Запор у дітей - відрізняється від дорослих! • лікар загальної практики в Інтернеті

дітей

Запор (часто пов’язаний з нетриманням калу) є одним з найпоширеніших порушень здоров’я в дитячому віці. За своїм патогенезом та клінічною картиною він суттєво відрізняється від дорослого віку. У більшості випадків спостерігаються функціональні розлади без органічних захворювань. Якщо запор почався в перші кілька тижнів життя, треба думати про вроджені захворювання. Цілеспрямований діагноз базується насамперед на анамнезі, клінічних даних та сонографії. Терапія функціональних запорів починається з видалення застряглого стільця (дезімпакції). Потім показано тривалу терапію перорально застосовуваними пом’якшувачами стільця, часто разом із поведінковими підходами.

Батьки особливо інтенсивно і уважно спостерігають за дефекацією своїх дітей у перші роки життя. Порушення викликають занепокоєння, а потім приводять дитину до практики. Затримка стільця, рідкісні або складні випорожнення кишечника як можливі прояви запору є одними з найпоширеніших причин для презентації на практиці.

Запор у дітей зазвичай розглядається як нешкідлива проблема. Батьків відправляють додому з порадами щодо підвищення рівня гідратації та здорового харчування. Однак ці заходи часто не мають достатнього ефекту. Потім непослідоване лікування гострого запору сприяє розвитку функціонального хронічного запору. Функціональний запор, у свою чергу, є найпоширенішою причиною нетримання калу у дітей.

Визначення

Через велику вікову мінливість у дітей запор не можна визначити лише за частотою дефекації. Діагностичні критерії запору в цілому здебільшого збігаються з критеріями функціонального запору, розробленими на конференції в Римі IV. Слід зазначити, що нетримання сечі включено у визначення (вставка 1).

Симптоми запору

Симптоми запору, які виходять за межі клінічних критеріїв, пов’язаних з кишечником, різноманітні. Не кожна дитина із запорами може бути записана за анамнестичними критеріями, особливо якщо батьки не помічають рідкісного спорожнення кишечника у дедалі більш самостійних дітей шкільного віку. Біль у животі аж ніяк не є обов’язковою (10-70% пацієнтів) [3]. У немовлят із повністю вигодовуваним груддю непрямі ознаки, такі як випинання живота, поганий ріст, ознаки субілеуса або постійний плач, слід розглядати як показники запору.

Маленькі діти з функціональним запором намагаються активно стримувати стілець кілька разів на день, перетягуючи, напружуючи тазове дно або сидячи на п’ятах (стримувальні маневри). Затримка стільця протягом декількох днів також може сприяти зниженню апетиту та процвітанню у 10-25% випадків [3]. Одним із основних симптомів запору є нетримання калу. Це трапляється у 84% дітей на початковому етапі.

Можливі причини запорів

Запор рідко викликається вадами розвитку або органічними захворюваннями (12 місяців базується на детальному анамнезі та цілеспрямованому клінічному обстеженні, можливо, доповненому сонографією та кількома лабораторними показниками. За допомогою цих інструментів можна визначити необхідність та обсяг обладнання, яке може знадобитися Діагноз для вирішення [3, 4, 16, 17].

Фізичний огляд повинен спеціально шукати попереджувальні ознаки щодо органічних захворювань, згадані у Вставці 4.

Примітка: Цифровий ректальний огляд слід проводити у травмованих немовлят з болісними переживаннями у зв'язку з дефекацією, або з седацією, або за згодою дітей, щоб не збільшити анальну травму.

Якщо пальцеве ректальне дослідження не потрібне, потрібно принаймні ретельний огляд аногенітальної області.

Сонографія

Найважливішим неінвазивним інструментом для документування ректального наповнення є сонографія. Поперечний діаметр прямої кишки> 33 мм [18, 19] і прокладки наповненого сечового міхура можуть свідчити про затримку стільця. Сонографія не підходить для розмежування функціональних та органічних запорів [4].

анамнез

  • Пізніше перша втрата меконію> 48 годин після пологів
  • Запор починається незабаром після народження або в перший місяць життя
  • Позитивна сімейна історія для М. Hirschsprung
  • Неможливість процвітання, втрата апетиту, блювота; Лихоманка, ілеус; кривава діарея
  • Почався запор після введення коров’ячого молока або прикорму
  • Первинне, стійке нетримання сечі
  • Поліурія/полідіпсія
  • Психіатричні супутні захворювання
  • Затримка досягнення етапів розвитку статимоторного розвитку
  • Стійкість до терапії, незважаючи на послідовне проведення терапії

Висновки

  • Сильний розтяг живота
  • Олівцеподібний калібр стільця (також трапляється при сильних функціональних запорах)
  • Перианальний свищ
  • Відсутність анального або кремастерського рефлексу
  • Помітний задній прохід (положення, стеноз)
  • Порожня пряма кишка на цифровому іспиті; Відчуття рукавички
  • Вибухоне спорожнення кишечника після видалення пальця під час пальцевого дослідження
  • Сильна тривога під час анального огляду (зловживання? Це також трапляється після частих ректальних оглядів та маніпуляцій)
  • Зміни дистального відділу хребта (пігментація, подушкоподібне потовщення шкіри, глибокі крижові ямки, волосся, асиметрія сідничної складки тощо)
  • Аномальна хода або аномальна форма стопи
  • Супутнє порушення розвитку
[мод. після 4]

Лабораторна діагностика

Бажано провести базову лабораторну діагностику (графа 5) один раз під час первинного обстеження, оскільки шукані розлади не можна ні довести, ні виключити на основі анамнестичних або клінічних критеріїв.

