBC, ШОЕ, іонограма крові, оцінка щитовидної залози належать до біологічної оцінки запорів.
Вимірювання травного тракту:
Вимірювання травного транзиту проводиться за допомогою:
- техніка: приймається протягом 3 днів, потім АСП на 4 день і приблизно на 7 день.
- кількісна індикація для підтвердження сумнівних запорів у нав'язливих пацієнтів.
- якісна індикація, щоб вказати механізм:
- порушення прогресування: застій маркерів праворуч.
- розлад евакуації: ректосигмоїдний застій.
тест на кармін, ненадійний.
Аноректальна манометрія використовується для оцінки термінальних запорів, стійких до лікування.
Можливі аномалії від найпоширеніших до найрідкісніших:
- підвищена схильність до розпирання.
- парадоксальний гіпертонус зовнішнього сфінктера (поперечно-поперечно-поперечно-поперечно-поперечний м’яз): “анізм”.
- зникнення гальмівного прямокишково-анального рефлексу при хворобі Гіршпрунга.
Дефекографія - це рентгенограми прямого анального профілю під час дефекації променезахисного індексу (суміш бариту та картопляного крохмалю).
Важко виконати та інтерпретувати, це виконується в наступних випадках:
- вивчення порушень статики або ректальної динаміки.
- синдром низхідної промежини, який може викликати, крім запору, ректальну кровотечу одиночною виразкою прямої кишки, анальне нетримання або випадання аноректальної слизової. Випадання статевих органів і цистоцеле часто асоціюються у жінок.
Дефекографія неспецифічна, з відхиленнями у безсимптомних контрольних суб'єктів.
Електроміографія внутрішнього сфінктера:
Електроміографія внутрішнього сфінктера може бути виключно запропонована при певних запорах, якщо є підозра на неврологічне походження.
Лікування буде вивчатися відповідно до клінічних форм. Вона спрямована на відновлення нормальної фізіології прогресування та евакуації.
При запорах без пошкодження органів проблему потрібно згладити, а пацієнтові надати багато порад і трохи ліків.
Запор вторинний до органічної або ятрогенної етіології:
Симптом «запор» дозволяє виявити причинну прихильність.
Лікування цієї причини - це, найчастіше, лікування запору.
Запор «завжди» без очевидної дисхезії:
«Довговічні» запори без очевидної дисхезії часто переносяться відносно добре.
Етіологічна оцінка є негативною, крім освітніх, соціальних чи гігієнодієтичних факторів, розглянутих вище.
Поради щодо гігієни та дієти є основними і їх слід дотримуватися принаймні 1 місяць, перш ніж оцінювати їх вплив:
- заохочення споживання зелених овочів, салату, каш, бобових, рясне вживання напоїв.
- спрацьовування ранкового гастроколічного рефлексу шляхом:
- велика склянка води або свіжий фруктовий сік.
- ситний сніданок.
- фізичні вправи.
- споживання звуку для забезпечення харчових волокон: доза від 15 до 20 г на день досягається поступово по 5 г на тиждень, щоб уникнути болю та здуття живота.
- слід уникати використання подразнюючих проносних засобів (фенолфталеїн, антрахінони, похідні сени, крушина, рицинова олія.), за винятком коротких періодів часу, оскільки їх тривале споживання може призвести до колопатії через проносні (сильна діарея, біль у животі, загальний стан, гіпокаліємія, ректо-колічний меланоз).
- ми можемо використовувати слизи (екстракти водоростей, ясен, насіння або целюлозні слизи): Transilane *, Spagulax *, Mucipulgite *.
- або мастильні матеріали (парафін, вазелін або оливкова олія) або м’які осмотичні проносні засоби, які не викликають подразнення або порушення гідроелектролітів (Дюфалак *, Інтастал *, Лактулоза *).
- невелика доза розчину поліетиленгліколю 3350 (Трансіпег *) дає хороші результати.
- Зацікавленість цизаприду (Prépulsid *) у разі інерції товстої кишки залишається продемонструвати.
Термічне лікування (Шательгуйон), психотерапія може бути корисним доповненням.
Роздратований запор кишечника:
При такому типі запорів це менше подразнювана кишка, ніж товста кишка, подразнена багатьма проносними препаратами.
Харчові волокна часто погано переносяться (біль, здуття живота). Для того, щоб збільшити калові чаші, ми тоді повинні вдатися до інертних продуктів (слизу, деревного вугілля, глини.) Або до нових ізоосмотиків без вуглеводів (поліетиленгліколь [Трансіпег *]).
Тут цікавлять спазмолітики.
Місцеве лікування термінального запору:
Перевиховання рефлексу виправдання:
- стимулюючи її виникнення.
- негайним реагуванням на найскромніші запити.
- піднесення до сідла у звичайний час, навіть за відсутності потреби.
Відновіть м’язовий апарат звільнення:
- лікування грижі, евентрації, недостатності промежини.
- вправи для зміцнення живота.
- Турецький туалет: присідання підвищує тиск у животі і звільняє ремінь підйомника.
Лікування можливої гіпертензії сфінктера:
- лікування можливого відповідального анального ураження.
- за відсутності анальної етіології виявлено: проблему, яку важко вирішити в спеціалізованому середовищі (місцеві седативні препарати, розширення, аноректальна міотомія, “зворотний зв’язок”).
Місцеве лікування дисхезії:
- супозиторії: масло какао, гліцерин, газоутворюючий (Eductyl *, Rectopanbiline *, Glicerin supositories *).
- мікроклізми: Нормакол *, Мікролакс *.
Особлива форма термінального запору, фекалома утворюється внаслідок накопичення та зневоднення великого обсягу калу в прямій кишці (старий, прикутий до ліжка або після барієвої клізми):
- ректальний біль та нетримання сечі часто пов’язані із запорами, особливо у формі помилкової діареї.
- діагноз ставлять за допомогою пальцевого ректального дослідження.
- пом'якшення удару калу за допомогою жирних клізм зазвичай достатньо, щоб уникнути вдавання до механічної фрагментації (пальцем або світлом ректоскопа).
- прийом 2-3 літрів розчину поліетиленгліколю 3350 (Колопег *) або 4000 (Фортранс *) також часто ефективний і простіший.
- частота цього симптому.
- турбота про виключення органічної причини.
- важливість правил гігієни та дієти, харчові волокна та небезпека довгострокових подразнюючих проносних засобів.
Нарешті, призначення лікування запору без ректального обстеження та попереднього аноректального обстеження є нелогічним, тим більше, що це відмінна можливість провести скринінг поліпа прямої кишки або ранню діагностику аноректального раку.