Подальші обстеження (дитяча гастроентерологія, дитяча хірургія): Якщо є ознаки органічних розладів:

  • Біопсії прямої кишки з фарбуванням ацетилхолінестеразою в нативному зразку у випадку В. а. М. Гіршпрунг
  • МРТ дистального відділу хребта (якщо є нейрогенний розлад)
  • Ректоманометрія (включаючи ЕМГ тазового дна)
  • Визначення часу транзиту товстої кишки за допомогою рентгеноконтрастних гранул (для розмежування генералізованого транспортного розладу та дистального розладу в області сфінктера або заднього проходу)

Примітка: Слід уникати огляду контрастної клізми живота та товстої кишки з дефекографією через дозу опромінення [20]!

  • ТТГ, fT4, fT3
  • Калій, кальцій i. сироватка
  • Креатинін
  • Антитіла до IgA тканинної трансглутамінази та загальний IgA i. сироватка
  • Еластаза стільця
[мод. після 17]

Терапія запорів

Метою терапії запору є регулярна, повна і безболісна дефекація [3, 4, 21].

Перед початком терапії слід надати детальну інформацію та поради. Розуміння причин розладу може допомогти полегшити стосунки батьків та дітей, розвінчати сімейні міфи та звинувачення та підтримати самооцінку дітей. Це розуміння виявляється важливим для того, щоб забезпечити необхідне довгострокове дотримання.

Лікувальні заходи:

1. Первинне знищення

Якщо є дані про розширення прямої кишки, спочатку слід домогтися повного спорожнення стільця (дезімпакції). Неадекватна початкова дезінфекція є типовою причиною неадекватного ефекту тривалої лікарської терапії. Для цього підходять два методи [4, 22]:

а) Високі дози перорального прийому макроголу (поліетиленгліколь 3350, 4000) z. B. 1,5 г/кг/день протягом 3-4 днів. Перевага полягає у відсутності травматизму; збільшення нетримання калу в перші кілька днів може бути недоліком.

b) Клізма 3 мл/кг (наприклад, NaCl 0,9%, сорбіт). З обережністю застосовувати маленьким дітям через можливу психологічну травму застосування клізми; при необхідності вводити мідазолам під седатив.

Примітка: Клісмати, що містять фосфат, застаріли у немовлят та дітей раннього віку або у випадках ниркової недостатності через ризик інтоксикації фосфатами!

2. Тривала лікарська терапія для пом’якшення стільця [4]:
При тривалій терапії перевагу віддають осмотично ефективним препаратам, що пом’якшують стілець.

а) поліетиленгліколь 3350/4000 або макрогол. Це осмотичне проносне має найкращий ефект пом’якшення стільця і ​​лікує хворобливу дефекацію ефективніше, ніж лактулоза [23]. Починається з 0,4 г/кг, хоча дозу потрібно коригувати в короткі терміни, і багатьом дітям потрібні дози 0,8 - 1 г/кг [4]. Мета - безболісна, щоденна евакуація кремового стільця та, якщо необхідно, зменшення пов'язаного з цим нетримання.

б) лактулози 1-2 г/кг/день. Потенційний побічний ефект: метеоризм та біль у животі. Ефект слабший, ніж у макроголу. Молочному цукру (лактозі) не місце в раціональній терапії дітей із запорами!

в) Парафінова олія 1 - 3 мл/кг/добу. Крім смаку, ще однією проблемою є ризик аспірації.

3. Клізми або супозиторії, що застосовуються регулярно
слід уникати тривалої терапії через неприємне застосування.

4. Для терапевтичного ефекту збільшення
Вміст клітковини в їжі, споживання рідини або фізичні вправи доказів немає [3, 4]. Обмеження великої кількості молока (> 500 мл) зарекомендувало себе на практиці.

5. Поведінкова терапія:
Для цього немає наукових доказів; Тим не менше, після 4 - 5 років регулярні сеанси туалету виявилися ефективними при нетриманні сечі, пов’язаному із запорами.

6. Заходи без доведеної ефективності:
Прокінетичні препарати, такі як прукалоприд, не впливають на дітей через різну патофізіологію. Крім того, недостатньо доказів щодо ефективності пробіотиків, тренувань щодо біологічного зворотного зв’язку, фізіотерапії, додаткових медичних заходів та психотерапії [4]. Однак супутні психічні захворювання слід лікувати.

Тривалість терапії

Лікування хронічного запору слід планувати протягом декількох місяців. Дітей, які все ще носять підгузник, зазвичай доводиться лікувати, поки вони регулярно і без проблем не спорожняться в туалеті [4].

Конфлікт інтересів: Автор отримав плату за лекції від Infectopharm та Norgine.

На нашому порталі CME www.kirchheim-forum-cme.de ви можете редагувати цю публікацію з 20 лютого 2018 року, і в разі успіху ваші бали будуть зараховані негайно.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (3) сторінки 18-23